醫(yī)保變局下醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展之道

文/本刊記者 劉敏

醫(yī)保總額預(yù)付走向精細(xì)化，區(qū)域預(yù)算，必然引導(dǎo)醫(yī)院走向差異化發(fā)展。

近年來(lái)，醫(yī)保支付改革持續(xù)深化，藥品和耗材價(jià)格形成機(jī)制轉(zhuǎn)型，持續(xù)改變醫(yī)院收入格局，引導(dǎo)醫(yī)院內(nèi)部管理變革。

醫(yī)保總額預(yù)付走向精細(xì)化，走向區(qū)域預(yù)算，同一區(qū)域之間的醫(yī)院臨床行為相互制約，實(shí)際上必然引導(dǎo)醫(yī)院走向差異化發(fā)展。住院服務(wù)醫(yī)保支付，經(jīng)過(guò)過(guò)去數(shù)年的試點(diǎn)與探索，加速?gòu)陌错?xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)向按病組、病種打包付費(fèi)。個(gè)人賬戶改革和門診統(tǒng)籌當(dāng)前也在同步推進(jìn)，未來(lái)勢(shì)必引導(dǎo)醫(yī)院平衡住院和門診支付，引導(dǎo)健康服務(wù)關(guān)口前移。

2023年5月20日，在第十七屆《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》年會(huì)“醫(yī)保變局之下的醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展”上，相關(guān)專家對(duì)此展開(kāi)深度探討。

該論壇分為主題演講、對(duì)話討論兩個(gè)環(huán)節(jié)。演講環(huán)節(jié)由重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)周宏主持；對(duì)話討論環(huán)節(jié)由《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志主編許定河主持。本場(chǎng)論壇由百特僑光獨(dú)家支持。

北京市醫(yī)保中心技術(shù)評(píng)定科科長(zhǎng)莫麗都爾·薩阿提，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院院長(zhǎng)吳英鋒，金華市中心醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)副主任、金華市中心醫(yī)院副院長(zhǎng)郭佳奕，海口市人民醫(yī)院副院長(zhǎng)張劍權(quán)，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普外四科主任、臨床營(yíng)養(yǎng)科主任石漢平，五位專家進(jìn)行了主題演講。

此外，湖南省人民醫(yī)院常務(wù)副院長(zhǎng)向華、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院副院長(zhǎng)左笑叢、重慶市第五人民醫(yī)院副院長(zhǎng)朱愛(ài)東、成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院院長(zhǎng)劉軍、重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院副院長(zhǎng)李常、福州市晉安區(qū)醫(yī)院副院長(zhǎng)林攻平,及周宏、石漢平等專家參與了對(duì)話討論。

周宏

國(guó)談藥體系構(gòu)建

北京市醫(yī)保中心技術(shù)評(píng)定科科長(zhǎng)莫麗都爾·薩阿提在會(huì)上，對(duì)國(guó)談藥基金預(yù)算、測(cè)算，以及北京市國(guó)談藥落地情況進(jìn)行了分析。她指出，在國(guó)家層面，至2022年年底，協(xié)議期內(nèi)的談判藥品累計(jì)報(bào)銷達(dá)到3.6億人次，醫(yī)保基金累計(jì)支出1649億元，平均報(bào)銷比例達(dá)69%左右。疊加談判降價(jià)和醫(yī)保報(bào)銷的因素，2019—2022年的4年間，累計(jì)為患者減負(fù)超過(guò)4600億元。至此，以基本實(shí)現(xiàn)常用藥的全覆蓋；填補(bǔ)了臨床領(lǐng)域的空白；豐富用藥層次，增加用藥選擇性。主管部門通過(guò)集采和談判雙重手段，提高了基金使用效率，同時(shí)促進(jìn)同類藥品價(jià)格降到合理區(qū)間。

莫麗表示，北京市2017—2021年納入目錄的260個(gè)國(guó)談藥品中，231個(gè)藥品產(chǎn)生了費(fèi)用。北京市職工醫(yī)保基金收支方面，由單純控制費(fèi)用向合理配置資源轉(zhuǎn)變，通過(guò)DRG、集采等方式改變基金支出的結(jié)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)健康良性發(fā)展。

