1例間變大細(xì)胞淋巴瘤合并傷口感染病人的治療和護(hù)理

侯孟君,陳佳海,吳婉萍,黃蓉蓉,葉暉蓉

間變大細(xì)胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma,ALCL)是一種侵襲性較強(qiáng)的少見(jiàn)外周T細(xì)胞淋巴瘤,占兒童淋巴瘤的10%～20%及成人非霍奇金淋巴瘤的3%,亞洲國(guó)家相對(duì)多見(jiàn),男性多見(jiàn),免疫學(xué)上CD30表達(dá)強(qiáng)陽(yáng)性,標(biāo)志性染色體異常t(2;5)(p23;q35),根據(jù)淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase,ALK)蛋白的表達(dá)狀態(tài)分為ALK陽(yáng)性ALCL和ALK陰性ALCL[1-3]。一般來(lái)說(shuō),ALK陽(yáng)性ALCL常見(jiàn)于兒童和青少年,中位年齡為30歲,而ALK陰性病人常見(jiàn)于中老年人,中位年齡為55歲[4]。ALK陽(yáng)性ALCL的預(yù)后較ALK陰性好,5年生存率分別為70%～90%和15%～58%[5]。ALK陽(yáng)性ALCL的臨床表現(xiàn)不典型,常表現(xiàn)為腹腔或淺表淋巴結(jié)腫大,25%的病人有脾腫大,常伴有B癥狀(發(fā)熱、體重減輕、盜汗),結(jié)外侵犯多見(jiàn)(約60%),以皮膚、骨骼、軟組織、肺、肝、脾多見(jiàn),胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)罕見(jiàn)[6]。由于發(fā)病率低,表現(xiàn)的多樣性,容易延誤診治,病人的診療過(guò)程往往曲折,確診后其治療方式以化療為主,早期病人還可輔以局部區(qū)域的放療。本例病人首發(fā)表現(xiàn)為“腹壁腫物”并就診于外院外科,僅給予切除腹壁腫物進(jìn)行活檢,第1次病理未能明確診斷,導(dǎo)致后續(xù)系列治療按“炎癥”進(jìn)行,并給予切開(kāi)引流,再次活檢后轉(zhuǎn)至我院進(jìn)一步治療。本例病人在確診后經(jīng)抗感染、化療控制病情,處理感染傷口以及放化療,病人獲得良好的恢復(fù)。間變大細(xì)胞淋巴瘤合并傷口感染的護(hù)理目前仍未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道,現(xiàn)將該病人治療過(guò)程的相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以供同行參考。

1 病例介紹

病人,男,49歲,2020年10月初病人無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右下腹核桃大小腫物,伴疼痛,無(wú)發(fā)熱、盜汗、腹痛等不適,未在意。2020年11月初因右下腹部腫物逐漸增大就診于外院普外科行腫物切除術(shù),術(shù)后病理提示:符合淋巴組織反應(yīng)性增生性病變。術(shù)后傷口正常愈合,未進(jìn)一步處理。2020年12月初同一部位再次出現(xiàn)鵝蛋大小腫物,就診于當(dāng)?shù)卦\所,給予行抗感染治療及中醫(yī)藥外敷后腫物略縮小。2021年2月6日就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院,行彩超檢查提示:右下腹皮下可探及一混合性回聲團(tuán),大小約5.4 cm×2.3 cm,考慮“膿腫”,遂行手術(shù)切開(kāi)引流術(shù)及抗感染治療。2021年2月20日再次轉(zhuǎn)至外院普外科,核磁共振成像(MRI)檢查提示:腰5椎體至骶椎區(qū)域右側(cè)可見(jiàn)梭形異常軟組織,給予行右下腹切緣腫物活檢,考慮惡性腫瘤(病理報(bào)告未出)。遂于2021年2月28日來(lái)我院門(mén)診就診,門(mén)診以“右盆腔占位待查”收住我科。查體:意識(shí)清楚,體溫38.2 ℃,脈搏114/min,呼吸20/min,血壓 148/102 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);輕度貧血外觀,右側(cè)腹股溝可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié),較大的約鵪鶉蛋大小,表面不光滑,質(zhì)硬,活動(dòng)度尚可,無(wú)壓痛。呼吸平穩(wěn),雙肺呼吸音清、未聞及干濕性啰音,未聞及胸膜摩擦音。心界不大,心律齊,心率快,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。右下腹可見(jiàn)一長(zhǎng)約8 cm皮膚創(chuàng)口,呈魚(yú)嘴狀,敷料已浸濕,深達(dá)肌層,周?chē)つw紅腫,滲液。肝、脾肋下未觸及,腹水征陰性,腸鳴音正常,雙下肢輕度水腫。入科后給予行血常規(guī)、生化全套、傳染病4項(xiàng)、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、傷口分泌物培養(yǎng)、凝血篩查、腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白 (AFP)、癌胚胎抗原(CEA)、癌抗原 125(Ca125)及心電圖、胸腹部CT檢查、淋巴結(jié)彩超、骨髓穿刺活檢術(shù)。既往乙型肝炎病史,個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。入院診斷:①右盆腔占位待查(腫瘤?炎癥包塊?其他?);②感染性發(fā)熱;③低蛋白血癥;④繼發(fā)性貧血(輕度);⑤慢性乙型肝炎。病人發(fā)熱考慮敗血癥(傷口感染來(lái)源可能性大),立即給予血培養(yǎng)、創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)、經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療及傷口換藥。2021年3月4日外院病理回報(bào):淋巴細(xì)胞增殖性病變伴壞死,結(jié)合免疫組化染色提示符合間變性大細(xì)胞淋巴瘤,病人確診為間變性大細(xì)胞淋巴瘤(Ⅱ期)。血培養(yǎng)示:人葡萄球菌人亞種,所選藥物即是藥物敏感試驗(yàn)的敏感藥物,因此繼續(xù)原方案抗感染及支持治療。病人體溫正常后于2021年3月9日給予“CHOP”方案化療:環(huán)磷酰胺 750 mg(第1天)+長(zhǎng)春地辛4 mg(第1天)+表柔比星60 mg(第1天)+地塞米松 13.5 mg(第1天～第5天)。2021年3月16日傷口開(kāi)始變平,表面發(fā)暗,考慮化療起效,給予傷口清創(chuàng),以膠布牽拉傷口,同時(shí)給予對(duì)癥及營(yíng)養(yǎng)支持等治療,數(shù)次清創(chuàng)后傷口明顯好轉(zhuǎn),并按療程返院化療。第3次返院化療時(shí)傷口已完全愈合,復(fù)查腹部CT可見(jiàn):傷口腹壁完整性良好,腫瘤大小由化療前的9.5 cm×11.7 cm減小到1.7 cm×3.8 cm,療效評(píng)價(jià)為部分緩解。后續(xù)病人按時(shí)返院化療,并于第4次化療時(shí)聯(lián)合局部區(qū)域放療,目前病人化放療結(jié)束,愈合傷口區(qū)域無(wú)明顯放療反應(yīng),其療效在進(jìn)一步隨訪中。

