標準作業程序在手術室護理管理中的應用現狀研究

張 霞,袁 真,吳 瑩,曾 玉

手術室作為醫院的核心科室,承擔著手術、搶救的重要職責,其工作負擔重、壓力大、強度高、應急搶救多發和作息時間不規律的特點為護理管理工作帶來了重大挑戰[1]。隨著外科手術的廣泛開展,“新生血液”的不斷注入,給手術室帶來發展的同時,護理管理問題也隨之而來,如手術護理配合、設備管理使用、護理科研教學等,不僅對管理者提出更高的要求,而且對科室質量評價、病人術后恢復等產生極大影響。因此,面對工作涉及面廣泛且繁雜的手術室,進行標準、規范、統一的護理管理至關重要,好的護理管理不僅推動醫療與護理的協同發展,為病人帶來最大效益,而且有助于推動護理事業與時俱進。

標準作業程序(standard operating procedure,SOP)又稱為標準操作規范,是組織內部針對日常工作、重復性操作而編制的一套工作準則,通過文件及圖文并茂的形式將操作的目的、步驟、要求及注意事項以統一、規范的格式表述出來[2]。這種方式不僅避免了因人員流動而造成的技術流失,還可讓崗位新人快速適應工作環境、掌握工作要領,保證操作質量的一致性和連貫性,使操作流程標準化、形象化、條理化、簡單化[3]。近年來,SOP已被國內外多個領域應用于管理工作中,以保證生產質量、減少人為錯誤、降低不良事件發生率[4]。在護理行業也同樣得到了快速傳播與發展,其中與手術室領域相關的包括器械設備的管理、護理人員的培訓、手術配合等,并取得了一定成效[5],但在應用范圍、評價考核、制作步驟及執行等方面仍存在不足之處。本文就SOP工具在手術室護理管理中的應用現狀和發展趨勢進行綜述,以期為今后的研究提供參考,促進手術室護理管理工作更加信息化、靈活化、規范化發展。

1 SOP在手術室護理管理中的應用現狀

1.1 手術室儀器設備的管理 手術室作為醫院精密貴重儀器使用種類最多、數量最大的科室,一方面推動了醫療事業的發展,保證了手術質量和病人安全,提高了工作效率和經濟效益,但另一方面,精密儀器的采購、使用及管理所帶來的風險也在同步增長[6]。儀器設備的優質、高效、低耗管理是手術室工作的重中之重[7]。曾玉等[8]將SOP理念引入其所在醫院手術室設備管理中,結合科室現狀設計了“手術室專科設備接收表”和“手術室設備日檢表”,將儀器設備的接收、使用、維護、管理等具體事項規范化、流程化、及時化和責任化,確保儀器設備安全高效運行,使設備資源利用最大化的同時,也保障了病人的手術安全。王飛等[9]在肝膽胰手術外科精密儀器設備的管理中應用SOP,結果顯示器械護士精密設備規范操作率達93.3%,手術順暢率達95.3%,降低了手術故障率,還提高了醫護人員的滿意度。在手術室特殊器械管理和學習流程中應用SOP,可減少器械的丟失、降低損壞率、提高維護及保養率、延長使用壽命、節省經濟成本[10]。

1.2 手術室人員的培訓管理 伴隨外科手術量的持續增長,手術室團隊日益壯大,包括醫生資源、護理人員和手術室工人等,其崗位職責也在不斷優化。對手術室護理崗位和輔助崗位的設置和管理是科室高效運行的關鍵,形成規范化、條理化、系統化的管理模式也將成為手術室人員管理的必然趨勢[11]。謝伏娟等[12]將SOP應用于手術室工人管理中,以連臺手術保潔為例,通過SOP的制定、實施、培訓和監管,并將SOP指導書彩色印刷過塑懸掛于工作場地,方便工人按照程序操作,有效提高了工作質量考核評分、醫護滿意度評分,減少工作缺陷數。孫惠華等[13]針對手術室低年資護士應對手術意外情況制定了SOP,規范培訓后進行效果評價,結果顯示,培訓后低年資護士對手術意外的反應和應對能力顯著提高,包括對病情評估、組織搶救、物品準備、搶救設備到位時間、護士到位時間等,提高了手術室護士整體素質。

1.3 手術護理配合的管理 低年資護士由于工作年限短,接觸精密儀器設備少,僅依靠傳統帶教的形式在手術期間進行觀摩學習,術后不能溫故知新,容易出現信息記憶不準確,儀器設備操作不規范現象,從而造成手術配合效果不理想,引起醫生不滿。制定SOP不僅可以幫助新護士在術前進行預習演練,術后也可作為手術操作程序進行溫習,對術中配合不當的地方進行查閱反思,培養批判性思維。目前,SOP已在多個手術領域配合中取得良好效果,如張瑩等[14]構建耳科手術護理配合SOP,對護士進行培訓后應用于手術護理中,耳蝸植入、中耳手術及聽神經瘤的手術時間明顯縮短,器械故障致手術中斷率也顯著降低。孫愛杰等[15]在口腔種植護理配合中應用SOP,將2 900例病人(植入種植體3 250枚)作為研究對象,分別從術前、術中和術后三方面開展護理,經1年隨訪觀察后進行回顧性研究,結果顯示病人種植體松動脫落46枚,種植義齒成功率為98.4%,回訪病人滿意度達97%。

