備戰整合型績效管理時代

文/本刊記者 黃柳

整合型績效管理時代即將到來，且聽一線管理者和資深專家的真知灼見。

“績效變革要適應和順應醫改新時代的變革迭代，整合型績效管理時代即將到來。通過支付工具的整合，既可以有效丈量臨床科室的內涵深度，也可以精準評測其工作數量與質量。進而較好地體現國家醫改的目標要求，提升醫院的競爭力。推進醫院學科建設和精細化管理，為醫院戰略目標實現提供管理支撐。”在第十七屆《中國醫院院長》年會“尖峰對話”分論壇上，上海蓬海淶訊數據技術有限公司總經理王志剛作為開場主持人如是闡述本場分論壇的主題與策劃背景。

致辭環節，山東省立醫院黨委副書記姜民杰表示，醫改不斷深化，醫院由過去的單純治療場所逐漸轉變為全面服務機構，當前醫院績效管理已成為重要組成部分，涉及醫療服務質量、醫療管理效率、經濟效益等多個方面。在管理過程中，要根據不同的管理層面、管理目標、管理要求來采取不同的管理方式和措施，進而實現優質高效的發展目標。高質量的服務必須強化外部政策引領院內需求驅動，提高科室發現問題、分析問題、解決問題的能力，進而推動醫院各項事業高質量發展，并堅持以人民健康為中心，以質量安全為底線。

四川省婦幼保健院黨委書記張剛、吉林大學白求恩第一醫院總會計師牛新巧分別擔任了本場論壇上下半場演講的主持人，對5位嘉賓的分享進行了專業而精彩的點評。

姜民杰

張剛在主持中表示，在響應政策的同時，如何把成本管控能力變成自己的核心競爭力、怎么用績效考核工具去引導醫務人員，充分調動主觀能動性，當天下午每家醫院都分享了非常好的解決之道。優化核心管理工具、業務流程，實現以質量、效率、價值為核心的高質量內涵式發展模式，健全以經濟管理為重點的科學化、規范化、精細化的運營管理體系，在這一總體思路指導下相信會有越來越多更好的實踐經驗。

牛新巧在主持中表示，講者們分享的醫院績效改革歷程與思考都結合了醫院高質量發展，大家探索破冰方法，適應改革和政策要求，保證醫院可持續發展。他還分享了做好醫院績效改革的幾個要點，其中包括聘請比較成熟的、專業的團隊協助實行績效改革；做有溫度的管理，體現出對不同層次、不同部門人員的關心關注等。

鐘海濤：復合型績效考核助力

濟寧市第一人民醫院院長鐘海濤主要在論壇上分享了復合型績效管理體系以及精益績效助力高質量發展的路徑與成效。濟寧市第一人民醫院擁有2個國家臨床重點專科建設項目、3個省級區域醫療中心以及26個山東省臨床重點專科。

“收入至上，不利于醫療技術質量的提高；價格扭曲，不能體現醫務人員價值；短視趨利，不能體現醫院戰略和導向。”他表示，這是過去收支結余模式下績效管理中存在的短板和問題。在當前新時代高質量發展的背景中，構建復合型績效考核模式還是關鍵和重點所在。綜合應用RBRVS與DRGs/DIP以及KPI指標等，才可以構建系統科學、符合整體發展戰略的績效考核模式。

總之，基本公共服務均等化的目標，是全社會成員均等化地分享數量、質量大致相當的各種基本公共服務，將人群之間的差距控制在較小的范圍內。我國基本公共服務供給的主要問題是，在地區、城鄉、人群之間，基本公共服務供給水平存在差異，即“非均等化”。具體來說，我國基本公共服務均等化的終極目標，就是在地區、城鄉、人群之間，實現基本公共服務在數量、質量上的均等配置。

公立醫院面臨藥耗零加成、分級診療、醫保支付方式改革等外部壓力，以及技術發展與工資增長、醫生多點執業等內部壓力。

對此，鐘海濤帶領醫院管理團隊明確了“調結構、控成本、掙工分、保首頁、提效率、絕（杜絕）違規”的六大應對策略。其中包括“提效率”加強日間手術管理、加快床位周轉、商榷轉科患者醫保管理以及做好單病種控制、臨床路徑管理等舉措。

牛新巧

在院內細化及強化績效考核的同時，醫院通過診療技術創新驅動CMI提升，在數字醫學開啟個性化醫療的新時代，“上海交通大學醫學3D打印創新研究中心分中心”落戶醫院，且醫院通過出臺優惠政策，鼓勵開展新技術新項目，每年都有不少于100例的新項目落地。

張剛

鐘海濤

熊勇：基于崗位價值做大增量

漢川市人民醫院院長熊勇在演講中表示，預判外部醫保支付和薪酬政策趨勢，主動激發內部新活力是新時代公立醫院高質量發展階段需要注入績效考核的新內涵，“醫院評三甲，需要進一步調整病種結構；員工提高收入的預期增加，傳統的以收支余為基礎的績效體系需要重構。”