主管部門明確醫(yī)保保障的邊界、上下限，按照疾病類型進(jìn)行細(xì)化，使其風(fēng)險(xiǎn)可控。莫麗補(bǔ)充，同時(shí)，探索基金可承載的空間，基金可使用存量與增量，按疾病或藥品分類資源合理分配比例，重點(diǎn)保障領(lǐng)域資源調(diào)劑。并且制定科學(xué)測(cè)算的方法，建立基金測(cè)算模型，與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)測(cè)算相呼應(yīng)。

她進(jìn)一步介紹了相關(guān)模型，基金預(yù)算采用了OLS模型，平滑樣條擬合模型和霍爾特溫特模型相結(jié)合，長(zhǎng)期和短期相結(jié)合的模式創(chuàng)建醫(yī)保基金收支預(yù)測(cè)模型。

DRG 促進(jìn)高質(zhì)發(fā)展

院長(zhǎng)的職責(zé)是以管理好學(xué)科發(fā)展、經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院院長(zhǎng)吳英鋒認(rèn)為，DRG支付改革的目的是，合理分配醫(yī)療資源，倒逼醫(yī)院開(kāi)展精細(xì)化管理，醫(yī)保基金良性管理，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。具體做法，包含規(guī)范診療行為，管控醫(yī)療成本，優(yōu)化臨床路徑，提高病案質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)。

莫麗都爾·薩阿提

吳英鋒

郭佳奕

許定河

吳英鋒還指出了DRG可能虧損的原因。他表示，首先是高CMI值、高RW的病種組偏少；日間手術(shù)的開(kāi)展需進(jìn)一步加強(qiáng)；藥品、耗材規(guī)范使用有待提高。此外，還有病案書(shū)寫(xiě)診斷不充分、信息化建設(shè)有待加強(qiáng)、臨床重視程度有待提高等原因。

醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的核心在于發(fā)展過(guò)程高質(zhì)量，體現(xiàn)為建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。同時(shí)，立足于三級(jí)公立醫(yī)院功能定位，根據(jù)自身優(yōu)劣勢(shì)確定清晰目標(biāo)。以此實(shí)現(xiàn)提質(zhì)增效、精細(xì)化管理、把握人才技術(shù)要素。

北京潞河醫(yī)院以定位為基準(zhǔn)，明確服務(wù)產(chǎn)品。管理層牢牢把握區(qū)域疑難危重救治中心定位，做到強(qiáng)綜合、突特色，加大高CMI值、高RW病種收治，優(yōu)化臨床路徑。并形成頂天（器官系統(tǒng)的學(xué)科和教學(xué)改革)、立地（緊密醫(yī)聯(lián)體）的態(tài)勢(shì)。同時(shí)，全面落實(shí)內(nèi)控和預(yù)算管理，以DRG支付制度改革為抓手，加大成本管控。

吳英鋒介紹，關(guān)于學(xué)科建設(shè)，創(chuàng)造發(fā)展優(yōu)勢(shì)，做好高層次學(xué)科和管理人才的引進(jìn)和培養(yǎng)。并通過(guò)學(xué)科評(píng)價(jià)體系的建立和應(yīng)用，重點(diǎn)學(xué)科人財(cái)物資源的傾斜，客觀公正的人才考核激勵(lì)機(jī)制，打造核心競(jìng)爭(zhēng)力、提高服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)保改革DRG+APG

金華市中心醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)副主任、金華市中心醫(yī)院副院長(zhǎng)郭佳奕介紹了醫(yī)保支付閉環(huán)改革情況。她表示，金華市2016年啟動(dòng)住院“DRG點(diǎn)數(shù)法”支付方式改革；2020年啟動(dòng)門診“APG點(diǎn)數(shù)法”支付方式改革，省域推行DRG醫(yī)保改革。

郭佳奕進(jìn)一步介紹，門診患者分組，本質(zhì)是用來(lái)描述門診患者就診過(guò)程中資源消耗的類型和數(shù)量。分類的基礎(chǔ)是患者在門診中的診療方式。并把患者的治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來(lái)，同組APG中的患者有相似的臨床特征、資源消耗和醫(yī)療費(fèi)用。

