腹腔鏡輔助陰式廣泛全子宮切除聯合淋巴切除術對宮頸癌患者盆底肌功能及免疫功能的影響

崔曼麗 金 洋 孫亞楠 崔 楊

宮頸癌作為高發性女性生殖系統惡性腫瘤,早期無明顯癥狀/體征,病變發展會引發陰道流血、陰道排液、便秘、貧血等,嚴重威脅女性生命健康[1]。傳統開腹子宮切除術是臨床治療宮頸癌的常用術式,能控制病情進展,提高生存率[2-3]。但開腹手術存在創傷大、易導致盆底肌功能障礙等不足,臨床應用受限。隨著近年來科學技術、微創醫學和腹腔鏡技術迅速發展,腹腔鏡輔助陰式廣泛全子宮切除+淋巴切除術在宮頸癌治療中得以應用,其可提高手術治療安全性,減少術后復發,已逐漸發展為早期宮頸癌患者治療標準術式[4-5]。本研究采用腹腔鏡輔助陰式廣泛全子宮切除聯合淋巴切除術治療宮頸癌,探討其對患者盆底肌功能、免疫功能的影響,分析治療安全性,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月至2021年10月期間于本院接受外科手術治療的116例宮頸癌患者臨床資料,根據手術方案不同分成腹腔鏡組61例、開腹組55例。腹腔鏡組患者年齡為29～63歲,平均年齡為(45.94±6.35)歲;FIGO分期:23例ⅠA期,27例ⅡA期,11例ⅡB期;體重指數19.2～27.5 kg/m2,平均體重指數(23.17±1.31)kg/m2。開腹組患者年齡為28～64歲,平均年齡為(45.78±6.42)歲;FIGO分期:20例ⅠA期,25例ⅡA期,10例ⅡB期;體重指數19.3～27.3 kg/m2,平均體重指數(23.14±1.35)kg/m2。納入標準:①術前經影像學及病理學檢查明確是Ⅰ～Ⅱ期宮頸癌;②術前具備正常的盆底肌功能;③無凝血功能障礙、精神疾病;④患者與其家屬均了解、知情。排除標準:①有心腦血管疾病及肝腎功能障礙、全身性感染性疾病、免疫系統疾病;②合并其他部位腫瘤;③存在手術治療禁忌證;④存在嚴重的盆腔炎癥;⑤合并精神疾病、行為障礙、凝血功能障礙;⑥哺乳期女性或是孕婦。2組一般資料對比,差異無統計學意義(P>0.05),有可對比性。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組 開展腹腔鏡輔助陰式廣泛全子宮切除+淋巴切除術聯合治療,具體如下:(1)腹腔鏡下淋巴結切除術:首先給予患者氣管插管全麻,幫助患者采取頭低、臀高膀胱截石位,對手術操作部位實施常規消毒和鋪巾,準確安放舉宮杯;于患者臍下緣作1弧形切口(10 mm左右),快速創建CO2氣腹,維持腹腔壓力為12～13 mmHg;分別將Trocar(10 mm)、腹腔鏡準確置入腹腔,對患者子宮大小和活動度進行仔細查看,觀察、了解病變位置和雙側附件狀況;分別將5 mm Trocar、10 mm Trocar放在患者下腹兩側的麥氏點,再置入超聲刀、抓鉗;將患者腹膜準確打開,使左輸尿管充分顯露。由上而下對主動脈旁和髂外動脈、髂總動脈、腹股溝深部相關淋巴結組織實施徹底清掃;使閉孔窩充分暴露,對閉孔和髂內動脈相關淋巴結組織實施清掃;對左宮旁組織實施分離,將闊韌帶的前后葉打開,將陰道直腸間隙準確分離,后將左骶韌帶的淺層切斷,之后右側處理方法同左側。(2)腹腔鏡下陰式廣泛全子宮切除術:完成淋巴結清掃術后,轉行陰道手術,即在患者陰道黏膜下注入一定量腎上腺素注射液(按1∶200000比例,用生理鹽水配置),對黏膜實施環切游離,將左側的膀胱宮頸韌帶快速切斷;在距離宮頸外口下3～4 cm部位將陰道呈環形切開并進入盆腔,后將骶韌帶、主韌帶快速切斷,并將輸尿管適當推開,使患者的子宮動脈充分暴露后實施鉗夾、切斷與縫扎;對輸卵管峽部與圓韌帶、卵巢的固有韌帶實施依次結扎及切斷;從陰道將清掃后淋巴結組織、子宮準確取出;對盆腔腹膜、陰道殘端實施安全縫合。借助腹腔鏡對創面是否滲血實施檢查,明確未滲血情況下,對盆腹腔進行合理沖洗,并留置引流管,由右下腹戳口排出。完成排氣、撤離腹腔鏡后,將腹壁的各戳口關閉,結束手術。

1.2.2 開腹組 開展常規的開腹廣泛子宮切除術+淋巴結清掃術聯合治療:在患者左下腹正中部位實施雙指按壓,明確恥骨聯合處,在上部2橫指位置作1橫切口(長15～20 cm),對臟器和盆腔進行仔細探查;后通過止血鉗將血管、子宮韌帶準確夾住,對膀胱與子宮實施快速分離;順著患者宮頸水平方向,于陰道穹隆部位橫切,將淋巴結組織與子宮、子宮附件準確取出,避免破壞宮頸結構;通過可吸收線實施切口縫合,并安放T管引流,再實施逐層縫合。

