白長川教授從營血論治玫瑰痤瘡

閆潤虎 趙亮 閆若庸 閻超 白長川

[摘要]玫瑰痤瘡是一種面部常見的慢性炎癥性皮膚病，以面中央為主的陣發性潮紅、持久性紅斑、丘疹、丘膿皰疹、增生肥大性改變、角膜炎等為主要臨床表現，常伴灼熱刺痛、干燥瘙癢等不適。根據其皮疹特點，白長川教授提出從溫病營血論治玫瑰痤瘡，應用清營湯加減治療取得了較好的療效。

[關鍵詞]玫瑰痤瘡；營血論治；清營湯；名醫經驗

[中圖分類號]R758.73＋3? ? [文獻標志碼]B? ? [文章編號]1008-6455（2023）06-0130-03

Professor Bai Changchuan Treating Rosacea from Yingxue

YAN Ruihu1，ZHAO Liang2，YAN Ruoyong3，YAN Chao3，BAI Changchuan4

（1.Department of Clinical Cosmetology，Dalian Medical University College of Cosmetology，Dalian Medical University，Dalian 116044，Liaoning，China; 2.Department of Hepatology，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116011，Liaoning，China; 3.Department of TCM Internal Medicine，Dalian Changxing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Dalian 116021，Liaoning，China; 4.Department of TCM Internal Medicine，Dalian Hospital of Traditional Chinese Medicine， Dalian 116013，Liaoning，China）

Abstract： Rosacea is a common chronic recurrent skin inflammation of the face.The main clinical manifestations are paroxysmal flushing， persistent erythema，papules， papules and pustules， keratitis， hyperplasia and hypertrophy changes in the center of the face.It is often accompanied by burning pain，dry itching and other discomfort.According to the characteristics of skin rash，Professor Bai Changchuan proposed the treatment of rosacea from the perspective of epidemic febrile disease and Yingxue， and the application of Qingying Decoction in the treatment of acne rose has achieved good effect.

Key words： rosacea; dialectical treatment from Yingxue; Qingying Decoction;experience of famous doctor

玫瑰痤瘡的發病率逐年增加，患病人群以30～50歲的女性為主，主要分為四種類型：紅斑毛細血管擴張型、丘疹膿皰型、肥厚增生型及眼型玫瑰痤瘡[1]。至今西醫對玫瑰痤瘡的病因與機制仍未闡明，多認為與基因易感性、免疫反應、微生物增多、紫外線輻射以及血管神經功能紊亂等因素有關，本病纏綿難愈，易于復發，對患者的身心健康造成不良影響。白長川教授為大連市中醫醫院首席主任醫師，博士生導師，“全國中醫藥杰出貢獻獎”獲得者，首屆百名“全國名中醫”。白長川教授臨證教學60載，提出從營血論治玫瑰痤瘡，取得良好療效，現將其臨證經驗總結如下。

1? 中醫病因病機

玫瑰痤瘡中醫稱“酒糟鼻”[2]?！吨袊倒屦畀徳\療專家共識》辨證分型為：肝郁血熱、肺經風熱、脾胃濕熱及痰瘀互結四型[3]。宋·陳無擇在《三因方》[4]中提出肺熱可致酒糟鼻，曰：“肺熱，鼻發赤瘰，俗名酒齄”。隋代·巢元方《諸病源候論·酒皶候》強調酒生內熱，上攻于面，導致酒糟鼻的發生，曰：“此由飲酒，熱勢沖面，而遇風冷之氣相搏所生，赤皰匝匝然也”?！端貑枴嵴摗分性唬骸捌岵≌?，鼻先赤”，脾胃蘊熱為發病機制之一?！夺t宗金鑒·鼻部》：“此證生于鼻準頭及鼻兩邊。由胃火熏肺，更因風寒外束，血瘀凝結。故先紅后紫，久變為黑，最為纏綿”，說明酒糟鼻是風寒與內熱兩因相加，而致血熱瘀滯，上犯顏面中央。《素問·生氣通天論》：“勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”，提出“汗出當風、陽虛邪戀”，氣血郁結于面部皮膚而發病[5]。玫瑰痤瘡患者情緒波動癥狀明顯加重，故提出“從肝論治”，認為玫瑰痤瘡肝郁氣滯的病因病機貫穿始終[6]。

