熒光聯合色素在乳腺癌新輔助化療前后腋窩前哨淋巴結活檢中的應用

姚成才 陳 明 劉長春

臨床研究證實吲哚氰綠(indocyanine green,ICG)熒光聯合色素(亞甲藍或納米碳)用于乳腺癌腋窩前哨淋巴結活檢(sentinel lymph node biopsy,SLNB),無論是靈敏度、漏診率,還是檢出率、準確性方面都較單一色素染色法取得了更好的臨床效果[1-3]。但二者聯合應用于乳腺癌新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy,NAC)患者SLNB、特別是那些NAC后行SLNB患者效果如何[4-7]在NAC前還是NAC后行SLNB,哪種效果更好呢?2013年在《Lancet Oncology》上發表的SENTINA前瞻性多中心研究證實,NAC后行SLNB,不僅檢出率會降低,而且假陰性率也會升高[8],但2019年公開發表的GANEA2研究卻認為在沒有初始腋窩淋巴結受累的患者中,NAC后行SLNB是安全的,其SLN陰性者可以安全地避免ALND[6]。為此,我們收集了我科近幾年的相關資料,做了如下回顧性的研究,該研究獲得佛山市衛健委醫學科研課題立項和佛山市高層次人才基金資助,得到了醫院倫理委員會的批準。

1 資料與方法

1.1 患者選擇

收集2018年1月至2021年12月在我院乳腺外科NAC前、后由同一術組醫師實施腋窩SLNB并行同側腋窩淋巴結清掃(axillary lymph node dissection,ALND)的女性乳腺癌患者的臨床病理資料,其中NAC前行SLNB組(NAC前組)31例,NAC后行SLNB組(NAC后組)66例。2組患者NAC前臨床病理資料無差異,見表1。

表1 2組患者NAC前臨床病理資料

1.2 納入和排除標準

納入標準:①術前穿刺病理確診為浸潤性乳腺癌;②NAC前經臨床體檢和(或)影像學檢查均提示腫塊直徑>2.0 cm的cN0M0患者;③NAC方案參照NCCN腫瘤臨床實踐指南----乳腺癌(2017.V2),Her-2陰性乳腺癌采用EC-T(表柔比星聯合環磷酰胺序貫多西他賽)或TEC(多西他賽聯合表柔比星及環磷酰胺)方案; Her-2陽性乳腺癌采用TCbH(多西他賽聯合卡鉑及曲妥珠單抗)或EC-TH(表柔比星聯合環磷酰胺序貫多西他賽及曲妥珠單抗)方案;④患者均實行SLNB和ALND術。排除標準:①炎性乳腺癌;②NAC前經臨床體檢和(或)影像學檢查為cN1-3M0-1和腫塊直徑≤2.0 cm的cN0M0患者;③乳腺癌同側腋窩有手術史;④有患側胸璧及腋窩放療史;⑤患側腋窩區有淋巴管疾病;⑥對ICG、亞甲藍、納米碳過敏;⑦僅SLNB而未ALND者。

1.3 試劑和儀器

SLN示蹤劑采用5%吲哚菁綠溶液(丹東醫創藥業有限責任公司)聯合l%亞甲藍(江蘇濟川制藥有限公司)或1 mL(50 mg)納米炭混懸注射液(重慶萊美藥業股份有限公司)。熒光脈管成像儀由哈爾濱海鴻基業科技發展有限公司提供。

1.4 治療方案

NAC前組在NAC前行SLNB術,隨后完成既定周期的NAC ,再行ALND;NAC后組先完成既定周期的NAC,再行SLNB和ALND。SLNB術:患者仰臥位,術前10～15 min在患側乳暈3點、9點位置皮下各注射5%的ICG溶液0.5 ml,輕揉5 min。隨后在患側乳暈區6點、12點位置皮下各注射1% 亞甲藍或納米碳溶液0.5 mL,輕揉5分鐘。在熒光脈管成像儀的實時導航下,術中順著顯色或發光淋巴管,30分鐘內找到發光和(或)染色淋巴結,切除所有既發光又染色的淋巴結(雙染淋巴結)、單純發光淋巴結、單純色素染色淋巴結作為SLN。隨后探查腋窩有無腫大淋巴結,有一并切除作為非前哨淋巴結(non sentinel lymph node,N-SLN)送檢。隨后按規范行全乳切除或保乳術及 ALND術。

1.5 病理陽性淋巴結的判定

參照中國抗癌協會乳腺癌專業指南和規范(2017年版)[9],術中切除的SLN 、N-SLN和清掃的腋窩淋巴結均行病理石蠟切片檢查,檢出宏轉移、微轉移及孤立腫瘤細胞均認為是陽性淋巴結。

1.6 統計學方法

數據資料應用SPSS 21.0 統計學軟件進行分析。計量資料比較采用t檢驗或F檢驗,計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法,規定P<0.05為差異有統計學意義。2組患者SLN檢出率、檢出個數、SLN陽性率、靈敏度、漏診率和準確率均以術后常規石蠟病理結果作為評判標準。

2 結果

2.1 2組患者SLN、N-SLN檢出率

NAC前組SLN檢出率100%(31/31)、N-SLN檢出率22.58%(7/31),NAC后組SLN檢出率98.48%(65/66)、N-SLN檢出率21.21%(14/66),2組SLN、N-SLN的檢出率比較均無統計學差異,見表2。