1.3 觀察指標

(1)臨床療效及復發率:術后6個月根據《實體瘤的療效評價標準-RECIST》[6]實施療效判定,顯效:術后肉眼觀察能見腫瘤病灶消失或是病灶體積減少>90%,未檢出新病灶;有效:術后腫瘤病灶體積減少50%～90%,未檢出新病灶;無效:術后腫瘤病灶體積減少<50%,或是無變化,或是檢出新病灶。術后對患者進行12個月隨訪,統計復發率。(2)盆底肌功能:于術后3 d通過Oxford法評估患者盆底肌功能,0級:醫師通過手測發現無肌力,并未感覺患者盆底肌肌肉收縮;1級:患者的盆底肌肌肉能輕微收縮,但無法持續;2級:醫師手測可感受到盆底肌肌肉強烈收縮,并能完成2次動作,持續收縮2 s;3級:通過肌力驅使作用,能完成向前或向上動作,并完成3次動作,持續收縮3 s;4級:手觸壓力下盆底肌肌力出現抵抗,并完成4次動作,持續收縮4 s;5級:盆底肌肌力存在較強收縮力,可對手觸施加壓力進行抵抗,并完成5次動作,持續收縮5 s。以(3級+4級+5級)例數/總例數×100%記作盆底肌功能測定正常率。(3)免疫功能:于術前及術后3 d早晨患者空腹情況下取3 ml肘靜脈血,放入肝素抗凝管,通過流式細胞術對免疫功能指標 CD3+與CD4+、CD8+水平實施測定。(4)術后并發癥:包括切口愈合不佳、尿失禁、感染、腸梗阻等。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 臨床療效及復發率

腹腔鏡組患者治療總有效率較開腹組更高,術后復發率較開腹組更低,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效及復發率對比(例,%)

2.2 盆底肌功能

腹腔鏡組患者術后3 d盆底肌功能測定正常率較開腹組更高,差異有統計學意義(χ2=4.113,P=0.043)。見表2。

表2 2組患者術后3 d盆底肌功能對比(例,%)

2.3 免疫功能

2組患者術后3 d的免疫功能指標CD3+與CD4+、CD8+水平均低于術前,差異有統計學意義(P<0.05);腹腔鏡組患者術后3 d的免疫功能指標CD3+與CD4+、CD8+水平均高于開腹組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術前及術后3 d免疫功能指標對比

2.4 并發癥發生率

腹腔鏡組患者術后并發癥總發生率較開腹組更低,差異有統計學意義(χ2=4.142,P=0.042)。見表4。

表4 2組患者術后并發癥發生率對比(例,%)

3 討論

臨床醫學針對早期宮頸癌常在排除手術禁忌證情況下首選外科手術,如常規開腹廣泛子宮切除術、淋巴結切除術等術式,能減少或清除腫瘤病灶,延長患者生存時間[7]。但開腹手術易受患者自身體型、體重及腸管情況等干擾,加之手術操作時間較長、切口大,可損害患者胃腸功能、盆底肌功能和神經組織,導致韌帶、結締組織等相關結構改變,不利于術后恢復[8-9]。

微創外科作為現代外科醫學主要發展方向,借助腹腔鏡等微創技術能進一步改善婦科腫瘤患者預后,如開展腹腔鏡下陰式子宮切除術、淋巴結清掃術治療,能使淋巴結組織充分顯露,于腹腔鏡直視下準確切除腫瘤病灶,減少術后出血和機體損傷[10-11]。本研究結果表明,腹腔鏡組患者治療總有效率較開腹組更高,術后并發癥發生率、復發率均較開腹組更低。提示腹腔鏡下陰式廣泛全子宮切除術+淋巴結清掃術聯合治療宮頸癌效果確切,能清除腫瘤病灶,減少并發癥復發。分析原因可能是由于通過人體天然孔穴開展手術,可保證手術視野清晰度,易將陰道旁及宮旁病灶組織徹底切除,增強臨床療效,并能夠減少術中機械性損傷,有效降低并發癥發生風險,利于術后恢復,減少疾病復發,且即使是體型肥胖和盆腔深患者亦能取得較為滿意的效果[12]。本研究亦發現,腹腔鏡組患者術后3 d盆底肌功能測定正常率高于開腹組,提示相較于常規開腹手術,腹腔下陰式廣泛全子宮切除術+淋巴結清掃術聯合治療宮頸癌能夠減輕對盆底肌功能的影響,有利于術后盆底肌正常功能快速恢復。分析原因可能是在腹腔鏡下實施手術,能進一步放大細微結構,術野清晰度更高,便于操作醫師清晰查看、了解患者盆底深部組織相關結構,進而減少手術操作對盆底肌造成的損傷。本研究結果顯示,2組患者術后3 d的免疫功能指標 CD3+與CD4+、CD8+水平均低于術前,但腹腔鏡組高于開腹組,提示手術治療可對宮頸癌患者免疫功能造成影響,但相較于常規開腹手術,腹腔鏡下陰式廣泛全子宮切除術+淋巴結清掃術對免疫功能的干擾較小。其原因為手術能引起淋巴細胞再次分布,對人體白細胞相關趨化性造成影響,抑制機體免疫功能,導致術后免疫T細胞亞群表達減少。而腹腔鏡手術操作時間短、創傷小,對機體免疫功能的抑制作用較弱,術后免疫功能可迅速恢復到術前狀態。但本研究病例較少,術后隨訪觀察時間較短,后期仍需深入分析與觀察,以證實研究結果。

綜上所述,在宮頸癌患者中采用腹腔鏡輔助陰式廣泛全子宮切除+淋巴切除術聯合治療可獲得確切療效,能消除腫瘤病灶,減輕手術對患者盆底肌功能和免疫功能的影響,減少并發癥的發生,降低復發風險。