玫瑰痤瘡以營血辨治報道較少，玫瑰痤瘡多由氣分病纏綿不解，內傳入營，營陰受損，熱竄血絡而發，熱入營血證是溫熱病邪內陷的較重階段。《溫熱論》中提到“營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點隱隱，即撒去氣藥。”臨床玫瑰痤瘡患者常見皮膚潮紅，紅斑丘疹，灼熱瘙癢。治療遵循葉天士在《溫熱論》中“在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血”的治療原則，以清營湯清營養陰、透熱解毒。溫熱之邪入血分，血運行于脈絡之中，充斥脈絡，迫血妄行，皮膚為脈絡分布，故出現瘀點、瘀斑?！锻饪普凇吩疲骸胺物L、粉刺、酒渣鼻三名同種。粉刺屬肺，鼻屬脾，皆由血熱郁滯不散所致，所謂有諸內必形諸于外?！比~天士又言：“溫邪上受，首先犯肺……肺主氣屬衛，心主血屬營。”《外科啟玄》云：“諸痛癢瘡皆屬心火，蓋火之為物，能消爍萬物，殘敗百端故也”。因心主血脈，脈為血之府，營血行于脈絡。臨床癥見瘀點、紅斑，伴身熱、煩躁不安，舌質暗紫[7]。此類玫瑰痤瘡治療均可以從溫病的營血入手，血熱致瘀是玫瑰痤瘡發病基本病機[8]。遵葉天士在《溫熱論》的治療大法，宜涼血化瘀、清營解毒，選用清營湯、犀角地黃湯加減?！稖夭l辨》曰“太陰溫病，血從上溢者，犀角地黃湯合銀翹散主之”，亦從營血論治。對于本病的治療，著名的皮膚科專家管汾教授提出首先應辨別在“熱”或在“瘀”，治療時根據病情有所側重。

盡管玫瑰痤瘡臨床辨證復雜多樣，但其感受“火邪”、“熱毒”的病因病機、傳變特點及臨床表現，符合溫病營血辨證理論[9]。

2? 白長川教授從營血論治玫瑰痤瘡

《黃帝內經》曰“諸陽之會，皆在于面”，手足三陽經及督脈均上注于頭面部，頭為陽位，易受風熱火毒之陽邪侵襲，故血熱蘊結，上浮顏面。玫瑰痤瘡患者臨床表現主要為面中央持久性紅斑或陣發性潮紅，易受情志因素、紫外線照射和溫度變化而加重，從營血角度來看，本病患者常內有郁熱，熱迫血行，上蒸于面，見絡脈擴張，紅斑隱隱，若外受火熱之邪，兩邪相搏，患者皮損部位的灼熱刺痛、干燥瘙癢感明顯加重。肝主藏血，主疏泄，體陰用陽，喜調達而惡抑郁，若患者情志不舒，氣機郁滯，郁而化火，從而加重患者的癥狀。

白長川教授提出從營血論治玫瑰痤瘡，邪伏營分者，瘀熱在里，清而透之，強調清透之法，以清營湯加減治療。方中犀角咸寒，既能清營解毒，又能涼血散瘀，還能滋陰，為君藥；生地黃甘寒清營熱，滋陰養液，麥冬養陰生津清熱，玄參滋陰清熱解毒，三藥共為臣藥，為熱盛傷陰而設，助君藥清營涼血解毒；溫邪初入營分，故用金銀花、連翹、黃連、竹葉，一方面清心解毒以除煩，另一方面輕宣透邪外出，使營分之邪透出氣分而解，透熱轉氣；丹參清心除煩，活血散瘀，防止熱與血結成瘀為患，且引藥入心，以上五味藥為佐藥；諸藥合用清營解毒，養陰透熱。吳鞠通在《溫病條辨》中治療營分證之營分熱盛，斑疹隱隱的代表方清營湯，是“到營猶可透熱轉氣”的具體臨床應用。白老取其義用其法，認為脈絡之營分有熱，亦可用之，將瘀熱從經脈之浮絡、孫絡透到脈外，從營分透到氣、衛分而解。借鑒溫病營血理論以清透之法論治玫瑰痤瘡，結合伴隨癥狀加減，獲得良效。

3? 病案舉隅

王某，女，33歲，2021-02-23初診，主訴為面部紅色丘疹、紅斑反復3年，加重1年。刻下癥見面部紅斑、丘疹伴灼熱反復發作，近一年皮疹加重，月經失調十余年，月經周期45～60 d，經期7 d，量可色紅稍許血塊無痛經，納眠欠佳，大便每日1次，成形，質黏，舌質暗，舌尖紅，舌苔薄黃，脈弦細。既往有不孕癥，現已孕一女一男。

西醫診斷：玫瑰痤瘡。中醫診斷：酒糟鼻（瘀熱互結證）。處方以清營湯為主方，結合仙方活命飲、升降散加減化裁：水牛角25 g，丹參15 g，黃連10 g，金銀花25 g，連翹15 g，玄參15 g，竹葉10 g，赤芍15 g，浙貝母10 g，天花粉25 g，沒藥5 g，防風20 g，白芷15 g，僵蠶15 g，蟬蛻10 g，生薏苡仁50 g，生甘草10 g，14付，水煎服，日1劑。囑患者選擇合適的醫學護膚品。

