靜脈曲張的診斷與治療

司江濤

靜脈曲張是臨床上的常見病、高發(fā)病，近些年發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。但是，很多人對靜脈曲張疾病缺乏正確認(rèn)識。其實(shí)，靜脈曲張是一種可防可治的疾病。

什么是靜脈曲張

靜脈曲張是指因血管內(nèi)血液在局部發(fā)生淤滯、靜脈管壁厚度減少等諸多因素作用下，造成靜脈發(fā)生不同程度的迂曲、擴(kuò)張。人體中很多位置的靜脈都可能發(fā)生靜脈曲張，包括下肢靜脈、胃底-食管靜脈、精索靜脈及腹壁淺靜脈等。

（1）靜脈曲張?jiān)谂R床上以下肢較為多見，伴隨病情持續(xù)加重，很多患者會自感下肢沉重、酸脹不適等，或出現(xiàn)下肢水腫、小腿抽筋等，特別是在工作活動一天后，上述癥狀更為顯著，而在晨起時可能會有所緩解或消除。（2）胃底-食管靜脈曲張為肝硬化患者病情進(jìn)展到晚期時經(jīng)常出現(xiàn)的一個并發(fā)癥，輕者可能不會出現(xiàn)顯著的不適癥狀，基本是在胃鏡檢查中探查到；病情嚴(yán)重時可能出現(xiàn)破裂出血的情況，患者會嘔出鮮紅色的血液，嚴(yán)重時可能會陷入失血性休克，故要盡早就醫(yī)治療。（3）青壯年男性是精索靜脈曲張的高發(fā)群體，大部分患者不會出現(xiàn)特異性癥狀，經(jīng)常是在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)。嚴(yán)重的精索靜脈曲張患者會出現(xiàn)患側(cè)陰囊體積擴(kuò)增，伴有墜脹感、隱痛等表現(xiàn)，在步行或者長時間站立狀態(tài)下癥狀會加重，平臥位休息時會有所減輕。若患者處于臥位時，靜脈曲張沒有緩解或消失，要進(jìn)一步檢查其他項(xiàng)目，排除引起靜脈曲張的其他疾病。

靜脈曲張的基本病因及誘發(fā)因素

基本病因

（1）靜脈返流：主要是由于靜脈瓣膜閉合不完全導(dǎo)致血液返流，造成靜脈高壓，比如下肢深靜脈瓣膜功能不全。

（2）靜脈回流異常：由多種因素導(dǎo)致的近端靜脈阻塞，以致血管內(nèi)血液回流狀態(tài)異常、靜脈高壓，如各種因素引起的門靜脈高壓（包括肝炎、肝硬化、布加綜合征等）、腎腫瘤等。

（3）先天發(fā)育異常：以髂靜脈壓迫綜合征、先天性門靜脈形成異常等較為常見。

誘發(fā)因素

正常情況下，靜脈內(nèi)的壓力普遍較小。而在外界壓力作用下，靜脈血管易被壓癟，對血液正常流動過程產(chǎn)生一定影響。長時間站立位、重體力勞作、妊娠、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘，以及排尿困難等均是靜脈曲張的常見誘發(fā)因素。

（1）久站、久坐：日常生活中，教師、交警、售貨員等群體的工作性質(zhì)較為特殊，每天都要長時間處于站立位或坐位。在自身重力因素的影響下，易造成血液在靜脈血管內(nèi)局部淤積，靜脈在較長時間內(nèi)處于持續(xù)高壓狀態(tài)，帶來的直接后果是局部靜脈瓣膜遭受不同程度的破壞，進(jìn)而增加靜脈曲張的發(fā)生率。（2）妊娠：妊娠期婦女的子宮會出現(xiàn)不同程度擴(kuò)增，進(jìn)而壓迫腹腔中的下腔靜脈（下肢靜脈血液回到心臟的必經(jīng)之路），對下肢血液回流造成一定的阻力，靜脈壓出現(xiàn)不同程度上升，最后引起靜脈曲張。（3）合并相關(guān)疾病人群：部分疾病久治不愈可能會對靜脈的近心端形成壓迫，進(jìn)而造成遠(yuǎn)心端靜脈回流過程承受一定阻力，如盆腔腫瘤、各種因素導(dǎo)致的門靜脈閉塞及布加綜合征等。

靜脈曲張的檢查方法

臨床查體

（1）下肢靜脈曲張患者處于站立位時，肉眼能夠觀察到下肢淺靜脈擴(kuò)張、迂曲，皮膚表面突顯出蚯蚓狀或者團(tuán)狀。臨床醫(yī)生通常會采用Trendelenburg、Perthes、Pratt試驗(yàn)等進(jìn)行檢查。（2）胃底–食管靜脈曲張患者臨床查體時，重點(diǎn)檢查是否合并肝掌、蜘蛛痣、脾腫大、腹水等。（3）精索靜脈曲張患者在站立位時，能夠發(fā)現(xiàn)患側(cè)陰囊體積和健側(cè)相比較顯著擴(kuò)增，病情嚴(yán)重者能夠觀察或者觸摸到曲張的精索內(nèi)靜脈形似蚯蚓團(tuán)狀?；颊哒{(diào)整成平臥位時，曲張靜脈表現(xiàn)出明顯縮小或消失的態(tài)勢。