郭佳奕還分析了DRG與APG的區(qū)別和聯(lián)系。她指出，分組邏輯的相似點(diǎn)，是均依據(jù)患者診療過(guò)程相關(guān)信息進(jìn)行分組。其不同點(diǎn)，DRG分組的主要依據(jù)是患者診斷、手術(shù)信息等診療信息，費(fèi)用輔助進(jìn)行分組方案細(xì)分；一次就診僅有一個(gè)DRG分組。APG分組的主要依據(jù)是患者的診療項(xiàng)目、藥品等醫(yī)囑收費(fèi)信息，同時(shí)結(jié)合患者的診斷信息；一次就診有多個(gè)APG分組。

在撥付邏輯方面，相似之處是總額預(yù)算+點(diǎn)數(shù)法；均進(jìn)行病組打包支付；每個(gè)病組有其對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用，病例支付考慮級(jí)別或醫(yī)院差異，設(shè)定差異系數(shù)。不同點(diǎn)在于，DRG的病組支付標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)的是患者整個(gè)診療過(guò)程費(fèi)用。APG的病組支付標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)的是患者整個(gè)診療過(guò)程中的部分費(fèi)用，多個(gè)APG分組支付費(fèi)用共同組合，才是患者的完整就診過(guò)程費(fèi)用。

金華市中心醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)通過(guò)剖析病組收治結(jié)構(gòu)，錨定學(xué)科發(fā)展方向，建立規(guī)劃、管控、實(shí)施三重導(dǎo)向，及時(shí)調(diào)整科室患者收治結(jié)構(gòu)。

國(guó)考高質(zhì)兩手抓

海口市人民醫(yī)院副院長(zhǎng)張劍權(quán)在會(huì)上指出，醫(yī)院的績(jī)效，財(cái)政補(bǔ)助，醫(yī)保支付，是醫(yī)院的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源。工資總量和醫(yī)院績(jī)效，決定了職工的收入水平及院長(zhǎng)的任免。三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核可以推動(dòng)醫(yī)院公益性的落實(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。同時(shí)，降低醫(yī)保支出，保障了公眾就醫(yī)的錢袋子。

海南省要求，公立醫(yī)院首先要承擔(dān)人才培養(yǎng)的任務(wù)。同時(shí)，面向全島，構(gòu)建立體化應(yīng)急救援醫(yī)療體系。另外在對(duì)口幫扶醫(yī)聯(lián)體建設(shè)上提出了要求。在醫(yī)療資源下沉改革方面，實(shí)行村屬鎮(zhèn)管、鎮(zhèn)屬縣管體制。張劍權(quán)表示，這樣的體制有助于醫(yī)療人員安心在基層工作，提高基層醫(yī)療水平，實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化發(fā)展。

在公立醫(yī)院績(jī)效考核方面，信息報(bào)送很重要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)了編碼員培訓(xùn)。同時(shí)建立健全信息化系統(tǒng)，如電子病例、病案首頁(yè)。同時(shí)建設(shè)滿意度調(diào)查平臺(tái)，考核信用體系等。考核項(xiàng)目自2019年推動(dòng)至今，通過(guò)內(nèi)部管控，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展有很大幫助。每年報(bào)送時(shí)間為9月份，11月份進(jìn)行考核，12月底完成。此外，國(guó)考指標(biāo)數(shù)據(jù)的報(bào)送，對(duì)于DIP支付，相關(guān)指標(biāo)調(diào)整，DIP分值的分布，都是重要的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。海口市人民醫(yī)院考核內(nèi)容包含4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、14個(gè)二級(jí)指標(biāo)、55個(gè)三級(jí)指標(biāo)。其中，國(guó)家監(jiān)測(cè)的26項(xiàng)指標(biāo)。各類指標(biāo)關(guān)系到醫(yī)院功能定位，同時(shí)決定了人員結(jié)構(gòu)、學(xué)科建設(shè)和全院發(fā)展。

張劍權(quán)