2 護(hù)理

2.1 化療前的護(hù)理 針對(duì)該病人化療前高熱、傷口感染、營(yíng)養(yǎng)差、活動(dòng)不便等問(wèn)題,遵醫(yī)囑給予莫西沙星抗感染、補(bǔ)液、退熱、補(bǔ)充白蛋白及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。病人就診周期長(zhǎng),病情反復(fù),對(duì)病情治療希望不大,在醫(yī)生與病人家屬充分溝通的情況下,給予該病人信心和希望,促使病人能夠配合治療[7]。

2.2 化療期間的護(hù)理[8]病人采用“CHOP”方案,嚴(yán)格按照化療藥物的順序給藥,化療前常規(guī)給予預(yù)防嘔吐及保護(hù)胃黏膜處理,密切觀察輸液速度及病人不良反應(yīng)。向病人告知或解釋可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),消除病人的緊張感和恐懼感,贏得病人及家屬的配合。病人體質(zhì)較差,化療后及時(shí)復(fù)查血常規(guī),密切觀察骨髓抑制情況,必要時(shí)提前預(yù)防性給予升白細(xì)胞治療。同時(shí),告知病人可能出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)及脫發(fā)等情況,化療藥物經(jīng)肝臟代謝,囑病人多飲水。

2.3 康復(fù)護(hù)理 病人化療后出現(xiàn)Ⅲ度骨髓抑制,給予粒細(xì)胞集落刺激因子升白細(xì)胞;同時(shí)該病人出現(xiàn)藥物性肝炎,給予保肝治療。該病人入院前求醫(yī)時(shí)間長(zhǎng),并發(fā)敗血癥,傷口活動(dòng)時(shí)疼痛加劇,喜臥床,建議從適當(dāng)坐起開(kāi)始,過(guò)渡到站立及近距離行走,逐步加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)[9]。

2.4 腫瘤性感染傷口的護(hù)理

2.4.1 傷口局部評(píng)估[10]病人傷口位于右下腹股溝韌帶上方,敷料已浸濕,去除敷料可見(jiàn)長(zhǎng)約8 cm,寬約5 cm的皮膚創(chuàng)口,呈魚(yú)嘴狀,深達(dá)肌層,創(chuàng)口表面有膿性分泌物,局部變黑壞死,周?chē)つw紅腫,滲液明顯,給予行拭子取部分分泌物送檢行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn),棉簽輕拭創(chuàng)口深面可見(jiàn)滲血,簡(jiǎn)單去除表面分泌物后的傷口。