于是，以三甲醫院建設目標為基本要求，面向醫保支付，利用“兩個允許”的契機，漢川市人民醫院推動了“基于崗位價值的績效薪酬體系”建設。以醫院戰略為目標和導向；以合規要求為基礎創新分配機制；效率有限，兼顧公平和薪酬結構調整；以勞動價值為主導，統籌學科發展共同構成了改革原則。

在具體的改革舉措中，醫院借助第三方專業咨詢機構的力量，明確了從多個視角選取績效評價工具和激勵。包括從戰略視角、財務視角、質量視角、崗位價值視角等來選取具體工作。從戰略視角出發，醫院采納了CSF—KPI&平衡計分卡、標桿學習法、OKR、7S、GE矩陣、績效棱柱(Performance Prism,PP）、知識資本導航者(Intellectual Capital Navigator，ICV)、價值管理（VBM）等工具；從財務視角出發，醫院一定程度保留收支節余法、收入法/成本法、績效費率法（PF)以及標化工作量法；從崗位價值視角，醫院重點突出了RBRVS工作量法、崗位價值（點值）法、DRGs-PPs以及RW法。

結合改革后的醫生績效評價公式，熊勇分享了幾條改革心得：首先，采用工作量點數代替診療收入，體現相關崗位的勞動、知識價值，體現績效導向；其次，先計算獎金，再扣除成本，將成本“顯性化”，各科室和崗位的成本全員可見；再次，對手術和介入項目，采用專項獎勵辦法，加大激勵力度；最后，需要重新設計關鍵業績指標（KPI),納入考核。

熊勇強調，通過績效工資增量，依據本院的歷史因素和行業發展規律調整各崗位的分配結構。而依據醫院實際情況，醫護分開核算處理，為下一步劃分醫療組，推進“全院一張床”打下基礎。

向前：高質量發展導向精益管理

南方醫科大學南方醫院財務處處長兼運營管理部主任向前做了“以公立醫院高質量發展為導向的精益績效管理”的主題演講。首先，從政策出發，他表示，公立醫院高質量發展、績效“國考”以及醫保支付方式改革構成了院內績效改革的大背景，其相關文件中明確逐步提高“人員支出占業務支出”的比例，以及“人員薪酬中固定部分占比”至60%左右，這極大地考驗著大型公立醫院的內部績效體系。

然而，在任何一家醫療機構內部，醫生專業不同，醫技人員分工不同，護理人員產出多元以及管理人員效益迥異，共同構成了醫院績效分配的難點。克服難點，向前處長表示公立醫院的績效分配要重點考慮合法性、公平性和經濟性。經濟性主要是考慮醫院支付能力，制定薪酬戰略；公平性則包含了外部公平性、內部公平性以及個體公平性，外部公平性主要指“使薪酬在市場上與競爭對手相比具有競爭力”。

因此，南方醫院確定了績效分配的6項總體原則，包括總額可控原則、符合功能定位的原則、體現差異原則、質量效益原則、兼顧公平原則以及有助于可持續發展的原則。

熊勇

對不同崗位實施不同的績效評估方法，向前結合南方醫院的經驗與探索，建議對醫生、醫技人員實施RBRVS與DRG/DIP、單項獎勵并行的評估方法，對護士實施崗位價值評估與護理單元分類、KPI考核，對管理人員進行360度評估以及崗位機制評估，對工勤人員進行登記評估法與計件工資并行評估，職能科室主任和臨床科室則分別實施目標管理法、平衡記分法進行評估。

在復合型的績效考評中，醫院從工作量績效、經營績效、質量績效和其他4個維度出發進行考評，這4個維度也較好對應著績效“國考”中的運營效率、醫療質量和可持續發展三大項指標。在南方醫院，工作量績效以RBRVS和DRG為主要考評標尺，同時還增加了門診單項、手術單項、周末手術獎和會診單項獎等，確保細致落地。在經營績效方面，收支平衡、藥品成本、試劑和耗材成本、可控成本、收入成本率等構成了全方位的考評。質量績效評價中包括了病歷質量、醫療缺陷、抗生素使用、院感考評、醫保考評和預出院考評等。對應可持續發展，醫院確定了脫產教學、公派進修學習、放射補貼、夜班補貼等具體的考評指標。

向前

宿小滿：國考驅動新運營“價值觀”

隨著支付制度改革的快速推進，DRG付費等要求醫院從開源管理快速轉向精準開源、高效節流管理，醫院績效體系改革勢在必行。吉林大學白求恩第一醫院運營管理與成本控制部主任宿小滿在論壇上分享了該院績效與運營管理中諸多心得與實用性的經驗。