1.4 手術室科研教學的管理 既往研究表明,我國臨床護士的科研能力處于中低水平[16],與王琤等[17]對北京市某三級甲等醫院手術室護理人員的評判性思維和科研創新能力評分較低的研究結果一致,其主要與傳統的學徒式帶教方法、口頭傳授式單純灌輸、缺乏相關臨床實踐等有關。進行傳統的教學改革也是臨床護理教研的工作重點。實踐表明,采用SOP教學有助于調動護理人員主動學習的積極性,提高手術室護理人員的操作技能,培養批判性思維和提高職業核心能力[18]。李婷婷等[19]制作了微創手術器械清洗SOP視頻用以教學,實施后器械損壞率從6.19%降到0.99%,滅菌包合格率從90.03%提高到98.34%,手術人員滿意度從80.00%升高到97.78%,明顯提高了護理人員的學習效果及工作質量。就目前SOP在手術室護理領域的研究來看,其科研成果較少,結果偏倚在所難免,可信度不高,須在科研教學領域加強研究探索,以提高SOP工具應用的科學性、準確性及嚴謹性。

2 現存的問題與不足

2.1 認知及執行層面 我國護理領域引入SOP工具已近10年,其應用研究仍處于探索階段,在實施SOP的過程中易形成“SOP等同于流程”的錯誤認知。流程是一系列結果的串聯,雖指引方向但沒有具體的步驟過程[20],而SOP是過程的串聯,即流程再造,將每一關鍵控制點細化分解、量化評估、優化執行,從行為環節到注意事項、細節要點的標注,整個程序以規范統一的格式描述出來,使每個人對其理解達到一致,以取得期望效果[21]。目前,SOP理念尚未深入人心,雖然個別科室制定了相關護理的作業程序,但流于形式,操作性和可行性較差。國外一項研究表明,56.7%的護理人員只在有疑問困惑的時候才會查看SOP;54.06%的護理人員在臨床操作中沒有科學、規范地執行SOP[22]。我國對護理SOP執行現狀尚未調查研究,多集中于護理質量、靜脈治療、護理管理等干預效果的評價,但根據文獻閱讀及臨床觀察,國內同樣也存在這種問題[23]。未來可加大臨床SOP的培訓力度、監管機制,提升SOP工具研發、優化及實踐能力,以期將護理SOP落于實處。

2.2 評價及考核層面 國內各醫院由于醫療技術實力、科室發展水平、人力資源配置等條件不同,許多醫院以臨床問題為基礎,結合科室醫療情況制定出適合本院的“特色SOP”,隨之帶來的問題是各醫院評價標準、評價方法參差不一,評價效果差異性也不可避免[24]。王丹等[25]對北京市三級醫院手術室安全核查管理進行現狀調查,以期建立手術安全核查管理SOP,調查的10家醫院安全核查管理流程不同,70%的醫院并未將督查結果納入科室績效,對于日常考核等問題監管不足。劉英等[26]與景軍玲等[27]分別對SOP在眼科精密手術器械機械清洗中的應用效果做了研究,但二者研究的評價標準存在差異性。劉英等[26]的研究中分別對清洗態度、清洗質量、器械性能,功能質量和清洗質量合格率,器械完好情況做了評價;而景軍玲等[27]的研究對清洗質量和清洗后性能進行比較,雖然兩者研究都肯定了SOP工具的效果,但在研究評價嚴謹性方面仍有待進一步提高。為此,在SOP的制定、培訓、審查和評價過程中,應以循證轉化為依據,以解決問題為導向,秉持科學、嚴謹、準確的態度研制SOP,同時采取多樣、全面的監管考查方式,如現場追蹤、隨機抽查、主客觀綜合評價等,實現SOP應用的科學性、可行性,全面系統地推廣實施SOP[3]。

2.3 SOP適用范圍層面 目前,SOP工具在護理領域已廣泛應用,無論是在手術室,還是在急診科、內鏡室、眼科等方向都初見成效,但存在的核心問題是SOP的應用范圍尚未界定,這也是臨床工作人員將SOP與普通流程混淆的原因之一。在手術室中,就手術病人的體位擺放問題而言,體位示意圖配上簡單的解釋說明相較于SOP,省去了繁冗的文字介紹,節省了查閱時間,其操作要點、步驟及效果都更為直接;其次,一些不可預知的情況也不適合制定SOP,如大型復雜手術,手術過程中的不確定因素無法逐一納入作業程序中。當前,由于經濟發展水平、文化教育程度、人員培訓方式的地區差異,SOP的推廣應用也受到限制,因此SOP的建立不僅要考慮其適用范圍、需要把握的關鍵控制點等問題,而且也要貼近實際需求、符合本院臨床現狀、與現有知識技術等相匹配。