實(shí)驗(yàn)室檢查

大部分下肢靜脈曲張患者通常無異常表現(xiàn)；胃底-食管靜脈曲張病患接受實(shí)驗(yàn)室檢查后，能夠觀察到其存在肝功能異常的狀況；精索靜脈曲張可能會出現(xiàn)精液異常的情況。

影像學(xué)檢查

（1）彩超：是當(dāng)前國內(nèi)外臨床診斷下肢靜脈及精索靜脈曲張等疾病的首選輔助檢查技術(shù)。進(jìn)行腹部超聲檢查時，能清晰呈現(xiàn)出患者肝硬化和門靜脈高壓的嚴(yán)重程度，為臨床醫(yī)生診斷胃底-食管靜脈曲張?zhí)峁┍憷麠l件。如果結(jié)合患者既往病史和體查結(jié)果不能判定靜脈疾病的性質(zhì)時，通過彩超檢查能提供相對可靠的疾病診斷依據(jù)。（2）胃鏡：是當(dāng)前臨床胃底-食管靜脈曲張疾病的主要方法。（3）其他檢查方法：有下肢靜脈造影、造影劑增強(qiáng)CT、磁共振血管成像（MRI）等。

靜脈曲張的治療方法

下肢靜脈曲張

在急性期時，對于血栓性淺靜脈炎患者可先進(jìn)行抗凝治療，合并感染時使用抗生素，待炎癥消退后盡早進(jìn)行手術(shù)治療。對于曲張靜脈破裂出血的患者，要即刻進(jìn)行局部加壓包扎，適度抬高患肢，通常能實(shí)現(xiàn)有效止血；特殊情況下可以進(jìn)行縫扎止血，隨后手術(shù)。

各個階段的患者均要進(jìn)行藥物治療，能明顯緩解癥狀。特別是靜脈曲張病情嚴(yán)重、暫時不能進(jìn)行手術(shù)、合并活動性潰瘍者，可考慮通過用藥物控制病情。黃酮類、香豆素類等靜脈活性藥物有助于增加靜脈張力，降低血管通透性，促進(jìn)靜脈血液循環(huán)等，適用于治療任何階段的患者，可以和硬化劑、手術(shù)加壓療法聯(lián)合應(yīng)用。

大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)是當(dāng)前臨床治療大隱靜脈曲張的經(jīng)典術(shù)式，具有術(shù)后復(fù)發(fā)率低、治療徹底等優(yōu)點(diǎn)。腔內(nèi)射頻消融（RFA）術(shù)的原理是把熱能由雙極導(dǎo)管傳輸至功能不全的靜脈進(jìn)行射頻消融，具有并發(fā)癥發(fā)生率低、疼痛輕微、靜脈閉塞率高、術(shù)后身體各項(xiàng)機(jī)能恢復(fù)快速等優(yōu)點(diǎn)。

胃底-食管靜脈曲張

急性期曲張靜脈出血速度較快，出血量偏大，嚴(yán)重時患者會陷入休克狀態(tài)，甚至猝死，故須緊急就診。納多洛爾、噻嗎洛爾等是當(dāng)前臨床預(yù)防這類患者發(fā)生破裂出血及再出血問題的一線藥物。如果醫(yī)生面對的是急性出血患者，除了要進(jìn)行常規(guī)輸血等治療，也可以使用生長抑素、加壓素等。

可以采用經(jīng)內(nèi)鏡胃底-食管靜脈曲張?zhí)自夹g(shù)治療做法病，具體該是在消化道內(nèi)鏡的協(xié)助下，配合使用固定于內(nèi)鏡前端的結(jié)扎器，把膠圈套可靠地扎在曲張靜脈位置，能夠發(fā)揮消除曲張靜脈、止血的功用。

精索靜脈曲張

對于病癥相對較輕者，?？漆t(yī)生可先建議患者調(diào)整日常生活方式，酌情輔助進(jìn)行藥物保守治療。當(dāng)前使用的藥物以抗氧化類藥物（如維生素C、維生素E、維生素B12等）、激素類藥物等。可以在腹腔鏡引導(dǎo)下進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療，即由鏡下從腹股溝區(qū)內(nèi)環(huán)位置結(jié)扎處理精索靜脈。而開放的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)是于腹股溝區(qū)內(nèi)環(huán)之上的局部結(jié)扎精索內(nèi)靜脈。

結(jié)束語

總之，靜脈曲張是臨床常見病，大家應(yīng)學(xué)習(xí)相關(guān)知識，明確發(fā)病先兆表現(xiàn)，以便發(fā)現(xiàn)異常時及時治療，將疾病對身體造成的損害降到最低。