二診，末次月經2021年3月5日-2021年3月9日，量可色紅，少血塊，情緒平穩，鼻紅改善，面部紅色丘疹明顯改善，睡眠可，二便調，舌暗尖紅苔薄白脈細。上方加生地黃15 g，竹葉10 g，麥冬15 g補全了清營湯方藥。14付，水煎服，日1劑；三診，前癥平穩，面部戴口罩處仍紅，情緒近日不佳，晨起眼屎較多，舌暗紅苔薄黃的細上方加蜂房10 g，黃芩15 g，生地黃25 g，焦梔子10 g。14付，水煎服，日1劑；四診2021-04-06，月經未至，鼻紅好轉，面部玫瑰痤瘡明顯改善，納眠可，大便每日1次，不成型，舌暗紅，舌尖紅，苔薄白，脈沉細。上方加丹參25 g，竹葉15 g，黃芩20 g，滑石15 g，14付，水煎服，日1劑；五診2021-04-27，前癥均減，玫瑰痤瘡基本治愈，大便每日1次，成型，舌暗紅，舌尖紅，水滑苔，苔薄黃脈沉細，右眼瞼腺炎，上方去白芷，加丹皮10 g，沒藥10 g，金銀花30 g，連翹20 g，14付，水煎服，日1劑。鞏固治療。

按語：本例玫瑰痤瘡屬于紅斑毛細血管擴張型，為瘀熱互結證，營分瘀熱。正如章虛谷云“熱閉營中，故多成斑疹”，治宜清營透熱，涼血散瘀。方用水牛角、黃連主清營分瘀熱；玄參、生地黃、麥冬養陰清熱，丹參活血涼血，清心除煩。金銀花、連翹、竹葉質地清揚而性涼，輕透宣泄，調暢氣機，透熱轉氣，使營分之瘀熱順勢而外達。取升降散中僵蠶、蟬蛻之藥對升陽中之清陽，辛涼宣泄，內外透和，正如楊栗山云：“名曰升降，亦（表里）雙解之別名也?！爆F代藥理研究升降散具有鎮靜、抗過敏等作用。用生薏苡仁健脾去濕、清熱排膿，提高免疫力，白老常用“仁”類中藥消癰治療痤瘡。該患者持久性紅斑、丘疹膿皰、伴有灼熱等癥，以仙方活命飲加強清熱解毒，消腫散結，活血止痛。常用藥物有金銀花、連翹、浙貝母、天花粉、沒藥、防風等，白長川教授也善用仙方活命飲加減從“癰”論治痤瘡。三診加蜂房以加強清熱解毒，祛風止痛之功，蜂房為白長川教授治療痤瘡的經驗用藥，療效肯定，加大生地黃用量以清熱涼血，患者晨起眼屎較多加黃芩、焦梔子，清少陽肝膽之火以除煩，調達情志。亦是從肝論治，情志抑郁，肝臟疏泄失常，郁而熱攻頭面，灼傷血絡，毛細血管擴張亦可致玫瑰痤瘡。四診根據患者的癥狀及本病血熱致瘀的病機，逐步調整加重丹參，竹葉，黃芩用量，加強清營透熱，涼血活血的作用，加滑石以清熱利濕，給邪以出路。五診患者右眼瞼腺炎，去辛溫的白芷，對癥治療，加大丹皮，沒藥，金銀花，連翹用量以涼血活血，清熱解毒。3個月后隨訪，患者癥狀平穩，無復發。

4? 小結

玫瑰痤瘡是臨床常見難治性皮膚疾病之一，目前其發病率有逐年增加的趨勢，其與腸道菌群紊亂[10]、微生物破壞皮膚屏障[11]、帕金森病、潰瘍性結腸炎、心腦血管病、肥胖、糖尿病等代謝性疾病的發病密切相關[12-13]，故對本病的治療越來越受到重視。目前，西醫對玫瑰痤瘡無特異性治療方法，用藥以抗炎殺菌為主，反復治療，難以根治，且長期服用殺菌藥物易導致菌群失調、耐藥以及損傷肝腎功能等不良反應。

溫病學是中醫經典學科之一，溫病學的辨治體系和特色治法、方藥在皮膚科中有廣泛的應用。玫瑰痤瘡的病因病機、傳變特點及其皮疹的臨床表現符合溫病學衛氣營血辨證理論體系。玫瑰痤瘡的中醫治療應緊緊抓住營血瘀熱這一病機[14]，以清透之法貫穿本病的治療始終，但臨床上也要注意中病即止，注意顧護患者脾胃功能。玫瑰痤瘡患者多見于女性，皮損易使患者產生負面情緒，如焦慮抑郁等，進而肝郁化火，加重營血瘀熱，形成惡性循環，故本病的治療也應重視患者的情志疏導與調理。不僅如此，玫瑰痤瘡面部皮膚的健康護理教育也很重要，尤其是皮膚屏障功能的修復，適當選擇合適的醫學護膚品，避免濫用化妝品[15]。

玫瑰痤瘡在臨床發病過程中，尤其是紅斑期，中醫治療當為首選之法，白長川教授提出從營血論治玫瑰痤瘡，以清營湯為主方，結合仙方活命飲、升降散加減化裁治療提供了新的治療思路且取得了較好的療效，臨床可推廣應用。

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[收稿日期]2021-11-15

本文引用格式：閆潤虎，趙亮，閆若庸，等.白長川教授從營血論治玫瑰痤瘡[J].中國美容醫學，2023，32（6）：130-132.