當精益管理聯合PDCA 用于醫保拒付

文/張紅果 白松濤 林志豐

通過精益管理聯合PDCA 循環法，醫保拒付率從2021 年的1.06%下降至2022 年的0.49%。

醫保拒付問題涉及醫療、護理、質控、財務、物價、藥劑、信息等諸多方面，可以說，醫保拒付問題牽一發而動全身。因此，醫保拒付問題的規范和解決已成為公立醫院醫保管理工作的重中之重。為規范醫療行為，合理使用醫保基金，減少或避免醫保拒付，提高醫療質量，探索更加規范、有效的醫保拒付管理方法，本研究分析了精益管理和PDCA循環法在醫保拒付管理中的應用效果。

研究提取深圳市某婦幼保健院2021年1月—2022年12月醫保違規拒付數據,對2021年1—12月和2022年1—12月兩個時間段的醫保違規拒付數據進行對比分析。結果顯示，醫保拒付率從2021年的1.06%下降至2022年的0.49%。

這里需要說明的是，2022年的數據是在對2021年醫保違規拒付數據進行回顧性分析,并運用精益管理中的原因分析方法對這個時期醫保拒付的原因進行深入分析后，引入PDCA循環質量管理法干預后的結果。

引入精益管理聯合PDCA 循環法

計劃階段（P）

第一步，醫院醫保拒付現狀調查：對醫院2021年1—12月醫保違規拒付數據進行回顧性分析,結果顯示，拒付率為1.06%。設定目標值：醫保拒付率下降50%。

第二步，原因分析及要因確定：基于精益管理常用的根因分析方法，先分別從人、環境、制度及系統4個方面，運用頭腦風暴方法繪制魚骨圖進行原因分析（圖1）。再運用“五個為什么”分析法對醫保拒付問題進行全面深入的解析，明確產生問題的4個根本原因：醫保宣傳培訓不足；醫保監管力度不強；醫保溝通機制和流程管理不完善；未優化醫保智能監控信息系統。

第三步，制定對策：多渠道、多形式、多層次加強醫保知識的宣傳培訓；強化醫保政策執行監督力度；構建有效健全的醫保溝通機制和流程管理體系；優化醫保智能監控信息系統。

圖1 醫保拒付率高的魚骨頭分析

實施階段（D）

對策一，多渠道、多形式、多層次加強醫保知識的宣傳培訓：醫保辦定期通過宣傳冊、展板、網絡新媒體等方式向醫護人員及患者宣傳醫保政策，普及醫保知識，確保醫護人員規范診療，引導患者規范就醫；充分利用院內教育培訓平臺、科室晨會小講課及微信工作群，對醫護人員進行專業醫保知識培訓；針對醫保拒付內容邀請醫保專家解讀相關醫保政策及注意事項；科室醫保專員向醫護人員及時傳達、解讀最新醫保政策及規章制度，規范診療行為和收費標準；對醫保拒付問題多的科室或個人進行重點專項培訓。

對策二，強化醫保政策執行監督力度：醫保辦聯合醫務、病案、信息等管理部門建立醫保質控小組，對全院醫?；颊卟v書寫情況、醫保藥品使用等進行定期抽查、分析；建立反饋機制和重點督查機制，及時將抽查發現的問題反饋至科室及開單醫生，要求科室限時進行核查，確為違規行為，需限時整改。對于存在問題較多且整改不及時的科室，進行“一對一”重點督查，共同制定改進措施；加強對反饋問題的后續整改落實情況的追蹤督查，避免問題再次發生；通過院周會、醫院OA等渠道定期發布科室醫保管理數據；梳理重點績效考核指標，建立獎優罰劣、賞罰分明的績效考核和責任追究機制。

對策三，構建有效健全的醫保溝通機制和流程管理體系：與醫保部門聯合開展醫保醫療查房，搭建醫保部門、醫院、患者的高效溝通橋梁；每月召開醫保工作懇談會，反饋醫保拒付數據的分析結果，著力解決重點科室、重點人員的難點、堵點問題；設立科室醫保協管員，專職負責科室各項醫保相關工作，傳達最新的醫保政策，并在第一時間解決科室日常工作中發生的醫保問題。

對策四，優化醫保智能監控信息系統：通過信息化手段，升級醫保監控系統，將醫保智能前置審核規則嵌入HIS系統，對醫囑、處方、收費等實時審核，從源頭上預防醫保違規的發生，做到事前提示。

檢查階段（C）

精益管理聯合PDCA循環法管理小組每月對整改措施實施情況進行追蹤評價,對各部門反饋遇到的問題進行解決處理；對于可操作性不強的整改措施,根據實際情況進行調整；統計實施后的醫保拒付相關數據及指標,與實施前進行對比分析，明確管理成效，醫保拒付率從2021年的1.06%下降到2022年的0.49%，超出預期設定目標，效果顯著（圖2）。

圖2 改善效果

處理階段(A)

通過精益管理聯合PDCA循環法對醫保拒付問題進行質量改進，若效果明顯，則對質控檢查的結果進行處理，讓有效的策略繼續實施，并形成醫院醫保拒付管理標準化的長效機制；對于執行困難、干預效果不顯著的策略，及時進行修正；對于仍然存在的不足之處，如醫?？冃Э己斯芾?、質控渠道的拓寬等，還有改進空間，要制定相應的計劃，進入下一輪PDCA循環管理。

助力醫保精細化管理

精益管理和PDCA循環法作為先進的管理方法，已被廣泛應用于醫院管理中，并已證明取得較好成效。精益管理注重尋找問題的根源，“五個為什么”與“魚骨圖”分析法是精益管理分析根本原因的常用工具，兩種方法優缺點互補，常結合起來使用，可全面深入地挖掘出問題的根本原因。PDCA循環法則強調控制過程與環節，注重計劃到位、責任到位、檢查到位、激勵到位。因此，精益管理分析問題的方法聯合PDCA循環法，可形成一套更為科學合理的管理模式。

本研究中，深圳市某婦幼保健院應用精益管理聯合PDCA循環法強化醫保拒付管理工作，實施后的醫保拒付情況較實施前大幅改善。醫院通過各項方案和措施的調整、改進，彌補了醫保拒付管理工作中存在的不足之處，初步形成了一套可操作性強并且行之有效的醫保拒付管理體系。制定醫保自查制度、完善醫保管理考核制度、明確醫保獎罰機制、優化醫保智能監控信息系統、加大培訓宣傳力度、有效規范臨床診療行為，一系列舉措旨在為“三醫聯動”建立起良性互動關系，促進醫、保、患三方關系和諧發展，繼而助推醫院醫保精細化管理。醫院將對這一體系進行更新與完善,形成醫保管理文化，保障醫?；颊摺昂侠頇z查、合理治療、合理用藥、合理收費”，同時減少醫保拒付，進而達到醫、保、患“三贏”的管理目標。