績效與DRG并進 尋路醫院管理變革與創新

文/本刊編輯 唐超

邁入新發展階段，公立醫院要做的是，答好國考與支付方式改革的考卷，實現高質量發展。

當前，從發展方式、運行模式到資源配置、患者服務，公立醫院的發展邏輯正在發生深刻變革。而邏輯變化的重要推動力，正是兩大國考：三級公立醫院績效考核、DRG/DIP支付方式改革。醫療機構要做的，是要答好國考與支付方式改革的考卷，助推公立醫院實現高質量發展。

基于此，5月20日下午，第十七屆《中國醫院院長》年會的“‘績效+DRG’雙國考：變革時代的價值共生”分論壇順利召開。來自全國的10余位醫院管理者和專家參與本場論壇，分享在“三級公立醫院績效‘國考’及DRG/DIP支付方式改革”雙國考下，公立醫院邁入新發展階段，迎接變革時代的機遇與挑戰。本場論壇由中國中藥控股有限公司獨家支持，《中國醫院院長》雜志主編許定河、中國中藥控股有限公司董事長陳映龍為論壇致辭。

在致辭中，許定河表示，2023 年是《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》推行的第二年，也是國考推行的第五年，兩者考核側重點雖不同，但無疑都指向一點：公立醫院由過去的粗放型規模擴張，向高效內涵式高質量發展轉型。

陳映龍表示，作為中藥產業的國資央企，中國中藥控股衷心希望能夠與與會的各級醫院管理者共同努力，探索多維度、多層次的合作，在醫療機構學科建設、重大臨床創新、人才培養、臨床成果交流、臨床診療方案優化、適宜技術應用優化等方面，提供更多的解決方案。有實力、有能力和醫療機構以及各位醫院管理者一道，共同做好“公立醫院高質量發展”這道必答題，貢獻最強中藥力量，共同推進人民健康事業的發展。

玄律

主題演講環節分別由上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院副院長陳爾真和華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院副院長夏家紅擔任主持嘉賓。

打造中國特色DRG 之路

DRG引入中國近20年，如何走出中國特色的DRG之路，近年來醫保的政策制定者和相關專家，在不斷地探索和創新。

首先，國家醫保DRG付費技術指導組辦公室主任、北京市醫保中心支付方式改革科科長玄律表示，2019年國家醫保局首先選取了DRG作為全國支付方式改革的試點，推行改革的目的就是引導醫療機構在規范診療和提高效率的同時，合理規劃成本。因此，對技術標準的制定，提出了更高的要求。

玄律從技術特點、發展歷程、技術創新3個方面帶來“國家醫保CHS-DRG技術進展”。從技術特點來說，DRG搭建了醫療、醫保相向而行的共同平臺。從技術路徑上來看，DRG分為ADRG核心分組和DRG細分組，ADRG作為DRG最基礎的目錄，其來源是各位臨床專家多年的臨床知識，以及在實踐過程中積累的臨床治療經驗。玄律指出，推行DRG之后，醫療機構從原來的政策執行者，轉變為政策制定的參與者，并且在技術標準制定過程中，醫保管理部門充分聽取臨床的意見，才能讓支付方案更加合理，形成合力，達到改革的目標。

據玄律介紹，即將出臺的CHS-DRG2.0版本將從臨床論證方式、統計方法等方面進行更多優化和升級，并做了更具中國特色的技術創新，使其更加契合臨床實際。

高水平醫院發展思考

陳映龍

陳爾真

夏家紅

沈潔

上海交通大學中國醫院發展研究院執行院長沈潔首先指出，高水平醫院的定位是要解決疑難危重癥診斷與治療，培養高層次醫學人才，以及高水平基礎醫學研究與臨床研究成果轉化，代表全國頂尖水平，發揮頭雁作用，具有國際競爭力。

通過對“2022年世界最佳醫院”中的醫院的發展經驗進行分析，沈潔總結出其共性特點，其一是具有深厚的人文底蘊與品牌傳承，長期發展終達頂尖。其二是學科建設不斷成熟，亞專科打造持續細化。醫院的學科門類齊全，輔助科室完備，提供了精細化的醫療服務，形成了長期保持的優勢學科。其三是醫院具有多院區或集團化發展趨勢。其四是醫、教、研協同，臨床研究和創新轉化同頻。其五是面向全球市場，醫療服務國際化。醫院均設立了專門的國際醫療服務項目，為國際患者提供服務。

