公立醫(yī)院成本管理研究

曾慧 江蘇省中醫(yī)院

引言

隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的管理和運(yùn)行機(jī)制都需要進(jìn)行相應(yīng)的改革，才能跟上時(shí)代的步伐。醫(yī)療體制改革背景下，對(duì)公立醫(yī)院而言充滿機(jī)遇和挑戰(zhàn)。推動(dòng)建立新型現(xiàn)代醫(yī)院科學(xué)管理模式，以成本管理和服務(wù)質(zhì)量為核心的管理模式，是強(qiáng)化醫(yī)療體制改革、提升全民健康水平、改善民生的必然要求。

一、公立醫(yī)院成本管理概述

公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，其收入按照財(cái)政部要求應(yīng)計(jì)入國(guó)家財(cái)政預(yù)算管理體系。即公立醫(yī)院是由政府出資興建、不以營(yíng)利為目的、為患者提供醫(yī)療服務(wù)的公益性單位，同時(shí)享受免稅政策。雖然公立醫(yī)院是公益性組織，但科學(xué)的成本管理有助于給公立醫(yī)院帶來更多的收益，可用于醫(yī)療科研、引進(jìn)人才及改善硬件設(shè)施等方面，進(jìn)而才能更好地為患者服務(wù)。

（一）醫(yī)院成本管理的含義

在明確成本管理含義前，應(yīng)對(duì)醫(yī)院的成本進(jìn)行定義。醫(yī)院的成本指的是醫(yī)院為開展醫(yī)療服務(wù)及其他業(yè)務(wù)活動(dòng)所形成的資金支出和各項(xiàng)損失。醫(yī)院成本的具體構(gòu)成有勞務(wù)費(fèi)用、材料費(fèi)用、房屋有關(guān)的費(fèi)用、設(shè)備費(fèi)用等。

醫(yī)院的成本管理是醫(yī)院管理者運(yùn)用科學(xué)手段及管理學(xué)理論，對(duì)醫(yī)院的資源耗費(fèi)進(jìn)行規(guī)劃、核算、控制、分析及考核。簡(jiǎn)單理解，在保證醫(yī)院收入的同時(shí)最大限度地降低成本費(fèi)用，從而提高經(jīng)濟(jì)收益。

（二）醫(yī)院成本管理的原則

1.多屬性相結(jié)合的原則

醫(yī)院進(jìn)行成本控制的全過程中，首先，需要全員積極地參與，其次，成本控制的過程，不僅包含了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本形成的全過程，還包含了耗材、藥品、后勤物資等各類成本。

2.現(xiàn)實(shí)性原則

新醫(yī)改背景下，醫(yī)院面臨著諸多挑戰(zhàn)，例如藥品零差價(jià)、政府補(bǔ)貼較少且難到位、病人分流等各種困難，進(jìn)行成本管理勢(shì)在必行。但是醫(yī)院的等級(jí)、成本核算方法等因素導(dǎo)致不同醫(yī)院的成本管理基礎(chǔ)天壤之別。醫(yī)院進(jìn)行成本管理需要結(jié)合自身現(xiàn)實(shí)情況有計(jì)劃地進(jìn)行。

3.新舊結(jié)合原則

醫(yī)院成本管理要做到準(zhǔn)確有效，需要科學(xué)的成本管理方法和軟件，保證成本管理工作的快速高效運(yùn)行；同時(shí)也需要依托傳統(tǒng)數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，如房屋面積、水電用量以及科室人員、耗材藥品用量等。

4.統(tǒng)一性原則

醫(yī)院的成本管理相對(duì)于外部企業(yè)可能更為復(fù)雜，這必然要求醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)過程中，根據(jù)統(tǒng)一的制度進(jìn)行統(tǒng)一的核算。同時(shí)，每個(gè)員工都需要發(fā)揮出自己的崗位作用，控制自己崗位的生產(chǎn)成本。所以只有統(tǒng)一調(diào)動(dòng)全體員工的積極性及參與度，才能真正將成本控制做好。