表2 2組患者SLN、N-SLN檢出率比較/%

2.2 2組患者淋巴結檢出個數

NAC前組總共檢出SLN 76個,其中雙染-SLN(既ICG發光又色素染色)59個、發光-SLN 65個、色素-SLN 56個;N-SLN 8個。NAC后組總共檢出SLN 169個,其中雙染-SLN 131個、發光-SLN 146個、色素-SLN 139個;N-SLN 15個。統計分析發現2組間無論是總SLN、雙染-SLN、發光-SLN、色素-SLN還是N-SLN的檢出個數均無差異,見表3;組內分析發現,無論是NAC前組還是NAC后組,發光-SLN的檢出個數均較色素-SLN檢出個數多且有差異(FNAC前=18.781,P=0.047;FNAC后=21.892,P=0.043),但其中病理陽性的發光-SLN個數和病理陽性的色素-SLN沒有差異(tNAC前=1.674,PNAC前=0.343;tNAC后=1.128,PNAC后=0.462);2組內SLN與N-SLN的檢出數均有差異(tNAC前=18.611,P=0.034;tNAC后=16.733,P=0.038)。NAC前組共ALND出淋巴結714個,均數(23.03±1.29)個,NAC后組ALND出淋巴結1419個,均數(22±1.91)個,2組間無差異(t=1.239,P=0.419)。

表3 2組患者SLN、N-SLN檢出數量比較個)

2.3 2組患者病理陽性淋巴結檢出率、靈敏度、漏診率和準確率

NAC前組:31例患者術后病理SLN陽性11例,后續ALND陽性淋巴結患者1例。NAC后組:66例患者術后病理SLN陽性患者13例,隨后ALND陽性者1例。2組患者的SLN陽性率、靈敏度、漏診率和準確率見表4。

表4 2組患者SLNB檢測結果比較/%

3 討論

乳腺癌腋窩SLNB目前有染料法、核素法和二者聯合法。研究表明聯合法較單一法不僅檢出率高,而且假陰性率低[1-3,10]。故各達指南推薦使用聯合法行腋窩SLNB[5,11]。但在國內,由于核素放射性核污染,在使用過程中需要特殊設備和防護措施,且價格昂貴,不易獲取等,這就限制了它的應用[12]。熒光示蹤劑ICG由于分子直徑只有1 nm,能快速滲透入淋巴管,而且具有可視性,實時導航SLNB,且價格低廉、獲取容易、在淋巴結示蹤方面與核素效能相當,故一推出就快速應用于臨床[13-16]。正是基于此,本研究采取了熒光聯合色素的聯合法來檢測乳腺癌腋窩前哨淋巴結。

近年來,新輔助化療(NAC)也越來越多的應用于乳腺癌的治療[17]。因為NAC不僅提高了乳腺癌患者手術和保乳的機會,而且NAC是活體的藥敏試驗,為后續選擇敏感的化療藥物提供信息[18]。但是NAC可導致乳腺淋巴管閉塞或纖維化從而改變淋巴引流路徑,導致SLB變更,因此會影響SLNB檢出率,而且患者在接受NAC后腋窩淋巴結轉移灶可能被清除,可能增加SLNB的假陰性率[19-20]。所以對NAC前還是NAC后行SLNB尚處于探索階段,我們初步認為對于NAC前腋窩淋巴結陰性患者,NAC前或后都可行SLNB,方法參照早期乳腺癌SLNB;對于NAC前腋窩淋巴結陽性患者,選擇SLNB的時機、方法、切除的SLN數量及如何提高檢出率、降低漏診率等方面還有很多爭議[21],對于這類患者,究竟何時進行SLNB、采用何種方法進行SLNB及活檢時切除幾個SLN等問題,還需要前瞻性的臨床研究來探索。本研究為了避免這種爭議,所入組患者均是NAC 前臨床腋窩淋巴結cN0的患者。

我們的研究顯示,采用熒光聯合色素的方法,無論是NAC前還是NAC后行SLNB,SLN檢出率均在95%以上,2組之間沒有差異。同時,我們也發現無論是總SLN、雙染-SLN、發光-SLN、色素-SLN的檢出個數2組間也均無差異,說明熒光聯合色素用于腋窩SLNB無論是NAC前還是NAC后進行都是可行的。組內分析都發現發光-SLN較著色-SLN的檢出個數多,但術后病理發現陽性發光-SLN數量并沒有較色素-SLN增加,統計學也沒有意義,說明熒光、色素用于SLNB沒有誰優誰劣的問題,都是可以選擇的。發光-SLN之所以檢出多,究其原因可能是熒光的分子量小,在淋巴管中擴散得更遠,從而使更多的淋巴結發光。

本研究發現NAC前組SLN陽性率35.48%,較NAC后組19.70%高出近1倍,說明NAC化療可能使部分原本腋窩淋巴結陽性患者轉陰,從而降低了腋窩分期,但統計學上沒有意義。這同時也提示我們即使臨床上腋窩cN0也不等于病理上pN0,說明對臨床cN0的患者行SLNB是非常必要的。本研究發現NAC前行SLNB的靈敏度91.67%、漏診率8.33%、準確率96.77%,NAC后行SLNB靈敏度92.86%、漏診率7.14%、準確率96.96%,可見NAC前或后行SLNB都是可行,都有95%以上的準確性和10%以下的漏診率,這和大部分指南、專家共識相符合的[22-25]。

以上這些數據說明,對于乳腺癌NAC患者,采用熒光聯合色素的方法進行SLNB,無論是NAC前、還是NAC后行SLNB都是可行,它們都有很高SLN檢出率、均數2個以上的SLN檢出個數、90%以上的靈敏度和95%以上準確率,而漏診率均控制在10%以下。