對標國外案例醫院的發展經驗，沈潔表示，我國高水平醫院發展水平仍有短板，發展方式和運行模式有待優化，和國際頂尖醫院仍存在較大差距。國內高水平醫院仍處于粗放式發展階段，在學科建設、人才規劃、科研投入和國際化戰略等諸多方面，科學的、前瞻性的戰略規劃不足。高水平醫院功能定位不準，頭雁引領作用不顯。需要大力推進整合型醫療服務體系建設和分級診療。多院區、集團化發展時間較短，處于探索發展期，布局尚未穩定，運營經驗欠缺。

DGR/DIP 雙輪驅動

陳爾真表示，DRG/DIP付費下，醫院不僅要關注經濟貢獻，更要關注臨床價值貢獻（RW/CMI），醫療服務能力提升和學科建設是醫院可持續發展的生命線。DRG/DIP付費制度改革，必將推動醫療機構內部運營管理機制的根本轉變，在促進醫院精細化管理、高質量發展的同時，有效提高醫保基金使用績效。

陳爾真還表示，在醫療領域，DRG/DIP等精細化支付方式的引入，對醫療機構臨床規范管理、運營管理、學科建設和信息系統建設都提出了更高的要求。對于醫療機構而言，要深入思考并應對挑戰。包括優化臨床路徑，在保障醫療效果的同時，降低醫療費用；完善績效管理和預算管理，控制好物耗成本；按照機構的功能定位和醫保支付的導向，加強學科建設，提高技術水平、服務質量和效果，增強患者的信任；同時，提升HIS系統、電子病例系統、運營管理系統的應用水平，滿足支付方式改革的各項要求。

在醫保領域，支付方式改革引入了風險共擔機制，有利于維護醫保基金的收支平衡，提高醫保基金使用效率。但同時也對醫保的專業化和精細化管理提出了挑戰。醫保部門要重點建設的核心機制包括：一是核心要素調整機制，結合地方實際和臨床需求，對醫保支付中的病種分組、支付權重（分值）以及系數這3個核心要素進行動態調整、協商和談判。二是績效管理與運行監測機制，評價醫保基金的使用效率和支付方式對于醫療服務行為和費用的影響，為動態調整政策提供依據。三是協商談判和爭議處理機制，建立醫保經辦機構和醫療機構共同參與的協商機制，就醫保支付方式和標準等內容進行協商。同時，在改革過程中有很多矛盾難以避免，醫保經辦機構要建立爭議的問題發現、研究解決和結果反饋的工作機制。

績效與DRG 雙國考下醫院實踐

山大二院：山東大學第二醫院副院長靳斌指出，“國考”和DRG付費改革雖然出發點不同、考核方式不同，但二者的內涵要求是一致的，最終共同引導醫院提質增效。靳斌所在的山東大學第二醫院，一是加強制度建設，層層壓實DRG管理和三級公立醫院績效考核責任。醫院成立書記、院長牽頭的醫院DRG工作領導小組，臨床科室確定副高為主的DRG管理員、醫保辦組建6組DRG專員對接所有臨床科室。二是開展多維度培訓，確保政策入心入腦。三是制定工作計劃，明確時間節點，確保工作有序推進。

王前

王建寧

靳斌

劉月輝

四是持續提高病案填報質量。通過開展多層次宣傳培訓，引入病歷內涵質控系統，舉辦優秀病案評審活動，強化病案質量考評等多個舉措，持續提高病案填報質量，確保臨床“寫得準”，病案“編得對”，信息“傳得全”。五是完善藥耗管理，確保規范使用。例如，對不合理使用醫用耗材的醫師采取反饋、公示、約談、通報、績效處罰、取消處方權、離崗培訓等處理措施。六是規范診療行為，完善DRG付費下的臨床路徑管理。建立醫院醫保數據中臺，實時獲取醫院住院患者的全方位診療數據。對診療過程中醫療服務行為進行監督和反饋，提示臨床科室作出針對性調整，實現DRG付費下提質降本的效果。此外，醫院還加強績效引導，引入DRGs專項成本管控，降低無效成本消耗，減輕患者醫療負擔。

珠江醫院：南方醫科大學珠江醫院黨委書記王前表示，自2018年1月1日起，廣州市全面實施按病種分值付費。為此，他所在的醫院制定院內醫療質量和醫療費用雙控制管理辦法，廣泛開展政策培訓，深入開展病種分值政策培訓。通過院長查房、中層會院領導宣講、專題培訓、崗前培訓、科室業務學習等多渠道多形式，解讀醫保政策，搭建交流平臺，廣泛深入開展培訓。醫院還優化醫保服務流程，強化事前事中監管；強化合理用藥，督促臨床規范診療。醫院聚焦醫保關鍵指標，嚴格落實績效考核。