3 未來發展的趨勢

3.1 信息化 伴隨大數據、云計算、物聯網、人工智能等信息化技術的快速發展,智慧醫療已成為醫學發展的必然趨勢,同時也為護理領域帶來契機[7]。SOP的核心思想是“寫你所做,做你所寫,記你所做”,其精髓在于將操作步驟進行細化、量化、優化,把握關鍵控制點[28]。毋庸置疑的是,SOP可以進一步優化工作流程,提高護理質量,但也為護理人員帶來工作負擔[29],若簡化SOP則難以達到標準化、規范化、統一化效果。信息網絡具有透明可靠、快速高效、儲存量大等特點,護理人員可通過線上傳真、信息共享等技術,明顯節省體力、時間的消耗。國外一家醫院的麻醉科,由于在管理和維護大量的SOP文件過程中花費成本較高,且無法滿足移動性應用的需求,因此開發了一個基于應用程序的綜合SOP庫,并預計在下一個開發階段納入高級更新、信息共享及存儲功能[30]。可見,結合智能技術不僅可以將繁瑣的護理SOP進行優化、整合,實現在非本單位工作場地的應用實施,而且網絡操作可以減輕工作者的負擔,探索新技術、拓寬發展領域。

3.2 靈活化 當前,外科手術領域及范圍不斷擴大及精細化,新技術、新設備、新方法也在不斷推陳出新,對于手術醫生和手術室護士,除了要掌握專業的技術操作外,還要培養靈活應變能力、批判性思維和科研創新精神[31]。SOP作為傳承工作經驗、規范操作步驟、優化服務質量的重要工具,既不是一成不變的工具,也不是一勞永逸的理念,而是隨著科學技術和醫學的發展進步而不斷改進推廣,靈活應用。Yee等[32]采用循證研究制定了一項臨床交接的SOP,為病人提供全面系統的連續性交接服務,其優于國內交接SOP的主要在于該SOP可以靈活地應用于其他臨床環境,支持多種交接方式,如口頭交接、書面交接、床旁交接;其次,該SOP也可在不同的工作團隊中應用,以保證護理的連續性。目前該SOP已在6個不同的臨床領域做了大量的驗證,下一步將在其他醫院和臨床中開展實踐,以證明該SOP的通用性和可轉移性。Claudio等[33]針對手術周轉時間問題制定了SOP,由于術后準備手術間的人數隨意變化,如部分護士只在術后手術間的清潔中工作,而有的護士只在下一場手術的術前準備中工作,影響了手術周轉時間,而該SOP靈活地適用于人數可變性的情況,即雖然清潔手術間的人數會變化,但仍能以相同的方式完成任務,縮短手術周轉時間。

3.3 規范化 在專科護士不斷發展的今天,SOP工具既符合現代管理,也符合提高臨床實踐教學、護理操作及手術配合等建設的需求[20]。但從目前研究來看,我國就SOP工具在制作及執行方面的規范性仍有待進一步加強。SOP的制作步驟包括組建團隊、優化現有流程、繪制流程圖、流程圖編碼、填寫4W1H(what、why、when以及how)、轉化流程步驟、完善文檔、審核、公告實施、教育培訓和設置考核機制11個步驟,但部分文獻中對于其制作過程進行簡化,例如有研究對血液科病人規范服用口服藥問題應用SOP,但只制定并發放了流程圖,然后進行質量控制和應用效果評價,未按照規范步驟進行操作,不僅降低了SOP的質量,而且也會影響執行的規范性。所謂“沒有規矩,不成方圓”,缺乏健全的制度考核,難免會導致工作出現盲目性、松散性及隨意性,從而不能規范開展相關工作,護理質量也得不到保障;而抓工作的力度決定了制度落實的程度,因此除了要建立完善的規章制度外,還要加強管理,將考核標準進行量化考評,納入工作績效中,以加強護理工作的積極性和依從性,從考評中認識自身不足并改進,提高良性競爭意識,促進個人專業素養及整體業務水平的提升。

4 小結

SOP的實踐推動了手術室護理的進一步發展,無論是在器械管理,還是人員培訓、學習流程、手術配合等方面,但也存在一些問題與不足。SOP既不是一成不變的工具,也不是一勞永逸的理念,而是以臨床問題為導向、以優化量化步驟為基礎、以減少人為錯誤、降低不良事件發生率為目的的質量管理作業程序,需要在護理實踐中不斷探索,深入研究,持續改進,使手術室護理工作標準化、規范化、條理化的同時,提升護理人員的綜合實力,形成標準化的質量管理體系。未來,SOP可進行深入研究探索,并推廣應用到其他臨床領域,如預防醫學、微創手術等。