公立醫院成本管理研究

曾慧 江蘇省中醫院

引言

隨著市場經濟的飛速發展，我國醫療衛生體系的管理和運行機制都需要進行相應的改革，才能跟上時代的步伐。醫療體制改革背景下，對公立醫院而言充滿機遇和挑戰。推動建立新型現代醫院科學管理模式，以成本管理和服務質量為核心的管理模式，是強化醫療體制改革、提升全民健康水平、改善民生的必然要求。

一、公立醫院成本管理概述

公立醫院是我國醫療服務體系的主體，其收入按照財政部要求應計入國家財政預算管理體系。即公立醫院是由政府出資興建、不以營利為目的、為患者提供醫療服務的公益性單位，同時享受免稅政策。雖然公立醫院是公益性組織，但科學的成本管理有助于給公立醫院帶來更多的收益，可用于醫療科研、引進人才及改善硬件設施等方面，進而才能更好地為患者服務。

（一）醫院成本管理的含義

在明確成本管理含義前，應對醫院的成本進行定義。醫院的成本指的是醫院為開展醫療服務及其他業務活動所形成的資金支出和各項損失。醫院成本的具體構成有勞務費用、材料費用、房屋有關的費用、設備費用等。

醫院的成本管理是醫院管理者運用科學手段及管理學理論，對醫院的資源耗費進行規劃、核算、控制、分析及考核。簡單理解，在保證醫院收入的同時最大限度地降低成本費用，從而提高經濟收益。

（二）醫院成本管理的原則

1.多屬性相結合的原則

醫院進行成本控制的全過程中，首先，需要全員積極地參與，其次，成本控制的過程，不僅包含了醫療服務項目成本形成的全過程，還包含了耗材、藥品、后勤物資等各類成本。

2.現實性原則

新醫改背景下，醫院面臨著諸多挑戰，例如藥品零差價、政府補貼較少且難到位、病人分流等各種困難，進行成本管理勢在必行。但是醫院的等級、成本核算方法等因素導致不同醫院的成本管理基礎天壤之別。醫院進行成本管理需要結合自身現實情況有計劃地進行。

3.新舊結合原則

醫院成本管理要做到準確有效，需要科學的成本管理方法和軟件，保證成本管理工作的快速高效運行；同時也需要依托傳統數據作為基礎，如房屋面積、水電用量以及科室人員、耗材藥品用量等。

4.統一性原則

醫院的成本管理相對于外部企業可能更為復雜，這必然要求醫院在運營過程中，根據統一的制度進行統一的核算。同時，每個員工都需要發揮出自己的崗位作用，控制自己崗位的生產成本。所以只有統一調動全體員工的積極性及參與度，才能真正將成本控制做好。

（三）成本管理的意義

1.降低運營成本以提高醫院競爭力

雖然公立醫院不以營利為主要目的，但一個組織若想取得長遠發展，就必須注重降低運營成本。公立醫院運營成本主要包含兩方面內容：開展診療業務所必需的費用及購買設備費用和其他必要支出。由于近幾年民營醫院的數量在快速增加，公立醫院不再處于壟斷地位，并且公立醫院內部之間的競爭也較為激烈。為此，公立醫院必須加快推進成本管理工作，通過優化其成本結構，提高醫院的綜合競爭能力。

2.為落實補償機制和醫保支付機制提供數據支持

由于公立醫院公益性社會義務的特性，一直以來都是我國保障居民醫療的中堅力量。因為公立醫院自身的公益性特質，使其無法做到自負盈虧。通過對醫院進行成本管理，提高成本核算的精細化程度，實現公立醫院獨立成本核算，為醫保相關機制提供必要的數據支持。

3.實現資源優化配置和資本運行高效管理

通過成本管理，醫院根據成本效益原則對資金進行再分配，合理調配醫療環境資金預算。所謂醫療環境建設，指醫院自身的硬件儲備，需要大量的資金，這給醫院的成本控制帶來較大的壓力。醫院有必要開展成本管理工作，科學分析相關資產的成本和效益，形成量化數據為開展醫院環境建設提供數據支持。憑借這些數據支撐管理層的科學決策，減少不必要的費用，提高資本運行效率。

