1例Stanford A型主動脈夾層外科治療后橫結腸病變伴出血性休克病人的護理

宋瑋麒,呂 璐

急性主動脈夾層(acute aortic dissection,AAD)(<2周)是臨床上急危重的心血管疾病之一,其臨床表現復雜多樣,發病兇險,病死率高,近年來呈逐年上漲趨勢。未經治療的AAD病人3%即刻猝死,24 h病死率為33%,48 h病死率為50%,7 d內病死率為75%,2周內病死率高達80%[1]。該疾病的手術需在體外循環下進行,而其術后的胃腸道并發癥(gastrointestinal complications,GIC)是較少見的,但卻是術后發病率和死亡率的嚴重危險因素[2-7]。在一項4 883例成年病人的綜合性大學醫學中心的研究中表明接受體外循環術后GIC的發生率為2.9%,中位并發癥時間為8 d,GIC病人30 d死亡率為23%[8]。另一項研究發現StanfordA型外科手術后消化道出血難以發現且病程較長,多數Stanford A型主動脈夾層手術后出現的消化道出血經歷了一個漫長的過程,部分病人可在大量出血前數日表現出大便隱血陽性,常規檢查大便隱血可能對術后消化道出血有一定的預警作用。單純的大便隱血陽性病人經過積極干預也有可能轉為陰性從而避免大量出血的發生[9]。因此,在重癥監護病房(ICU)護理工作中對Stanford A型外科手術后病人的護理措施及護理觀察顯得尤為重要。我院于2022年4月收治1例Stanford A型主動脈夾層外科手術治療后橫結腸病變伴消化道出血的病例,現將護理報告如下。

1 病例介紹

病人,男,年齡37歲,于2022年4月12日病人突發撕裂樣胸痛,在當地醫院給予拜阿司匹林300 mg和波立維225 mg口服,CT血管造影檢查(CTA)提示主動脈夾層,為求診治轉診我院,急診以“主動脈夾層”收入院。完善術前準備后急診下行“Bentall+全弓置換+象鼻支架置入+冠狀動脈旁路移植術+延遲關胸”術,術畢返回ICU。病人術后出現急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)、凝血功能差、肺部感染、心功能不全、缺血缺氧性腦病、術后切口愈合不良等問題,后給予病人氣管插管呼吸機輔助呼吸、床旁連續腎臟替代治療(continuousrenalreplacement therapy,CRRT)、維護心功能、調整血容量、穩定內環境、抗感染及對癥支持等治療后病人病情暫穩定。病人于入院后17 d突發消化道出血,肛管引流暗紅色液體約700 mL,血紅蛋白(Hb)78 g/L(輸血后)。給予病人醋酸奧曲肽持續泵注止血、紅細胞輸注糾正貧血后出血仍未減少,且胃管內可見咖啡渣樣胃內容物,糞便潛血試驗提示呈陽性。入院22 d于ICU床旁氣管插管全身麻醉下行急診內鏡下止血,內鏡可見升結腸散在糜爛灶,橫結腸可見一大小約2.5 cm×2.0 cm不規則新生物,新生物表面廣泛滲血及一處小動脈大量出血。給予鈦夾15個鉗夾基底部后未再見活動性出血。術后病人消化道出血仍未好轉,間斷便血,Hb 66 g/L。于入院后25 d血便3次,量約1 500 mL,考慮再出血可能性較大,后行ICU床邊全身麻醉下急診內鏡止血(二次手術),內鏡可見橫結腸中段鈦夾縫合部位部分創面持續滲血,給予內鏡下分散注射聚桂醇硬化劑聯合組織膠涂抹鈦夾縫隙后創面未見滲血。經二次內鏡止血手術后病人出血情況并未改善,病人于入院后27 d解血便1次,量約400 mL,經急診內鏡下可見腸道大量血凝塊(3次手術),橫結腸創面處大量鈦夾附著,仍可見鮮血滲出,病變部位擴大至4 cm×4 cm。經多次內鏡止血效果不佳后遂請普外科會診,于當日急診行“腹腔結腸鏡聯合探查+橫結腸部分切除吻合術”,術畢返回ICU。病人術后血流動力學穩定,肝腎功能正常,未見明顯消化道出血。經抗感染、維護心功能、抑酸護胃、控制血壓、調整血容量、穩定內環境等治療后病人于入院32 d轉入普通病房繼續治療,后病情好轉于入院44 d康復出院。