石漢平

左笑叢

向華

張劍權(quán)補(bǔ)充，在醫(yī)院收支平衡方面，尤其是DIP支付之下，醫(yī)院要關(guān)注合理用藥、合理使用耗材、手術(shù)占比。

無(wú)餓醫(yī)院強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示，腫瘤患者住院期間，接受營(yíng)養(yǎng)教育率為僅為29%，而且，其中59%是不合理的。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普外四科主任、臨床營(yíng)養(yǎng)科主任石漢平在會(huì)上介紹了患者營(yíng)養(yǎng)不良帶來(lái)的后果。他指出，首先，營(yíng)養(yǎng)不良是多器官多學(xué)科的問(wèn)題，涉及每個(gè)細(xì)胞、每個(gè)系統(tǒng)，會(huì)明顯增加死亡率。其次，也會(huì)明顯增加并發(fā)癥，因此增加醫(yī)療費(fèi)用。再次，明顯延長(zhǎng)患者住院時(shí)間。這三項(xiàng)都是醫(yī)院和患者所關(guān)心的。

石漢平介紹，2018年，北京世紀(jì)壇醫(yī)院提出，要建設(shè)“無(wú)餓醫(yī)院”。無(wú)餓醫(yī)院概念是有效預(yù)防饑餓，治療營(yíng)養(yǎng)不良。醫(yī)院以保障患者健康安全為宗旨，通過(guò)預(yù)防、治療營(yíng)養(yǎng)不良，提高醫(yī)療質(zhì)量。無(wú)餓醫(yī)院建設(shè)是促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的有力抓手。

無(wú)餓醫(yī)院首先要保證患者住院期間，吃到衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)營(yíng)養(yǎng)豐富的食物。其次，盡量減少診療活動(dòng)對(duì)飲食的干擾。第三，患者入院時(shí)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的基本生命體征進(jìn)行常規(guī)檢查。第四，確保患者得到合理的營(yíng)養(yǎng)治療。

在學(xué)科建設(shè)方面，要把臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科當(dāng)成骨干科室建設(shè)，像對(duì)內(nèi)科、外科一樣重視，而不是將其當(dāng)成輔助科室、醫(yī)技科室。醫(yī)院鼓勵(lì)臨床醫(yī)師，轉(zhuǎn)崗到營(yíng)養(yǎng)科室當(dāng)主任。石漢平就是外科主任，兼臨床營(yíng)養(yǎng)科主任。這樣布局有利于營(yíng)養(yǎng)科室建設(shè)。此外，他建議，大力培養(yǎng)臨床醫(yī)生，鼓勵(lì)有條件的醫(yī)院設(shè)立營(yíng)養(yǎng)科病房。目前，全國(guó)僅有3家醫(yī)院設(shè)有營(yíng)養(yǎng)科室病房，分別是安徽省腫瘤醫(yī)院、天津市腫瘤醫(yī)院、北京世紀(jì)壇醫(yī)院。

專科管理優(yōu)化控費(fèi)

對(duì)于醫(yī)院而言，面對(duì)醫(yī)療支付方式改革，只有專科發(fā)展得好，才能保證醫(yī)院持續(xù)發(fā)展。中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院副院長(zhǎng)左笑叢在討論環(huán)節(jié)強(qiáng)調(diào)，人才是專科發(fā)展的第一資源。因此，醫(yī)院注重人才引進(jìn)、培養(yǎng)，留住人才，專科才能發(fā)展得更好。有了這樣的基礎(chǔ)，醫(yī)院才能可持續(xù)發(fā)展。湘雅三醫(yī)院發(fā)展成效，具體體現(xiàn)在，收治的患者、CMI值變化，三四類手術(shù)病例、心理類病例的占比，這些改變也都有利于專科發(fā)展。

關(guān)于醫(yī)院專科建設(shè)發(fā)展，湖南省人民醫(yī)院常務(wù)副院長(zhǎng)向華也提出了相應(yīng)觀點(diǎn)。他表示，大型三級(jí)公立醫(yī)院，在以收治疑難雜癥、急危重癥患者為主的同時(shí)，也可以適當(dāng)收治一些常規(guī)患者。有些看似不太嚴(yán)重，需要做小手術(shù)的患者，實(shí)際也可能是急危重癥的潛在患者。大型公立醫(yī)院，收治常規(guī)患者，也有利于專科醫(yī)療技術(shù)的提升。