（三）成本管理的意義

1.降低運(yùn)營(yíng)成本以提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力

雖然公立醫(yī)院不以營(yíng)利為主要目的，但一個(gè)組織若想取得長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，就必須注重降低運(yùn)營(yíng)成本。公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本主要包含兩方面內(nèi)容：開展診療業(yè)務(wù)所必需的費(fèi)用及購(gòu)買設(shè)備費(fèi)用和其他必要支出。由于近幾年民營(yíng)醫(yī)院的數(shù)量在快速增加，公立醫(yī)院不再處于壟斷地位，并且公立醫(yī)院內(nèi)部之間的競(jìng)爭(zhēng)也較為激烈。為此，公立醫(yī)院必須加快推進(jìn)成本管理工作，通過優(yōu)化其成本結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)能力。

2.為落實(shí)補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)保支付機(jī)制提供數(shù)據(jù)支持

由于公立醫(yī)院公益性社會(huì)義務(wù)的特性，一直以來都是我國(guó)保障居民醫(yī)療的中堅(jiān)力量。因?yàn)楣⑨t(yī)院自身的公益性特質(zhì)，使其無法做到自負(fù)盈虧。通過對(duì)醫(yī)院進(jìn)行成本管理，提高成本核算的精細(xì)化程度，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院獨(dú)立成本核算，為醫(yī)保相關(guān)機(jī)制提供必要的數(shù)據(jù)支持。

3.實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置和資本運(yùn)行高效管理

通過成本管理，醫(yī)院根據(jù)成本效益原則對(duì)資金進(jìn)行再分配，合理調(diào)配醫(yī)療環(huán)境資金預(yù)算。所謂醫(yī)療環(huán)境建設(shè)，指醫(yī)院自身的硬件儲(chǔ)備，需要大量的資金，這給醫(yī)院的成本控制帶來較大的壓力。醫(yī)院有必要開展成本管理工作，科學(xué)分析相關(guān)資產(chǎn)的成本和效益，形成量化數(shù)據(jù)為開展醫(yī)院環(huán)境建設(shè)提供數(shù)據(jù)支持。憑借這些數(shù)據(jù)支撐管理層的科學(xué)決策，減少不必要的費(fèi)用，提高資本運(yùn)行效率。

二、公立醫(yī)院成本管理存在的問題

（一）成本預(yù)算中存在的問題

1.成本預(yù)算編制失準(zhǔn)

財(cái)務(wù)科室是醫(yī)院成本預(yù)算編制及預(yù)算工作開展的主導(dǎo)部門，預(yù)算編制的流程一般是將總預(yù)算目標(biāo)在各科室之間劃分，具體依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)是各科室往年預(yù)算情況及本年實(shí)際情況。但是財(cái)務(wù)人員一般都不具備臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，往往也缺乏對(duì)臨床科室及各類醫(yī)療設(shè)備的了解，如此一來，容易導(dǎo)致預(yù)算缺乏一定的準(zhǔn)確性。一般在編制新一年的預(yù)算時(shí)，會(huì)在往年預(yù)算基礎(chǔ)上按照相應(yīng)比例增加一定金額，形成缺口預(yù)算。但是這種缺口預(yù)算存在比較顯著的缺點(diǎn)：科室往往忽略了控制自身成本，一味尋求增加預(yù)算。由此可見，成本預(yù)算不能從根本上起到約束作用。

2.預(yù)算制度不夠完善，監(jiān)督不到位

預(yù)算的相關(guān)制度一般都沒有和成本管理的相關(guān)制度辦法聯(lián)結(jié)起來，但是成本預(yù)算要想取得成效，應(yīng)將兩者聯(lián)通起來。在預(yù)算執(zhí)行時(shí)，相關(guān)部門往往沒有將責(zé)任落實(shí)到位，并且預(yù)算執(zhí)行不到位，導(dǎo)致這一結(jié)果的原因通常是預(yù)算執(zhí)行過程中缺乏有效的監(jiān)督。

