加速康復外科理念下手術治療先天性膽總管囊腫療效觀察

李彥強 李偉 蘇成 王從軍

摘要：目的 分析加速康復外科理念（ERAS）下手術治療先天性膽總管囊腫的效果。方法 以2019年8月～2023年2月我院收治的50例先天性膽總管囊腫患兒為研究對象，均接受腹腔鏡膽總管囊腫切除術加肝總管空腸Roux-en-Y吻合術治療，隨機分為對照組和觀察組各25例。對照組予以常規圍術期管理，觀察組予以加速康復外科理念下的圍術期管理，比較兩組術后康復指標、并發癥發生情況和炎性反應指標。結果 觀察組術后首次排氣時間、腹腔引流管拔除時間和住院時間均顯著短于對照組（P＜0.05）；觀察組并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05）；兩組術后第1天的WBC計數和CRP水平比較無顯著性差異（P＞0.05），觀察組術后第3、5天的WBC計數和CRP水平均顯著低于對照組（P＜0.05）。結論 加速康復外科理念下的圍術期管理在小兒先天性膽總管囊腫治療中的應用效果顯著，有助于減輕患兒手術創傷的炎癥反應，促進其術后盡早康復，減少并發癥的發生。

關鍵詞：先天性膽總管囊腫；加速康復外科理念；圍術期管理；術后康復；并發癥

加速康復外科理念是根據已有的循證醫學證據，對圍術期的各種治療措施進行優化、改善、組合的一種多學科協作管理模式，可以最大程度地減輕患兒圍術期的創傷和應激反應，有利于促進其術后快速康復[1～2]。小兒先天性膽總管囊腫是兒童期的常見疾病，可發生在肝內外膽管的任何部位，多發病于膽總管，其中以TodaniⅠ型最為常見。完整的切除囊腫聯合肝腸Roux-en-Y吻合術是治療此類疾病的最佳手段。隨著微創醫學技術的發展，腹腔鏡在先天性膽總管囊腫手術治療中也得到普及。在腹腔鏡手術治療中，圍術期護理是患兒術后康復的關鍵所在[3]。本研究旨在分析加速ERAS下手術治療先天性膽總管囊腫的效果。

1資料與方法

1.1 一般資料

以2019年8月～2023年2月我院收治的50例先天性膽總管囊腫患兒為研究對象，均接受腹腔鏡膽總管囊腫切除術加肝總管空腸Roux-en-Y吻合術治療，隨機分為對照組和觀察組各25例。對照組男11例，女14例，年齡3～9歲，平均年齡（5.23±0.44）歲，Todani法分型：Ⅰ型22例，Ⅳ型3例；觀察組：男12例，女13例，年齡3～10歲，平均年齡（5.33±0.46）歲；Todani法分型：Ⅰ型20例，Ⅳ型5例。兩組一般資料比較差異無統計學意義，P＞0.05。

納入標準：年齡1～14歲；經相關檢查確診為先天性膽總管囊腫；有手術治療指征，無禁忌證；患兒家屬知情同意，并簽署知情協議書；均由同一組手術醫師開展腹腔鏡膽總管囊腫切除術+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術治療，且均手術成功。排除標準：無法耐受手術；合并其他嚴重疾病；術后出現嚴重并發癥；既往有腹部手術史。

1.2 方法

1.2.1 對照組予以常規圍術期管理方案

術前宣教，指導患兒術前6 h禁食水，麻醉前留置胃管和導尿管，氣管插管全身麻醉。術中保溫管理，精細操作、避免誤傷。術后留置腹腔引流管，藥物鎮痛，排氣后進食，術后臥床3～5 d等。

1.2.2 觀察組予以ERAS理念下的圍術期管理

（1）術前：責任護士在床旁給患兒和家屬講解疾病和手術的相關知識，取得患兒和家屬的理解以及配合。由營養科的專業醫師對患兒進行營養狀況的評估，并結合其情況給予針對性的營養支持和飲食管理，改善營養狀況。術前1 d晚上開始指導患兒用開塞露做好腸道準備。禁食4 h，禁水2 h，術前2 h給患兒飲用能量飲料或糖水5 ml/kg。患兒進入手術室麻醉后，開始留置胃管和導尿管。

（2）術中：嚴格執行保溫、限制液體輸入等措施，控制吸入氧濃度，術中采用加溫毯、輸液加溫器、腹腔沖洗液消毒液加溫處理等措施保持患兒的體溫，嚴格監測患兒的核心溫度≥36℃。若術中發現患兒有出現體溫下降現象，應及時加強保暖，預防術中低體溫的發生。

（3）術后：患兒肛門排氣后，且無明顯的腹脹癥狀時即可拔除胃管。而腹腔引流管拔管前需檢測引流液的淀粉酶，一般在術后腹腔引流液＜50 ml/d后拔管。胃管拔除后8 h左右即可開始進無渣流食，術后24 h進半流食；同時，在術后12 h左右讓患兒嚼口香糖，術后24 h服用乳果糖，刺激腸蠕動。進食后，患兒腹腔引流液少于50 ml/d，且引流液性狀無異常時即可拔除腹腔引流管。術后6 h指導患兒在床上進行主被動的四肢活動，術后24 h鼓勵患兒下床活動，低齡患兒可由家屬抱著攙扶下床活動。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組術后康復指標：包括首次排氣時間、腹腔引流管拔管時間和住院時間。

（2）比較兩組術后并發癥發生情況。

（3）比較兩組術后炎性反應指標：白細胞計數（WBC計數）、C反應蛋白（CRP）。

1.4 統計學方法

數據處理采用SPSS 23.0統計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗，計數資料用比率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1 兩組術后康復指標比較