左笑叢補(bǔ)充，面臨醫(yī)保支付改革，制定臨床路徑也非常重要。她表示，DRG支付改革，并不是強(qiáng)調(diào)節(jié)約費(fèi)用，而是以控制費(fèi)用為主。醫(yī)院制定好臨床路徑，可以更好地規(guī)范醫(yī)療行為，在保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時(shí)，還有助于控制費(fèi)用。

重慶市第五人民醫(yī)院副院長(zhǎng)朱愛(ài)東表示，DRG支付下，醫(yī)院管理者要平衡質(zhì)量和費(fèi)用的問(wèn)題，要把技術(shù)的發(fā)展、質(zhì)量的控制和控費(fèi)結(jié)合起來(lái)。目前，控費(fèi)是一種趨勢(shì)，在這樣的背景下，醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中的定位非常重要。她舉例，比如，重慶市第五人民醫(yī)院是市級(jí)綜合醫(yī)院，要多收治與本院定位相匹配病種的患者，不適合一味追求收治惡性腫瘤患者。

朱愛(ài)東

劉軍

林攻平

李常

各醫(yī)院都比較關(guān)注學(xué)科能力建設(shè)。朱愛(ài)東表示，學(xué)科能力建設(shè)要與優(yōu)勢(shì)學(xué)科概念相結(jié)合。優(yōu)勢(shì)學(xué)科不只代表技術(shù)優(yōu)勢(shì)，還有管理優(yōu)勢(shì)。在病種結(jié)構(gòu)的調(diào)整過(guò)程中，哪些是結(jié)余類病種，醫(yī)院的管理者一定要認(rèn)真分析、梳理，并對(duì)臨床學(xué)科進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)。

高質(zhì)量管理促結(jié)余

醫(yī)保變局之下的醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展是戰(zhàn)略和價(jià)值的問(wèn)題。成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院院長(zhǎng)劉軍表示，關(guān)于結(jié)余，醫(yī)保成本結(jié)余和醫(yī)院結(jié)余要分清楚。醫(yī)院管理者也不應(yīng)該單純地把醫(yī)保結(jié)余與醫(yī)院結(jié)余相對(duì)立。醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，也涉及醫(yī)院服務(wù)模式多元化的問(wèn)題。國(guó)家提出，大健康服務(wù)，醫(yī)院的轉(zhuǎn)變之一，是由注重“疾病治療”向“健康管理”傾斜。這從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，對(duì)全國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保基金結(jié)余都是有利的。

如果單說(shuō)醫(yī)保節(jié)余，近3年的變化，可能是從之前的每年結(jié)余100萬(wàn)元，到現(xiàn)在的年結(jié)余為300萬(wàn)元。醫(yī)院僅靠醫(yī)保的結(jié)余，無(wú)法支撐全院運(yùn)行發(fā)展。而醫(yī)院通過(guò)各方面精細(xì)化管理，本身的成本結(jié)余，每年可能將是醫(yī)保結(jié)余的數(shù)倍。劉軍表示，醫(yī)院成本涉及面非常廣泛，因此，優(yōu)化管理方式相對(duì)更重要。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要努力適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革，同時(shí)，也要完成醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。福州市晉安區(qū)醫(yī)院副院長(zhǎng)林攻平指出，關(guān)于高質(zhì)量發(fā)展，可以分為管理高質(zhì)量發(fā)展、技術(shù)高質(zhì)量發(fā)展兩種。談到管理高質(zhì)量發(fā)展，如何與支付方式改革相契合？他表示，引導(dǎo)管理高質(zhì)量發(fā)展，很重要的是績(jī)效。因?yàn)獒t(yī)務(wù)工作人員都非常關(guān)心績(jī)效，醫(yī)院以績(jī)效改革的方式，可以引導(dǎo)醫(yī)師主動(dòng)降低成本，按病種付費(fèi)，就能有結(jié)余。

醫(yī)院還利用臨床路徑等規(guī)范流程，提升運(yùn)營(yíng)效率，縮短患者住院時(shí)間。此外，晉安區(qū)醫(yī)院超聲科，醫(yī)技人員可以按時(shí)換班休息，但機(jī)器將延時(shí)至晚上10點(diǎn)左右收工。這種模式可以提高機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)，縮短患者住院流程，從而推動(dòng)降本增效。