（二）成本核算中存在的問題

醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入來源為醫(yī)療服務(wù)，所以一般公立醫(yī)院都是重醫(yī)療、輕管理。財(cái)務(wù)核算方面，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也是將目光都放在收入和利潤(rùn)上，往往忽略了成本這項(xiàng)重要財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)。

成本核算傳統(tǒng)認(rèn)為是財(cái)務(wù)部門的專責(zé)，并沒有組建由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭、各科室設(shè)置成本管理人員的專職小組。成本核算一般最多按醫(yī)院或者科室進(jìn)行核算，目的和結(jié)果更多是為了滿足績(jī)效分配的需要，并未進(jìn)一步挖掘項(xiàng)目成本、病種成本等，從而在項(xiàng)目成本和病種成本的基礎(chǔ)上進(jìn)行成本管理，為醫(yī)院節(jié)流。

（三）成本控制中存在的問題

醫(yī)院成本管理的核心是成本控制，而成本控制可以從廣義和狹義兩個(gè)角度出發(fā)進(jìn)行理解。廣義的成本控制主要是指采取各種措施降低醫(yī)院總體運(yùn)營(yíng)成本，進(jìn)而提升醫(yī)院利潤(rùn)；狹義的成本控制即指通過各種科學(xué)的成本會(huì)計(jì)核算方法來分析醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的成果。

從廣義的角度出發(fā)，醫(yī)院的成本控制需要從上至下的參與及配合，顯然醫(yī)院關(guān)于這方面的力度有所欠缺，例如領(lǐng)導(dǎo)只望向“開源”而忽視了“節(jié)流”，全院上下緊盯醫(yī)療收入，而忽略了對(duì)日常資源的消耗控制不嚴(yán)，例如存在閑置設(shè)備現(xiàn)象，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，有損經(jīng)濟(jì)效益。

從狹義的角度出發(fā)，一般就是采取標(biāo)準(zhǔn)成本法針對(duì)預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)成本和實(shí)際成本比較，對(duì)科學(xué)的成本控制方法運(yùn)用較少，如作業(yè)成本法、責(zé)任成本法。

（四）成本分析中存在的問題

公立醫(yī)院在成本分析方面，首先重視程度顯然不夠。常常是為了應(yīng)付檢查或上級(jí)部門的要求，進(jìn)行略為粗放的成本分析，并未系統(tǒng)的層層剖析數(shù)據(jù)并了解成本變化原因。其次，財(cái)務(wù)人員可能缺乏經(jīng)驗(yàn)，不能很全面地分析成本數(shù)據(jù)以及提供建議。最后，醫(yī)院信息平臺(tái)一直在建設(shè)過程中，并且使用的各類系統(tǒng)未有效地整合及統(tǒng)一，例如HIS 收費(fèi)系統(tǒng)、物流運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)等各類信息平臺(tái)無法有效共享數(shù)據(jù)，系統(tǒng)間數(shù)據(jù)的傳輸需要較大的工作量，還會(huì)導(dǎo)致數(shù)據(jù)缺乏真實(shí)性和準(zhǔn)確性，影響成本管理的進(jìn)展。

（五）缺乏成本考核機(jī)制

對(duì)于公共醫(yī)院而言，成本考核是對(duì)一階段成本管理與控制的結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲的制度。成本考核制度可以提升科室節(jié)約成本的意識(shí)，但醫(yī)院對(duì)于成本考核的制度還有待完善，獎(jiǎng)懲制度未明確，缺乏對(duì)科室成本控制的監(jiān)督和制約。

三、公立醫(yī)院成本管理優(yōu)化方案

（一）加強(qiáng)成本管理意識(shí)

1.加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)層成本管理意識(shí)