此外，醫院還加強醫保信息化建設，推進精細化管理。以規范臨床診療行為、提高專科診療能力、降低患者經濟負擔為目標，運用大數據分析技術，建立事前提醒、事中干預、事后審核工作機制，為臨床、醫保、病案、結算等部門量身研發了一系列管理工具，主要有病種分值系統、醫保綜合管理系統、病案首頁審核系統、預出院審核系統等，提升病種分值政策下的信息化精細化管理水平，推進病種分值申報效益最大化與DRG績效評價指標最優化。

南大附二院：南昌大學第二附屬醫院副院長劉月輝表示，績效管理作為醫院管理的重要部分，對提高醫務人員的積極性和醫院的競爭力有著重要作用。實施公立醫院績效考核對進一步深化公立醫院綜合改革、加快建立分級診療制度和現代醫院管理制度具有重要意義。

劉月輝所在的醫院，首先是以黨建引領，高度重視績效考核工作。全面執行黨委領導下的院長負責制，制定《關于進一步加強黨的建設，引領醫院高質量發展的實施意見》。其次，創新人才培養、引進及評價機制。設立人才培養和引進專項基金。鼓勵專業技術人員赴國內外研修。再次，健全薪酬制度。全面推行聘用制度和崗位管理制度。打破“一崗定終身”的管理模式，實行以崗定薪、崗變薪變的動態靈活管理。績效工資實行統一考核分配，在省內乃至周邊省份中率先實行編制內外人員同崗同薪同待遇。此外，醫院還加強成本核算。在院級核算或科室成本核算的基礎上，逐步實施按醫療服務項目、按病種進行成本核算。

同時，他透露，醫院將繼續以醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價4個維度為工作重點目標，全方位發展醫院綜合能力，構建醫院績效考核管理體系。

“雙國考”推進全面變革

在互動討論環節中，邀請到了山東第一醫科大學第一附屬醫院(山東省千佛山醫院)副院長王建寧擔任主持嘉賓，廣西醫科大學第一附屬醫院院長陳俊強、北京大學首鋼醫院副院長關振鵬、臺州恩澤醫療中心(集團)醫院管理研究院院長陳海嘯、湖北省婦幼保健院副院長黃自明擔任討論嘉賓。5位嘉賓分別圍繞2個問題展開了熱烈的討論，各位嘉賓各抒己見、暢所欲言，分享實招硬招，讓與會者受益頗豐。

陳俊強

陳海嘯

關振鵬

黃自明

提及績效“國考”與DRG支付改革，陳俊強表示，績效“國考”和DRG是當前醫院管理者繞不開的話題。從戰略層面上來說，醫院要向精益化、數字化、智慧化、互聯網化的管理模式轉型；降低成本，提高效率，對診療模式進行創新，尤其是圍繞向外科微創化、內科醫技化、醫技分子化轉型等方面進行創新；對于運營模式的創新，要實施戰略導向下的全面預算管理；在服務模式方面，對于在有限的時間內如何達到效率最大化，需要醫院降低時間消耗指數和費用消耗指數。

關振鵬認為，績效和DRG支付改革是公立醫院高質量發展的重要抓手。作為具有企業醫院屬性的北京大學首鋼醫院，醫院早早布局DRG支付方式改革，由醫院院長、書記掛帥，并且醫院自主研發了智能決策模擬系統，對標績效“國考”指標，監測各科室DRG支付方式在各個科室的數據分析和運行。他表示，希望通過DRG支付方式改革，不斷提升醫療質量，為更廣大的患者提供更加優質的醫療服務。

當下，在公立醫院高質量發展的推進過程中，出現了兩大抓手，即績效“國考”和DRG。陳海嘯認為，管理模式是為診療模式服務的，診療模式和服務模式是醫療的核心。他說道，任何考核評估辦法都是價值的導向，特別是和DRG結合以后，首先要改變的是診療模式，從過去單純的技術導向和市場導向，轉向價值導向，以更合適的醫療價格取得更好的療效，使得醫院和患者的價值共生。

作為婦幼保健專科醫院的管理者，黃自明提到了醫院在績效“國考”中的3個短板指標，分別是手術占比、四級手術占比、科研占比。為此，醫院一是通過推進分級診療相關工作，建立專科聯盟。二是大力推進中醫進婦幼，將中醫的技術在醫院的各個專科中發揮重要作用。特別是在中醫婦科和生殖專科方面，起到了獨特的作用。三是針對自身特點，進行科室“國考”指標分類扶持工作。四是打通醫院內循環，通過信息化手段管控科室之間的轉介，提升科室之間多學科協作能力。