保留乳頭乳暈的乳腺切除術(shù)治療早期乳腺癌的臨床與美學(xué)效果觀察

陳峙霖 李京泰 陳國平 范平明

[摘要]目的：觀察保留乳頭乳暈的乳腺切除術(shù)（Nipple-areola complex-sparing mastectomy，NSM）治療早期乳腺癌的臨床與美學(xué)效果。方法：回顧性分析2020年6月-2021年6月于筆者醫(yī)院乳腺外科就診的84例乳腺癌患者臨床資料，根據(jù)不同手術(shù)方式分為常規(guī)組38例和NSM組46例，常規(guī)組行改良根治術(shù)，NSM組行NSM術(shù)，隨訪3個月，比較兩組的圍術(shù)期指標(biāo)（引流時間、住院時間、術(shù)中引流量）、患者心理狀態(tài)[焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）]評分、乳房美學(xué)效果評分、乳腺癌患者生活質(zhì)量測定量表（Functional assessment of cancer therapy-breast，F(xiàn)ACT-B）評分以及并發(fā)癥發(fā)生率，記錄隨訪期間兩組復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。結(jié)果：兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；NSM組患者的SAS、SDS評分均低于常規(guī)組（P＜0.05）；NSM組乳房整體美學(xué)效果、形狀、大小、對稱性、質(zhì)地與彈性、乳頭乳暈位置、瘢痕各項評分均高于常規(guī)組（P＜0.05）；NSM組FACT-B生理、情感、社會、功能、附加狀況各維度評分均高于常規(guī)組（P＜0.05）；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率以及轉(zhuǎn)移情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：早期乳腺癌患者行NSM術(shù)，能改善患者的心理狀態(tài)，提高乳房美觀程度與生活質(zhì)量，安全性好。

[關(guān)鍵詞]乳頭；乳暈；乳腺切除術(shù)；改良根治術(shù)；乳腺癌；美學(xué)效果；生活質(zhì)量

[中圖分類號]R655.8? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）06-0027-04

Clinical and Aesthetic Effects of Nipple-areola Complex-sparing Mastectomy in the Treatment of Early Breast Cancer

CHEN Shilin，LI Jingtai，CHEN Guoping，F(xiàn)AN Pingming

（Department of Breast Surgery，the First Affiliated Hospital of Hainan Medical College，Haikou 570100，Hainan，China）

Abstract： Objective? To study the clinical and aesthetic effects of nipple-areola complex-sparing mastectomy （NSM） in the treatment of early breast cancer. Methods? A retrospective analysis was performed on the clinical data of 84 patients with breast cancer treated in Breast Surgery of the author's Hospital between June 2020 and June 2021. According to different surgical methods，they were divided into routine group （38 cases，modified radical mastectomy） and NSM group （46 cases，NSM）. After 3 months of follow-up，perioperative indexes （drainage time，hospitalization time，intraoperative drainage volume），scores of psychological state [self-rating anxiety scale （SAS），self-rating depression scale （SDS）]，breast aesthetics effect and the functional assessment of cancer therapy-breast （FACT-B），and the incidence of complications in the two groups were compared. The recurrence and metastasis during follow-up in both groups were recorded. Results? There was no significant difference in perioperative indexes between the two groups （P＞0.05）. The scores of SAS and SDS in NSM group were lower than those in routine group （P＜0.05）. The scores of overall aesthetics effect，breast shape，size，symmetry，texture and elasticity，nipple-areola position and scars in NSM group were all higher than those in routine group （P＜0.05）. The scores of FACT-B （physiological，emotional，social，functional and additional condition dimensions） in NSM group were higher than those in routine group （P＜0.05）. There was no significant difference in incidence of complications，recurrence rate or metastasis between the two groups （P＞0.05）. Conclusion? NSM can improve psychological state，breast aesthetics and quality of life in patients with early breast cancer，with good safety.