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)成本管理的重視是成本管理取得突破性成績(jī)的關(guān)鍵。作為決策層，應(yīng)該摒棄傳統(tǒng)的重醫(yī)療、輕管理理念，要意識(shí)到醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的激烈性，深入了解成本管理的理論知識(shí)及意義，進(jìn)而明白成本管理的重要性。從醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略角度對(duì)成本管理進(jìn)行整體布局，形成以醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)務(wù)審計(jì)部門主導(dǎo)，各科室積極配合和參與的成本管理小組。全院上下在成本管理小組的統(tǒng)領(lǐng)及監(jiān)督下，做好成本預(yù)算、核算及分析和控制工作。

2.提升全院成本管理意識(shí)

通過前面對(duì)成本管理的定義、原則、意義等系列分析，以及醫(yī)院成本管理系統(tǒng)與全院所有信息系統(tǒng)的聯(lián)通，可以看出，成本管理工作需要全院上下全員參與，這項(xiàng)工作能否做好，不能僅依賴于財(cái)務(wù)核算部門，更需要從領(lǐng)導(dǎo)層到各科室的高度配合和參與，只有提高全員成本管理意識(shí)及參與度，才能為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供力量。

（二）財(cái)務(wù)人員培養(yǎng)多元化

成本核算是決定成本管理能否取得成效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力和綜合素質(zhì)是影響成本核算水平的核心要素。首先，財(cái)務(wù)人員要有勝任成本核算崗位的資格，可以從業(yè)務(wù)測(cè)試、證書考取等多維度對(duì)財(cái)務(wù)人員進(jìn)行考核；其次，要增加學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)及次數(shù)，條件允許的情況下，鼓勵(lì)財(cái)務(wù)人員走出去學(xué)習(xí)先進(jìn)的財(cái)務(wù)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)，通過學(xué)習(xí)和實(shí)踐來提升業(yè)務(wù)水平；最后，招聘財(cái)務(wù)人員時(shí)要注意結(jié)合崗位特質(zhì)，選取崗位適配度高的專業(yè)人員。

（三）加強(qiáng)全面預(yù)算管理

1.科學(xué)制定成本預(yù)算目標(biāo)

成本預(yù)算目標(biāo)要從醫(yī)院整體出發(fā)，將醫(yī)院的收入、支出、采購(gòu)、費(fèi)用、投資等都與預(yù)算聯(lián)系起來，優(yōu)化資源配置，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體效益最大化。

2.運(yùn)用科學(xué)預(yù)算方法

醫(yī)院的成本種類涉及較多，支出的范圍也比較復(fù)雜，醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合自身特點(diǎn)，選取科學(xué)的預(yù)算方法，具體方法包括固定預(yù)算法、彈性預(yù)算法、滾動(dòng)預(yù)算法等。

3.加大醫(yī)院成本預(yù)算管理執(zhí)行力度

各部門負(fù)責(zé)人作為本部門預(yù)算執(zhí)行情況及結(jié)果的第一責(zé)任人，應(yīng)利用其專業(yè)的臨床知識(shí)為預(yù)算編制部門提供專業(yè)性意見。預(yù)算管理過程中，執(zhí)行科室和財(cái)務(wù)部門應(yīng)當(dāng)作為一個(gè)整體，把完成成本預(yù)算作為共同目標(biāo)，進(jìn)一步規(guī)范和完善成本預(yù)算控制流程，確保醫(yī)院成本預(yù)算管理的執(zhí)行力度。

4.發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)作用

審計(jì)處作為醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門，具有一定的獨(dú)立性，審計(jì)處應(yīng)該配備專職且專業(yè)的審計(jì)人員，定期檢查醫(yī)院成本預(yù)算管理體系及實(shí)際執(zhí)行情況，及時(shí)防范不合理的成本支出及漏洞。

（四）完善成本核算體系

1.改變成本核算觀念

成本核算過往一般是為了服務(wù)于績(jī)效分配，忽視了成本效益這一理念。對(duì)此，應(yīng)該改變這種固化的觀念，意識(shí)到成本核算是為了以最低的成本獲取最大的經(jīng)濟(jì)利益，從而分配到更多的績(jī)效。