二、公立醫院成本管理存在的問題

（一）成本預算中存在的問題

1.成本預算編制失準

財務科室是醫院成本預算編制及預算工作開展的主導部門，預算編制的流程一般是將總預算目標在各科室之間劃分，具體依據標準是各科室往年預算情況及本年實際情況。但是財務人員一般都不具備臨床醫學知識，往往也缺乏對臨床科室及各類醫療設備的了解，如此一來，容易導致預算缺乏一定的準確性。一般在編制新一年的預算時，會在往年預算基礎上按照相應比例增加一定金額，形成缺口預算。但是這種缺口預算存在比較顯著的缺點：科室往往忽略了控制自身成本，一味尋求增加預算。由此可見，成本預算不能從根本上起到約束作用。

2.預算制度不夠完善，監督不到位

預算的相關制度一般都沒有和成本管理的相關制度辦法聯結起來，但是成本預算要想取得成效，應將兩者聯通起來。在預算執行時，相關部門往往沒有將責任落實到位，并且預算執行不到位，導致這一結果的原因通常是預算執行過程中缺乏有效的監督。

（二）成本核算中存在的問題

醫院的業務收入來源為醫療服務，所以一般公立醫院都是重醫療、輕管理。財務核算方面，醫院領導也是將目光都放在收入和利潤上，往往忽略了成本這項重要財務數據。

成本核算傳統認為是財務部門的專責，并沒有組建由院領導牽頭、各科室設置成本管理人員的專職小組。成本核算一般最多按醫院或者科室進行核算，目的和結果更多是為了滿足績效分配的需要，并未進一步挖掘項目成本、病種成本等，從而在項目成本和病種成本的基礎上進行成本管理，為醫院節流。

（三）成本控制中存在的問題

醫院成本管理的核心是成本控制，而成本控制可以從廣義和狹義兩個角度出發進行理解。廣義的成本控制主要是指采取各種措施降低醫院總體運營成本，進而提升醫院利潤；狹義的成本控制即指通過各種科學的成本會計核算方法來分析醫院經營活動的成果。

從廣義的角度出發，醫院的成本控制需要從上至下的參與及配合，顯然醫院關于這方面的力度有所欠缺，例如領導只望向“開源”而忽視了“節流”，全院上下緊盯醫療收入，而忽略了對日常資源的消耗控制不嚴，例如存在閑置設備現象，造成醫療資源的浪費，有損經濟效益。

從狹義的角度出發，一般就是采取標準成本法針對預定標準成本和實際成本比較，對科學的成本控制方法運用較少，如作業成本法、責任成本法。

（四）成本分析中存在的問題

公立醫院在成本分析方面，首先重視程度顯然不夠。常常是為了應付檢查或上級部門的要求，進行略為粗放的成本分析，并未系統的層層剖析數據并了解成本變化原因。其次，財務人員可能缺乏經驗，不能很全面地分析成本數據以及提供建議。最后，醫院信息平臺一直在建設過程中，并且使用的各類系統未有效地整合及統一，例如HIS 收費系統、物流運營系統等各類信息平臺無法有效共享數據，系統間數據的傳輸需要較大的工作量，還會導致數據缺乏真實性和準確性，影響成本管理的進展。

（五）缺乏成本考核機制

對于公共醫院而言，成本考核是對一階段成本管理與控制的結果進行評價和獎懲的制度。成本考核制度可以提升科室節約成本的意識，但醫院對于成本考核的制度還有待完善，獎懲制度未明確，缺乏對科室成本控制的監督和制約。

三、公立醫院成本管理優化方案

（一）加強成本管理意識

1.加強領導層成本管理意識

醫院領導層對成本管理的重視是成本管理取得突破性成績的關鍵。作為決策層，應該摒棄傳統的重醫療、輕管理理念，要意識到醫療市場競爭的激烈性，深入了解成本管理的理論知識及意義，進而明白成本管理的重要性。從醫院發展戰略角度對成本管理進行整體布局，形成以醫院領導層領導和財務審計部門主導，各科室積極配合和參與的成本管理小組。全院上下在成本管理小組的統領及監督下，做好成本預算、核算及分析和控制工作。

2.提升全院成本管理意識

通過前面對成本管理的定義、原則、意義等系列分析，以及醫院成本管理系統與全院所有信息系統的聯通，可以看出，成本管理工作需要全院上下全員參與，這項工作能否做好，不能僅依賴于財務核算部門，更需要從領導層到各科室的高度配合和參與，只有提高全員成本管理意識及參與度，才能為醫院高質量發展提供力量。