Key words： nipple; areola; mastectomy; modified radical mastectomy; breast cancer; aesthetic effect; quality of life

乳房作為女性的第二特征之一，具備哺育、性和美學(xué)等多種功能，對女性有非凡意義[1]。乳腺癌是較常見的女性惡性腫瘤，有數(shù)據(jù)表明，國內(nèi)乳腺癌發(fā)病率仍呈上升態(tài)勢[2]，但隨著檢測手段的革新與治療方法的進(jìn)步，乳腺癌的病死率已有所下降[3]。臨床治療乳腺癌的方法仍然以外科手術(shù)為主，一般較多見的有改良根治術(shù)和保乳術(shù)[4]。但東方女性乳房整體較小，腺體量較少，行保乳術(shù)后易造成乳房畸形，因此，出于對外觀的擔(dān)心，諸多患者望而卻步。NSM不僅保留患者的乳頭、乳暈，還降低了復(fù)發(fā)風(fēng)險，且無需放療[5]，也為后續(xù)乳房再造建立一定的基礎(chǔ)。目前，這一術(shù)式已獲得不少臨床醫(yī)師的青睞，但如何獲得良好的美學(xué)效果仍存在爭議[6]?；诖?，本研究觀察NSM治療早期乳腺癌的臨床與美學(xué)效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2020年6月-2021年6月于筆者醫(yī)院乳腺外科收治的84例乳腺癌患者臨床資料，根據(jù)不同手術(shù)方式分為常規(guī)組（行改良根治術(shù)）38例和NSM組（行NSM術(shù)）46例。常規(guī)組：平均年齡（43.90±9.47）歲；TNM分期[7]Ⅰ期26例，Ⅱ期12例；腫瘤直徑（1.61±0.48）cm；病灶位于左側(cè)27例，右側(cè)11例。NSM組：平均年齡（45.57±10.38）歲；TNM分期Ⅰ期28例，Ⅱ期18例；腫瘤直徑（1.56±0.59）cm；病灶位于左側(cè)25例，右側(cè)21例。兩組組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，患者及家屬對本研究方案知情，并已簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乳腺癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，經(jīng)病理學(xué)檢查確診，TNM分期T1～2 N1M0，腫瘤直徑＜4 cm；②患者依從性良好，同意接受外科手術(shù)；③病灶符合乳頭乳暈保留條件，即腫塊距乳暈邊緣最短處＞2 cm，腫塊最大直徑＜3 cm，與皮膚及胸壁無粘連，臨床分期在Ⅰ期、Ⅱa期，術(shù)中冷凍切片示無癌細(xì)胞浸潤，術(shù)前B超示無腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不存在多發(fā)病灶及多發(fā)鈣化灶，乳頭乳暈皮膚無水腫及潰瘍、無橘皮樣改變，乳頭無濕疹樣改變、無內(nèi)陷、無溢液；④臨床診療資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腋窩手術(shù)或外傷史者；②合并心、肺、腎等器官衰竭者；③合并其他惡性腫瘤者；④有手術(shù)禁忌證者；⑤合并精神類疾病者；⑥同時參與其他研究或無法隨訪者。

1.4 方法：兩組患者術(shù)前行常規(guī)檢查，確保生命體征平穩(wěn)。

1.4.1 常規(guī)組：行常規(guī)改良根治術(shù)?；颊呷⊙雠P位，行全身麻醉，根據(jù)患者乳房形態(tài)、腫瘤具體情況決定切口形態(tài)，切口在腫瘤外3 cm處，將包括乳頭在內(nèi)的腫瘤以外乳房組織切除，保留患者的胸大肌和胸小肌，常規(guī)進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢，沿乳房、腋窩皺襞取切口，游離皮瓣組織，再沿淋巴結(jié)尋找藍(lán)染的淋巴結(jié)并切除，對切除的淋巴結(jié)行術(shù)中冰凍病檢，活檢結(jié)果呈陽性，提示未清除干凈應(yīng)繼續(xù)清掃；呈陰性則提示清除干凈。于腋窩、胸壁留置引流管，接負(fù)壓引流器，逐層縫合切口。