2.4.2 傷口換藥護(hù)理 病人傷口處疼痛感不明顯,局部皮緣觸之敏感,疼痛感明顯,在換藥時(shí)需要注意避免刺激傷口皮緣。在化療后傷口明顯凹陷,開(kāi)始去除壞死的腫瘤組織,應(yīng)謹(jǐn)慎操作,在沒(méi)有麻醉的情況下用止血鉗小心鉗除壞死組織,以病人無(wú)明顯痛感為度,由于腫物靠近腹腔,注意避免過(guò)度清除健康組織。經(jīng)過(guò)化療及清創(chuàng)后傷口較前明顯清潔,但無(wú)法判定是否仍有壞死的腫瘤組織,只能進(jìn)一步換藥觀察。每次換藥均給予傷口及周?chē)つw消毒,去除傷口表面壞死組織,考慮傷口有一定的張力,不利于愈合,因此每次換藥后給予條狀碘伏紗布覆蓋引流,用膠布牽拉傷口[11]。需采用黏性較好的膠布牽拉傷口兩邊皮膚,中間放置擰干的碘伏紗布條能夠避免膠布粘及新鮮的肉芽和皮緣,減輕疼痛;另外,需要盡量拉近皮緣,使得皮緣之間沒(méi)有張力。囑病人減少下肢活動(dòng),避免膠布撕脫,住院期間每天換藥,出院后通過(guò)微信指導(dǎo)診所醫(yī)生換藥,經(jīng)數(shù)次清創(chuàng)后8 cm的魚(yú)嘴狀感染傷口縮小到約4 cm的瘢痕愈合。

2.4.3 傷口滲液護(hù)理 該病人傷口滲液多,感染重,初期首先是以控制感染及加強(qiáng)引流為原則。采用擰半干的碘伏紗布濕敷,并增加敷料覆蓋,能夠起到持續(xù)控制感染并能夠吸附部分膿性分泌物,表層敷料滲透即進(jìn)行換藥,充分引流滲液[12]。后續(xù)傷口感染控制后滲液逐漸減少,可減少敷料覆蓋,僅用擰干的紗條做引流即可。

2.4.4 傷口出血情況 清創(chuàng)時(shí)傷口滲血明顯,主要考慮腫瘤區(qū)域小血管損傷出血,以滲血表現(xiàn)為主,可用紗布?jí)浩戎寡蚓植渴褂媚竷龈煞?每次清創(chuàng)去除壞死組織都會(huì)引發(fā)新的出血,觀察出血處的肉芽組織,健康的肉芽應(yīng)給予保留,充分止血后再給予包扎,避免血液成為細(xì)菌的培養(yǎng)基從而加重感染。

2.5 出院指導(dǎo) 病人出院后在診所換藥時(shí)仍然要用膠布牽拉傷口,根據(jù)傷口情況可適當(dāng)延長(zhǎng)換藥時(shí)間,適當(dāng)減少肢體活動(dòng),避免膠布撕脫。繼續(xù)抗病毒及保肝治療,定期復(fù)查血常規(guī)及肝功能。按時(shí)繼續(xù)下一周期化療。囑病人少食多餐,注意食物風(fēng)味,多食維生素含量高、蛋白質(zhì)較高的食物,保證膳食多樣化,進(jìn)食易消化的食物,盡量避免暴飲暴食和進(jìn)食辛辣、刺激性食物[13]。

3 小結(jié)

ALK陽(yáng)性ALCL是一種發(fā)病率低、惡性程度較高、增殖迅速的惡性腫瘤,但其對(duì)化療敏感,預(yù)后較好。目前中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)指南推薦Ⅰ期、Ⅱ期病人接受6周期化療聯(lián)合或不聯(lián)合受累部位放療或者3～4周期化療聯(lián)合受累部位放療[14]。本例病人采用化療、抗感染聯(lián)合膠布牽拉固定的方法成功閉合感染的腫瘤傷口,為后續(xù)放射治療創(chuàng)造了條件。膠布牽拉固定并不是新的傷口閉合方法,已被外科常用于感染傷口的處置方式,通過(guò)牽拉傷口兩側(cè)皮膚,使傷口無(wú)張力,起到類(lèi)似縫合的作用,且可隨時(shí)拆開(kāi)進(jìn)行清除壞死組織,具有“簡(jiǎn)易、方便、無(wú)痛、價(jià)廉”的優(yōu)點(diǎn)[15]。本例病人因誤診將腫物切開(kāi)引流,導(dǎo)致傷口感染,敗血癥,通過(guò)抗感染、化療并借鑒了膠布牽拉固定的方式,膠布牽拉后傷口兩側(cè)沒(méi)有張力,另外碘伏紗布能夠持續(xù)抗感染并起到引流的作用,能很好地促進(jìn)組織生長(zhǎng)[16]。同時(shí)貫穿全程的精細(xì)化護(hù)理,確保整個(gè)治療過(guò)程順利實(shí)施,取得了較好的治療效果。