2 護理

2.1 橫結腸病變出血性休克的護理措施與急救

2.1.1 出血性休克急救的護理措施 有研究顯示接受各類型心臟手術后GIC主要的病理原因是急性胰腺炎、麻痹性腸梗阻和急性膽囊炎,腸系膜缺血和胃腸道出血也偶有發現。因橫結腸病變導致的消化道出血十分罕見[9]。病人發生消化道出血時護理人員應做好急救準備,準備搶救車、除顫儀至床旁,除中心靜脈置管外另需建立外周靜脈通路,用于輸血、補液。準備血管活性藥物并選擇中心靜脈輸注,可采用ARROW 7.0三腔中心靜脈置管,血管活性藥物應當使用單獨通路輸注,防止因藥物混雜引起循環波動。發生便血后遵醫囑配制耐信(注射用艾司奧美拉唑鈉)80 mg、善寧(醋酸奧曲肽注射液)0.4 mg持續經靜脈泵入,保護胃黏膜,止血。提前查看交叉配血結果,為輸血做準備。留取血液標本時避免使用動脈置管,以免影響循環監測。大量便血時可引起周圍循環衰竭,為糾正休克,根據病人情況給予液體復蘇,使用晶體、膠體交替輸注,使血壓維持至90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上,心率100/min以下,待生命體征穩定后可減慢輸液速度。因失血性休克存在不同程度的缺氧,為糾正缺氧對機體的危害,必要時給予病人呼吸機輔助呼吸。昏迷病人應加強呼吸道管理,及時清理口鼻咽腔分泌物、嘔吐物,以防吸入氣管引起窒息。行內鏡止血前提前鋪放吸水性中單防止因排泄物污染床單,在更換床單過程中避免反復搬動病人引起循環波動或再出血。術中與麻醉醫師共同監測病人生命體征,警惕病人因低血壓導致組織低灌注造成器官功能損害。

2.1.2 消化道出血的皮膚護理 病人需要長期臥床時為了減少因排泄物導致肛周破潰的情況發生,可給予病人特殊肛管引流,使用7.5號氣管插管代替肛管置入深度15～20 cm,注入空氣使氣囊壓力維持25～30 mmHg,每隔2 h氣囊放氣1次,避免腸壁長期受壓缺血,與普通肛管相比,使用氣管插管代替更不易使管道從肛門脫出導致大便失禁或堵塞管道,并且便于觀察排泄物性狀。使用濕紙巾清潔病人肛周后,可使用氧氣管連接氧源吹干皮膚,再使用3M液體敷料噴涂。如病人發生肛周潮紅、濕疹、破損等情況,可清潔皮膚后使用美寶(濕潤燒傷膏)均勻涂抹,美寶在治療小面積皮膚缺損時更有利于創面的快速愈合[10]。考慮病人持續行胃腸減壓,留置胃管時間較長,為避免皮膚受壓,選用T形導管固定貼固定管道,胃管末端使用高舉平臺法,呈“U”形固定至右側面頰部。為減少術后搬動病人導致鈦夾脫落出血,術后囑病人保持半臥位、減少床上活動、翻身等操作在護士協助下完成。

2.1.3 飲食護理 針對病人病情,為病人制訂合理飲食計劃。定期行營養篩查,使用營養風險篩查2002(NRS-2002)評分表評估病人營養狀態,如評分>3分時需告知醫生聯系營養科會診。為減少胃腸黏膜刺激,發生消化道出血后應立即暫停腸內營養輸注,使用脂肪乳氨基酸17葡萄糖19%注射液(卡全)1 540 mL+ω3魚油脂肪乳注射液(尤文)100 mL配制腸外營養液以70 mL/h持續泵入。經外科手術,評估病人腸道功能恢復后鼓勵病人經口進食。予病人由流食至半流食過度,考慮術后易產生腸道應激反應,可添加短肽型營養素供給,短肽型腸內營養制劑治療可有效改善其營養狀況,且不良反應較少[11],是重癥病人較理想的營養來源。

2.2 體外循環術后凝血功能障礙合并消化道出血的預警觀察

2.2.1 體外循環術后凝血功能障礙的預警觀察 近年體外循環術(cardiopulmonary bypass,CPB)在心臟外科使用廣泛,是心臟直視手術必不可少的前提條件,對于接受體外循環心臟手術病人,術后發生重度凝血功能障礙會對預后產生嚴重不良影響[12],可能有二次手術甚至死亡的風險。該病人轉入ICU后8 h內心包縱隔引流量為200～400 mL/h。床旁動脈血氣分析提示總血紅蛋白(tHb)72.6 g/L,血壓波動在(90～100)/(60～70)mmHg,實驗室檢查提示部分凝血活酶時間(APTT)39.7 s,血漿纖維蛋白原(FIB)1.66 g/L,考慮出現失血性休克、凝血功能障礙。基于此,為嚴密觀察病人出血量預防出血性休克,護理觀察要點:①手術后1 d每隔30 min統計1次病人心包縱隔引流量向醫生報告,同時觀察引流是否通暢,間斷擠壓引流管防止因血凝塊堵塞管路發生心包壓塞或引流不暢,減少因護理觀察不及時導致的不良后果。②每日01:00、09:00、17:00定時行口腔護理,重點觀察口、鼻、咽喉黏膜完整情況、有無出血點。每日00:00、08:00、16:00行皮膚清潔及尿道口護理,重點觀察病人皮膚、尿道口情況,查看有無皮下出血點及尿道出血,記錄觀察結果,如有出血及時告知醫生,遵醫囑處理。防止凝血功能較差期間發生黏膜出血導致血容量的丟失。③每隔4 h進行動脈血氣分析1次,監測病人Hb,Hb<80 g/L時應及時告知醫生,提示病人Hb低于機體所需。④減少使用肝素鹽水(我科常規使用0.9%氯化鈉250 mL+肝素鈉1 250 U),避免使用非計劃的外源性抗凝藥物。使用抗凝藥物前,觀察病人有無出血傾向,與醫生核實給藥途徑、給藥目的后再給病人使用。⑤對疑似發生肝素誘導的血小板減少癥(heparin induced thrombocytopenia,HIT)病人在實驗室檢查結果未出明確診斷前,可前瞻性禁用肝素并在床頭顯眼處張貼“疑似HIT病人”標識提示,停用肝素抗凝改選阿加曲班等凝血酶抑制劑,同時將沖管肝素鹽水更換為生理鹽水250 mL。并遵醫囑定期復查凝血功能,密切關注病人APTT指標,預防重度凝血功能障礙。