2.制定及細(xì)化成本核算制度

公立醫(yī)院關(guān)于成本核算的相關(guān)制度、成本核算方法也需要進(jìn)一步完善，改變以往不夠精細(xì)化的成本核算模式，運(yùn)用科學(xué)合理的成本核算方法，體現(xiàn)科學(xué)的成本核算結(jié)果。

（五）成本分析科學(xué)化

成本分析結(jié)果能為領(lǐng)導(dǎo)層后續(xù)進(jìn)行決策提供數(shù)據(jù)支撐。財(cái)務(wù)人員常規(guī)使用的成本分析方法為對(duì)比分析法、趨勢(shì)分析法等，還可以綜合考慮多種分析方法得出更為中肯的建議，例如因素分析法、盈虧平衡分析法等。從成本報(bào)表的結(jié)構(gòu)組成、變化情況及趨勢(shì)進(jìn)行深入挖掘，對(duì)于利潤(rùn)或者成本結(jié)構(gòu)明顯變化的科室應(yīng)重點(diǎn)分析、總結(jié)原因。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)定期就成本結(jié)構(gòu)及變化情況召開專題會(huì)議，了解全院以及各科室的成本情況，督促相關(guān)科室改進(jìn)。同時(shí)，也需要加速推進(jìn)醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設(shè)，促進(jìn)HIS 收費(fèi)系統(tǒng)、物流管理運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)等不同平臺(tái)之間的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，為醫(yī)院進(jìn)行成本分析工作提供更加準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)來源。

（六）重視成本控制和考核

成本控制辦法是成本管理過程中的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，成本考核制度是成本管理結(jié)果量化考核的科學(xué)管理辦法。通過制定相關(guān)的成本控制及考核的制度和辦法，嚴(yán)格控制醫(yī)院耗材、藥品、設(shè)備和其他醫(yī)療費(fèi)用的增加，超出科室預(yù)算的需要提供相關(guān)說明及院領(lǐng)導(dǎo)的批示。對(duì)水、電、辦公用品等各類物資也需要控制用量，超出相應(yīng)用量后，扣減科室績(jī)效。將以往的事后算賬模式轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑凹笆轮锌刂颇Ｊ健?/p>

醫(yī)院的資產(chǎn)管理工作也需要進(jìn)一步加強(qiáng)。首先，要改變以往的粗放管理模式，要做到定期或不定期對(duì)醫(yī)院實(shí)物資產(chǎn)進(jìn)行盤點(diǎn)清查，確保做到賬實(shí)相符，以防醫(yī)院各項(xiàng)資產(chǎn)的流失，尤其是一些容易忽視的細(xì)微性、普遍性的資產(chǎn)；其次，對(duì)于閑置或損毀的實(shí)物資產(chǎn)要及時(shí)報(bào)廢，確保成本原始數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；再次，資產(chǎn)管理部門要定期對(duì)資產(chǎn)進(jìn)行檢查及維修，確保資產(chǎn)發(fā)揮最大的使用價(jià)值。要將控制成本這一件事落實(shí)到每個(gè)崗位、每個(gè)員工身上，要做到每個(gè)崗位都有標(biāo)準(zhǔn)、有考核、有成效；最后，成本控制及考核過程中，臨床科室和行政管理部門需要互相監(jiān)督、互相制約，形成全員參與的良好局面，從根本上提升成本節(jié)約意識(shí)。

結(jié)語(yǔ)

新醫(yī)改形勢(shì)下，如何科學(xué)有效地進(jìn)行成本管理是公立醫(yī)院面臨的難點(diǎn)問題。成本管理是一項(xiàng)關(guān)乎全院上下各部門的工作，也是包含了從預(yù)算到核算再到分析等一系列流程的工作。公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身情況，汲取國(guó)內(nèi)外醫(yī)院先進(jìn)成本管理知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)，提升成本管理水平，為提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力及效益打下牢固基礎(chǔ)。