她介紹，醫院先行的工作量績效計算公式中，涉及了RBRVS工作量、考慮CMI值的服務量以及醫保支付的點數價、成本和KPI指數等因素。在醫生績效的計算公式中，特別增加了RW病種難度績效以及DRG專項成本。“這其中就涉及了工作量升級、手術單項升級以及成本管控優化升級。”宿小滿解釋，工作量升級指的是充分考慮了時間消耗指數、耗材效率指數、費用消耗指數等；手術單項則從日間手術、微創手術、四級手術和三級手術等單項設置上予以細致考評。

結合績效“國考”驅動運營是該院相關工作的總體思路。比如提高四級手術占比，醫院參照申康經驗將四級手術又細分出1、2、3、a、b、c，手術等級越高得到的獎勵越多。該舉措讓臨床醫生心服口服，既展開了“內卷”，也創造了良好的改革環境。

在日間手術方面，該院醫務部以較為強勢的方式推進了相關工作。從管理上，醫務部修訂了日間手術的管理辦法，簡化了日間手術病例的書寫。“5～10分鐘就能把病歷寫完，同時在信息化上加強了日間手術的質控管理，因為我們不能為了指標而有損質量。”宿小滿如是介紹并表示。隨著改革推進不斷優化方案，醫院根據當前的發展趨勢，又對績效運營的KPI進行了調整，通盤考慮全院的醫教研管情況，讓醫務部門和運營部門緊密配合，不僅僅只是在行政上給予嚴格管控，而且給出合理方案，確保大家的積極性與貫徹度。

根據科室性質進行“一科一策”特異性定制運營規則，吉林大學白求恩第一醫院近年在對內科、外科增加評估DRG組數的同時，還特別對外科的耗占比、手術率、四級手術率/日間手術率以及手術患者48小時內非預期重返手術率等加大了考核權重或者納為新增指標。

王志剛：績效改革與運營對策

上海蓬海淶訊數據技術有限公司總經理王志剛的演講主題是“DRG支付和‘國考’背景下的醫院績效與運營對策”，他的分享主要從四個方面展開，包括了DRG/DIP付費后績效目標與方法概述；病區醫生及關聯科室醫生的工作量；科室成本和DGR/DIP病組成本控制以及DRG/DIP付費關鍵指標設計，其中干貨滿滿。

圍繞DRG付費后績效三大關鍵目標（提效率、調結構、謀發展）的變化，王志剛表示，提效率需要從時間維度、人力維度和資產維度全面展開，“資產主要以床位周轉次數和床日有效RW為度量；人力效能則細分為醫生人均RW或者有效RW。”

宿小滿

王志剛

調結構的內涵也變得更加豐富，包括業務結構（技術結構、病種結構）、人力占收入比重、材料占比、藥品占比等方面；謀發展則需要綜合考慮人才梯隊、科研教學、質量品牌等因素。

在績效管理的多項工具中，對于為什么外科組可以用RBRVS作為主要評價手段，王志剛以心內科主要技術為例，結合影響分組的操作介入項目給予點數進行了闡述。

談到科室運營，王志剛表示高效開源、精準節流、可持續發展是三大核心目標，其中高效節流需要明確目標，做好資源協同、有效激勵，精準節流則包括了病種精算、深控藥耗以及路徑管理，而可持續發展則需要面向戰略、確保效用優先與持續改進。

醫院最核心的人力資源是醫師，他闡述醫師績效方案設計中的導向包括四大方面：一是向技術難度、工作強度和風險高的項目、病種傾斜；二是保護高效率的科室；三是強化關鍵指標管控，指標與DRGs掛鉤，效率指標盡早啟用；四是鼓勵專業分工。

其中，鼓勵專業分工指的是：有條件的科室按亞專科或平行分組，進一步推進到全院一張床的模式；對科內的實驗室進行統一規則處理。王志剛還談到了大型醫院DRG付費后常見的績效管理難題，包括急診入院的問題、轉科入ICU的問題以及在多科轉診中的核算問題等。

王志剛分析，ICU績效方案涉及中的關鍵導向包括：第一，向技術難度、工作強度和風險高的項目和病種傾斜；第二，鼓勵提高效率，包括降低變動成本、共享設備資源、提高規模效益、轉出慢性支持治療的病人；第三，強化關鍵指標管控，包括成本考核藥品和材料使用、專科質控指標和其他指標。

談到省級區域醫療中心運營共性特征和關鍵成功要素，他表示，從院級指標來看，四級手術率、急診率、病組數、患者來源、人才隊伍等無疑至關重要，分解到科室，則手術率/四級（日間）手術增長率、五大中心建設指標、病組覆蓋率以及學/專科群建設、科普/營銷/聯盟管理、人才工程建設等都是重點和關鍵點。