1.4.2 NSM組：行NSM術(shù)。患者取仰臥位，行全身麻醉，于腫瘤表面行2 cm梭形切口，切開乳房外緣，以電刀游離乳房皮瓣（厚度0.5 cm）上達(dá)鎖骨下緣，下達(dá)乳房下皺襞，內(nèi)達(dá)胸骨緣，外達(dá)背闊肌前緣，在游離至距切緣3 cm時取上、下、內(nèi)、外、乳暈后5個位置腺體冷凍切片，若為陽性則進(jìn)一步擴(kuò)緣直至結(jié)果為陰性即無癌細(xì)胞浸潤后可保留乳頭乳暈（若進(jìn)一步擴(kuò)緣會影響皮下血運，則放棄保留），以剪刀銳性分離，并留有一定的皮下脂肪以防乳頭缺血性壞死，最后逐步切除腫瘤表面皮膚和整個乳腺體，于腋窩、胸壁放置引流管，接負(fù)壓引流器，逐層縫合切口。

1.4.3 術(shù)后綜合治療：術(shù)后3～4周對Ⅱ期淋巴結(jié)陽性者或腋窩受累淋巴結(jié)≥4枚者行同側(cè)腋窩及鎖骨上下區(qū)輔助放療；對激素受體陽性的患者給予內(nèi)分泌治療，給予口服10 mg三苯氧胺（揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，10 mg，H32021472），每日2次，連續(xù)服用3個月。

1.4.4 術(shù)后隨訪：所有患者術(shù)后半年內(nèi)每月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況，隨訪截止于2021年9月30日。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括引流時間、引流量及住院時間。

1.5.2 患者心理狀態(tài)：術(shù)后3個月，采用SAS和SDS[9]評估患者心理狀態(tài)。兩個量表均有20個項目，每個項目1～4分，總得分乘以1.25取得整數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)分，輕度焦慮或抑郁為50～59分，中度焦慮或抑郁為60～69分，重度焦慮或抑郁為＞70分。

1.5.3 乳房美學(xué)效果評分：術(shù)后3個月，參考相關(guān)文獻(xiàn)[10]，采用自擬乳房美學(xué)效果評分（Cronbach′s α=0.965，有效問卷回收率100%）由同一組護(hù)理人員從乳房整體美學(xué)效果、形狀、大小、對稱性、質(zhì)地與彈性、乳頭乳暈位置、瘢痕等方面評價乳房的美學(xué)效果，每方面評分范圍1～5分，得分越高提示乳房美學(xué)效果越好。

1.5.4 生活質(zhì)量：術(shù)后3個月，采用FACT-B[11]評估患者生活質(zhì)量，該量表分為生理（7項）、情感（6項）、社會（7項）、功能（7項）及附加狀況（9項）等五個維度，共36項，每項0～4分，總分0～144分，得分越高提示生活質(zhì)量越好。

1.5.5 并發(fā)癥：記錄兩組患者術(shù)后2周以內(nèi)的并發(fā)癥，如感染、血腫、皮瓣壞死、上肢水腫、腋窩積液等。

1.5.6 復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況：記錄患者復(fù)發(fā)及局部轉(zhuǎn)移情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（x?±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較：術(shù)后，兩組患者的引流時間、引流量及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者心理狀態(tài)比較：術(shù)后3個月，NSM組患者的SAS、SDS評分均低于常規(guī)組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者乳房美學(xué)效果評分比較：術(shù)后3個月，NSM組乳房整體美學(xué)效果、形狀、大小、對稱性、質(zhì)地與彈性、乳頭乳暈位置、瘢痕各項評分均高于常規(guī)組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評分比較：術(shù)后3個月，NSM組FACT-B生理、情感、社會、功能、附加狀況各維度評分均高于常規(guī)組（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較：術(shù)后2周以內(nèi)，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），未出現(xiàn)感染、血腫等并發(fā)癥。見表5。

2.6 兩組患者復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況比較：末次隨訪時，常規(guī)組復(fù)發(fā)1例，局部轉(zhuǎn)移2例；NSM組無復(fù)發(fā)及局部轉(zhuǎn)移情況。兩組復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.7 典型病例：見圖1～2。