2.2.2 消化道出血的預警觀察 護士往往是發現病人病情變化最及時的,但需要具有一定的工作經驗和豐富的專科知識。通過動態觀察病人生命體征變化,可以及時發現病人是否發生循環波動。床旁使用紙質單據記錄,1 h統計病人出入量1次,準確判斷病人是否出現早期失血性休克。傾聽病人是否有腹痛腹脹的主訴,有無四肢濕冷、面色蒼白、出汗、煩躁等出血征兆。病人體外循環術后可能出現的腸應激狀態與再灌注損傷可能導致腸黏膜的損傷,及時觀察病人胃液性狀,排便后仔細查看病人糞便情況,重點觀察顏色、性狀、量,以判斷病人消化道出血情況。使用直腸體溫探頭置于直腸,動態監測中心體溫,預防感染。憑借護士詳細的護理觀察與預警意識,可以在臨床工作中較早觀察到消化道出血的前期異常體征,及時對癥處理,改善病人預后情況。

2.3 肺部感染、重度急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膈肌麻痹致脫機困難病人的康復計劃 研究顯示早期康復鍛煉有利于外科術后恢復,能減少并發癥的發生[13]。在本案例中根據病人主動脈夾層并發消化道出血的特點,我科康復小組與護理團隊綜合討論,以循證護理為基礎[14],制訂了針對該病人的全面康復計劃。針對不同病情發展階段給予具體康復措施。①病程早期:使用帶管呼吸期間積極調整機械通氣策略,間斷使用持續氣道正壓法為病人進行肺復張,壓力支持設置30～40 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),持續20～30 s,每隔8 h進行1次。體位治療策略為半臥位及側臥位,保持床頭抬高30°～45°,每隔2 h翻身1次。四肢及關節部位行被動運動。②病程中期:病人此期間肺部感染嚴重合并膈肌麻痹,且并發消化道出血,調整病人體位治療策略為增加每日行側臥位60°～90°行體位引流1次,每次1～2 h。經氣管切開后間斷行自主呼吸試驗(spontaneous breathing trial,SBT)。發生消化道出血前使用智能康復腳踏車行下肢功能鍛煉,每日10～15 min,由被動運動階段至主動運動階段,再向阻力運動過度。③病程后期:為使腸道功能恢復,炎癥局限,調整體位治療策略為半坐臥位與側臥位輪換,保持2 h半坐臥位后更換至左側或右側臥位2 h。半坐臥位時盡可能保持床頭抬高至60°,利于病人腹部情況改善以及膈肌正常下降。每日在康復師幫助下在床旁短暫站立1次,根據病人情況逐漸增加時長,以不超過15 min為宜。后病人在精心護理下病情好轉入院后32 d轉入普通病房,轉由康復小組持續跟進后續治療。

3 小結

體外循環心臟手術后GIC的發生率和患病率較低,但其發病率和死亡率值得關注。雖然近半數病人可以保守治療,但需要手術干預的病人仍高達30%且總體30 d死亡率為12.1%。GIC的密切監測、及時診斷和充分的跨學科治療是治療的關鍵[9]。制定針對性的管理策略,合理調配護理人力資源,建立多學科合作的急救綠色通道,確保主動脈夾層病人的有效救治[15]。國內目前尚無關于體外循環心臟手術后GIC的多中心大樣本研究,該病例的橫結腸病變致消化道出血在國外相關研究[2-7]中也屬于較罕見的病理學改變。在Stanford A型主動脈夾層手術后發生橫結腸病變伴出血性休克病人的護理過程中,護理預警觀察、護理措施及康復護理顯得尤為重要。該病例報道使國內對于心臟術后處理并發癥的護理水平得到提升。強化專科技術,積累復雜病例的護理經驗,使病人身體、心理健康受到更高水平的保障。