觀察組術后首次排氣時間、腹腔引流管拔除時間和住院時間均顯著短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術后康復指標（±s）

組別 n 首次排氣時間（h） 腹腔引流管拔除時間（d） 住院時間（d）

觀察組 25 21.38±2.39 3.29±0.38 5.78±0.44

對照組 25 35.48±3.10 5.37±0.53 9.20±0.60

t 18.011 15.947 22.983

P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較

觀察組術后出現3例并發癥（1例胰瘺，1例切口感染，1例膽漏），并發癥發生率為12.00%；對照組患兒中術后出現10例并發癥（2例胰瘺，2例切口感染，3例腹腔感染，3例膽漏），并發癥發生率為40.00%；觀察組并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組術后炎癥反應指標比較

兩組術后第1天的WBC計數和CRP水平比較無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組術后第3天、第5天的WBC計數和CRP水平均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后炎癥反應指標（±s）

組別 n WBC計數（×109/L） CRP（mg/L）

術后第1天 術后第3天 術后第5天 術后第1天 術后第3天 術后第5天

觀察組 25 15.48±1.28 6.48±0.66* 5.02±0.46* 43.29±4.55 18.43±2.18* 5.40±0.34*

對照組 25 15.87±1.33 10.43±1.02* 7.20±0.60* 43.03±4.59 24.38±2.34* 13.57±1.23*

t 1.056 16.256 14.417 0.201 9.302 32.011

P 0.296 0.000 0.000 0.841 0.000 0.000

注：與本組術后第1天比較，*P＜0.05。

3討論

先天性膽總管囊腫中最常見的是Ⅰ型，經腹部B超、CT、MRCP等影像學檢查能明確診斷，確診后應及早行手術治療。隨著微創醫學技術的發展，腹腔鏡下的膽總管囊腫切除術配合肝總管空腸Roux-en-Y吻合術已成為該病的標準術式，療效較好[4～5]。但由于此術式難度大、手術時間長，且術后應激反應重，因此加強圍術期的管理對患兒具有重要意義。

本研究結果顯示，觀察組術后首次排氣時間、腹腔引流管拔除時間和住院時間均顯著短于對照組，并發癥發生率顯著低于對照組，術后第3、5天的WBC計數和CRP水平均顯著低于對照組（P＜0.05）。說明應用ERAS理念下的圍術期管理有助于減輕圍術期的應激反應，減輕手術創傷，促進患兒術后盡早康復。

術前個體化的宣教是ERAS理念得以開展的基石之一。兒童外科與成人外科不同，低齡兒童圍術期的配合度不高。術前對患兒及家屬開展個體化的健康宣教、解答其各種疑慮，使得患兒和家屬對疾病健康知識以及手術治療、圍術期配合的相關注意事項等有正確的認知，并消除其心理負擔，從而提高圍術期治療的配合度。術前的營養管理促進患兒營養狀況改善，提高其機體免疫力和抵抗力，有助于提高患兒對手術的耐受力，減少術后相關并發癥，促進術后康復。正常兒童每2～4 h需禁食水一次，長時間的饑渴、饑餓都可能導致患兒出現哭鬧、煩躁、緊張等負性情緒，加重圍術期的應激反應，不利于手術的順利進行和術后康復。近年來的研究發現，小兒外科采用“2-4-6”禁食水原則是可行的，即在術前2 h給患兒飲用輕飲料，能避免其術前的煩躁、緊張等不良情緒，減輕圍術期的應激反應，且有助于維持術前的水電解質平衡，減少術中發生誤吸、反流等不良事件。

術中加強保溫管理是ERAS理念的重要組成部分。先天性膽總管囊腫患兒的手術時間長，且腹部暴露面積大，術中易出現低體溫現象，加強保溫管理能保持患兒術中的合理體溫，避免術中低體溫事件發生，確保手術的順利進行的同時，也有利于患兒減少術后心臟不良事件、切口感染、切口延遲愈合等并發癥。術中采用輸液加溫器、腹腔沖洗液加溫處理、加溫毯等保溫措施，監測患兒的核心溫度，能有效避免術中低體溫的發生，確保手術的順利進行，促進患兒術后康復。術后早期進食和胃腸道刺激能減輕患兒術后的饑餓感，減輕腸道水腫，促進術后胃腸功能恢復。及早恢復進食能促進患兒營養狀況改善，減輕其饑餓感，增強免疫力，加速術后康復進程。拔除胃管需在肛門排氣且無明顯腹脹癥狀的情況下，若未達到這一要求，則要相應的延長拔除胃管時間。ERAS理念認為，在掌握拔管指征的基礎上，早期拔除胃管并進食并不會增加不良事件發生風險；且當引流液性狀清亮、非膽汁樣、非糞性、非乳白色，腹腔引流液＜50 mL/d時即可拔除腹腔引流管，而傳統的圍術期管理則要求在腹腔引流液＜10 mL/d后方可拔除腹腔引流管。本研究發現，在無明顯膽漏的情況下，早期拔除腹腔引流管并不會增加不良事件發生風險。ERAS要求在手術結束時，麻醉清醒前即拔除導尿管，而傳統的圍術期管理則要求在術后次日患兒清醒狀態下數次夾閉導尿管后再拔除導尿管。本研究中觀察組患兒術后并未出現尿潴留等并發癥，且患兒在拔除導尿管時也無哭鬧、不適等情況，因此早期拔除尿管是可行的。早期拔除尿管有利于患兒術后早期下床活動，更有利于促進其術后腸道功能恢復。

綜上所述，加速康復外科理念下的圍術期管理在小兒先天性膽總管囊腫治療中的應用效果顯著。

參考文獻

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