（二）財務人員培養多元化

成本核算是決定成本管理能否取得成效的關鍵環節，而醫院財務人員的業務能力和綜合素質是影響成本核算水平的核心要素。首先，財務人員要有勝任成本核算崗位的資格，可以從業務測試、證書考取等多維度對財務人員進行考核；其次，要增加學習的機會及次數，條件允許的情況下，鼓勵財務人員走出去學習先進的財務知識及經驗，通過學習和實踐來提升業務水平；最后，招聘財務人員時要注意結合崗位特質，選取崗位適配度高的專業人員。

（三）加強全面預算管理

1.科學制定成本預算目標

成本預算目標要從醫院整體出發，將醫院的收入、支出、采購、費用、投資等都與預算聯系起來，優化資源配置，從而實現醫院整體效益最大化。

2.運用科學預算方法

醫院的成本種類涉及較多，支出的范圍也比較復雜，醫院應該結合自身特點，選取科學的預算方法，具體方法包括固定預算法、彈性預算法、滾動預算法等。

3.加大醫院成本預算管理執行力度

各部門負責人作為本部門預算執行情況及結果的第一責任人，應利用其專業的臨床知識為預算編制部門提供專業性意見。預算管理過程中，執行科室和財務部門應當作為一個整體，把完成成本預算作為共同目標，進一步規范和完善成本預算控制流程，確保醫院成本預算管理的執行力度。

4.發揮內部審計作用

審計處作為醫院內部審計部門，具有一定的獨立性，審計處應該配備專職且專業的審計人員，定期檢查醫院成本預算管理體系及實際執行情況，及時防范不合理的成本支出及漏洞。

（四）完善成本核算體系

1.改變成本核算觀念

成本核算過往一般是為了服務于績效分配，忽視了成本效益這一理念。對此，應該改變這種固化的觀念，意識到成本核算是為了以最低的成本獲取最大的經濟利益，從而分配到更多的績效。

2.制定及細化成本核算制度

公立醫院關于成本核算的相關制度、成本核算方法也需要進一步完善，改變以往不夠精細化的成本核算模式，運用科學合理的成本核算方法，體現科學的成本核算結果。

（五）成本分析科學化

成本分析結果能為領導層后續進行決策提供數據支撐。財務人員常規使用的成本分析方法為對比分析法、趨勢分析法等，還可以綜合考慮多種分析方法得出更為中肯的建議，例如因素分析法、盈虧平衡分析法等。從成本報表的結構組成、變化情況及趨勢進行深入挖掘，對于利潤或者成本結構明顯變化的科室應重點分析、總結原因。醫院領導應定期就成本結構及變化情況召開專題會議，了解全院以及各科室的成本情況，督促相關科室改進。同時，也需要加速推進醫院的信息系統建設，促進HIS 收費系統、物流管理運營系統、成本核算系統等不同平臺之間的數據轉換，為醫院進行成本分析工作提供更加準確的數據來源。

（六）重視成本控制和考核

成本控制辦法是成本管理過程中的科學標準，成本考核制度是成本管理結果量化考核的科學管理辦法。通過制定相關的成本控制及考核的制度和辦法，嚴格控制醫院耗材、藥品、設備和其他醫療費用的增加，超出科室預算的需要提供相關說明及院領導的批示。對水、電、辦公用品等各類物資也需要控制用量，超出相應用量后，扣減科室績效。將以往的事后算賬模式轉變為事前及事中控制模式。

醫院的資產管理工作也需要進一步加強。首先，要改變以往的粗放管理模式，要做到定期或不定期對醫院實物資產進行盤點清查，確保做到賬實相符，以防醫院各項資產的流失，尤其是一些容易忽視的細微性、普遍性的資產；其次，對于閑置或損毀的實物資產要及時報廢，確保成本原始數據的準確性；再次，資產管理部門要定期對資產進行檢查及維修，確保資產發揮最大的使用價值。要將控制成本這一件事落實到每個崗位、每個員工身上，要做到每個崗位都有標準、有考核、有成效；最后，成本控制及考核過程中，臨床科室和行政管理部門需要互相監督、互相制約，形成全員參與的良好局面，從根本上提升成本節約意識。

結語

新醫改形勢下，如何科學有效地進行成本管理是公立醫院面臨的難點問題。成本管理是一項關乎全院上下各部門的工作，也是包含了從預算到核算再到分析等一系列流程的工作。公立醫院應結合自身情況，汲取國內外醫院先進成本管理知識及經驗，提升成本管理水平，為提升醫院核心競爭力及效益打下牢固基礎。