3? 討論

以往臨床上常采用乳腺癌改良根治術(shù)治療乳腺癌患者，以切除整個乳房來保證質(zhì)量效果和減少復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，但該術(shù)式對患者的形體造成巨大破壞，對患者的身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。近年來隨著乳腺癌的年輕化趨勢更為明顯，在預(yù)后較以前大為改觀的前提下，部分年輕乳腺癌患者提高了對于乳房外觀的美學(xué)效果要求，該術(shù)式已無法滿足年輕患者的愛美需求。NSM術(shù)正是基于這一需求應(yīng)運而生，在達(dá)到較好治療效果的同時還能保留完好的乳房形態(tài)，還能達(dá)到較好的美學(xué)效果，而早前對于這一術(shù)式的安全問題，仍有爭議。因而本研究以乳腺癌改良根治術(shù)為對照來展開分析，以期為早期乳腺癌患者的外科手術(shù)提供更多可靠的理論依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者手術(shù)時間、住院時間及引流量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩組術(shù)式在圍手術(shù)期指標(biāo)方面無明顯差異，這一結(jié)論與鐘善瓊[12]的研究一致。本研究比較兩組患者術(shù)后的心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)NSM組的SAS、SDS評分均明顯低于常規(guī)組，表明行NSM術(shù)的患者負(fù)面情緒反應(yīng)較傳統(tǒng)乳腺根治術(shù)低，提示行NSM術(shù)更能改善患者的心理狀態(tài)，與張莉華等[13]研究結(jié)果相類似。研究結(jié)果還顯示，NSM組的乳房整體美學(xué)效果、形狀、大小、對稱性、質(zhì)地與彈性、乳頭乳暈位置、瘢痕各項評分也較常規(guī)組更高。聯(lián)系上述結(jié)果，不難看出，NSM術(shù)對于乳房外觀，無論是在患者主觀還是客觀評價方面，都能達(dá)到更好的美學(xué)效果。原因可能是傳統(tǒng)改良根治術(shù)切除了完整的乳房，破壞了兩側(cè)乳房結(jié)構(gòu)的對稱性，加之手術(shù)切口較長，術(shù)后瘢痕較大，美學(xué)效果較差，對患者的心理造成極大的負(fù)擔(dān)；而NSM術(shù)式能保存乳房皮膚包膜，維持了乳頭、乳暈的完整性，從視覺上看保存了乳房結(jié)構(gòu)的完整性和對稱性，大大提升了美觀性，也滿足了患者的美學(xué)要求。另一方面，本次研究結(jié)果顯示，NSM組的FACT-B生理、情感、社會、功能、附加狀況各維度評分均明顯高于常規(guī)組。這結(jié)果表明行NSM術(shù)的早期乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量更高，相比傳統(tǒng)保乳術(shù)更具優(yōu)勢。分析原因可能是，部分行乳腺切除術(shù)患者，容易因乳頭、乳暈這一具有女性特征的組織被切除而產(chǎn)生自身軀體殘缺不全的錯誤認(rèn)知，這不僅使患者產(chǎn)生大量悲觀情緒，也影響夫妻關(guān)系、日常生活和工作[14]。而NSM組的生理、情感等評分明顯高于常規(guī)組，也印證了這一結(jié)論，且與近期馬曉英等[15]的研究結(jié)果一致。

國內(nèi)報道[16-17]陸續(xù)指出，改良根治術(shù)有造成皮瓣壞死、切口感染等的風(fēng)險。本研究結(jié)果表明，兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率以及復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，并且復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移例數(shù)較少。這也顯示改良根治術(shù)與NSM術(shù)均有不錯的安全性。但也要注意到，國內(nèi)最新研究認(rèn)為[18-19]，NSM術(shù)在個性化切口設(shè)計與腫瘤完全切除的基礎(chǔ)上，能降低手術(shù)并發(fā)癥。說明該術(shù)式在臨床中是較可靠的選擇。

綜上所述，早期乳腺癌患者行NSM術(shù)，能顯著改善患者的負(fù)面情緒，提高乳房美觀程度和患者生活質(zhì)量，并發(fā)癥較少?？紤]到本研究隨訪時間較短，樣本量偏少，后期應(yīng)進(jìn)行大樣本和長期隨訪的研究予以證實該術(shù)式的臨床價值。

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[收稿日期]2022-04-24

本文引用格式：陳峙霖，李京泰，陳國平，等.保留乳頭乳暈的乳腺切除術(shù)治療早期乳腺癌的臨床與美學(xué)效果觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（6）：27-30.