慢病協同管理的正確打開方式

文/本刊記者 張曉利

慢病協同管理高漲的呼聲下，縣域慢病防治一體化的進程已在路上，且路徑逐漸清晰，模式更加多元化。

《“千縣工程”縣醫院綜合能力提升工作方案》中強調的“縣醫院開展慢病管理中心建設，形成與縣域內其他醫療衛生機構的有效聯動，提高醫療服務連續性”，已逐漸落地。不少醫院探索出了行之有效的建設路徑，并逐漸找到醫院較為普遍存在的慢病協同管理問題的解決方案。

在第十七屆《中國醫院院長》年會“醫保變革與縣域慢病一體化”分論壇上，慢病協同管理的正確打開方式，一一呈現出來。

指路慢病協同管理

在健康中國戰略中，慢病管理起著舉足輕重的作用。醫療領域也涌現出各種各樣的探索。

劉玉村

“健康中國戰略延伸就有了健康促進和健康管理，而所謂的健康管理，管的就是高血壓、糖尿病、呼吸系統疾病等慢性病。”北京大學校務委員會副主任，北京大學黨委原常務副書記、醫學部原黨委書記劉玉村在致辭中表示。出身農村的他，十分關注縣域醫療，早在17年前的2006年，就在關于醫療衛生改革的政策建議中提出，亟須提高中國縣域醫療水平。他希望中國慢病協同管理體系建設項目能做實，并不斷擴大輻射面，讓更多百姓得到實際的幫助，同時表示大力支持為百姓服務的企業。

據論壇主持人——清華大學萬科公共衛生與健康學院卓越訪問教授趙琨介紹，2020年，中國國際經濟交流中心與河北清華發展研究院聯合發起了中國慢病協同管理體系建設。3年來，取得豐碩成果，共有25個省區市的921家縣級醫院成為慢病協同體成員單位，開展多層次、多角度的慢病協同管理模式探索實踐，形成多套各具特色的慢病協同管理模式。

同時，中國國際經濟交流中心專咨委秘書長助理、研究員竇勇表示，慢病協同體成立3年來，摸清了縣級醫院慢病管理的卡脖子問題和共性問題。如，慢病管理前進的步伐亟待加快，基層醫療機構的慢病管理能力和動力還亟待提升，縣域慢病管理信息化系統建設有待加強，縣域慢病管理的激勵機制還沒有形成。“做好慢病管理工作，還有很長的路要走，但前方充滿希望。”竇勇認為。

中國健康促進與教育協會秘書長孔靈芝演講時，呼吁縣級醫療機構加入慢病管理中心建設項目。“縣域二級以上非專科醫院均可登錄縣域慢病管理中心網站（www.ncdmc-rz.com）注冊申請縣域慢病管理中心建設單位，一般要經過申請項目、建設籌備、建設實施、中期評估、線上評審、現場評審、通過評審幾個標準流程。”她分享道，縣域慢病管理中心建設包含組織與基本條件、縣鄉一體化、慢病管理信息化、慢病管理能力、質量管理與提升五大要素。

隨后，她對升級版縣域慢病管理中心建設與評審要點進行了詳細解析。她指出，在組織與基本條件上，突出設置獨立慢病管理中心，鼓勵建設慢病管理中心的組織架構，“成立慢病管理中心委員會、縣醫院慢病管理中心和鄉鎮慢病管理分中心”；并發布文件，明確縣域慢病管理中心職責；簡化慢病管理中心的承諾內容和制度制定要求；增加場地設置指標、將家庭醫生納入慢病管理工作指標。

在縣鄉一體化上，強調縣鄉村聯動管理慢病，并明確了基礎能力與職責界定，其中縣醫院慢病中心負責管理和監控，縣專科醫院負責診療、隨診和下轉；鄉鎮/社區和村衛生室負責篩查、上轉、隨診、跟蹤。同時，縣鄉共同制定慢病管理計劃，建立縣域慢病管理數據庫對人群分類，并通過篩查，提高就診率、提高診療。

慢病管理信息化，要求縣鄉慢病管理數據共享，并不斷豐富慢病管理信息化系統功能等。

趙琨

竇勇

孔靈芝

史立信

在慢病管理能力方面，將脫落的主要慢病患者納入管理，要求對主要慢病患者、高危人群推送健康教育信息，并對醫護人員進行培訓。

在質量管理與提升上，對生活方式管理、慢病管理質控、慢病綜合管理、模式推廣應用等指標進行質控，并逐步建立起績效考核機制。

“縣域慢病管理體系建設的關鍵路徑是，通過慢病信息化系統，實現縣醫院和家庭醫生兩端同步掌握慢病患者全路徑診療與管理數據；需要建立科學的專科醫師和家庭醫生的激勵機制，實現慢病患者全路徑管理數據持續呈現。”她總結道。

摸清現狀后數字說話

作為縣域慢病管理中心建設單位，清河縣人民醫院首先摸清區域慢病基礎盤，并進行了縣、鄉、村參與慢病管理的人力資源分布及工作量評估。

清河縣人民醫院院長史立信表示，發現了如下現象：有大量的慢病患者未被發現，在發現的患者中，也有大量的患者未被診療和管理；盡管冠心病、腦卒中就診人數較高，但由于高血壓、糖尿病的發現與管理人數嚴重不足，仍有巨大的上升空間；主要慢病復診率偏低，未對患者實現規范化管理；縣、鄉慢病管理醫師嚴重不足，且其本身已承載巨大的醫療任務，必須將村醫納入慢病管理。

于是，醫院開啟了“兩步走”：以信息技術手段為基礎，實現“兩端可視”，構建縣鄉村聯通的慢病管理標準化路徑；基于績效激勵機制，推動縣鄉村協同慢病管理可持續發展。

具體而言，醫院建立慢病管理中心，協同縣鄉村各級醫療機構開展慢病管理。其中，慢病管理中心有暢通的上下轉診機制，對病情控制穩定或比較輕的患者，交由慢病管理中心，由慢病中心轉接給鄉鎮衛生院繼續管理；在績效分配上，臨床慢病管理工作人員享受臨床門診醫生崗位績效方案，并以平均績效×90%作為參考值，對于超出的新增患者每100人即給予相應的獎勵，若質量考核不達標者扣除平均績效的10%。

探索以來，醫院實現了慢病管理的兩端可視，持續呈現；精準掌握區域慢病態勢與管理狀態；顯著提升主要慢病患者縣醫院就診數量；逐步規范主要慢病基礎檢查與特定檢查；新增了不少縣鄉共管病例；合理調整住院慢病患者有效收入結構；減輕患者經濟負擔，減緩醫保壓力。

院內外共同發力

為更好服務地縣域內慢病患者，明光市人民醫院通過院內、院外齊發力，取得了顯著成效。

據院長吳志勇介紹，在院內強學科、優流程、促發展。具體而言，醫院通過上級幫扶、開展規范化培訓等，不斷建設人才梯隊；通過MMC建設優化流程，推行“大門診、小病房”一站式服務；進行全院血糖管理。同時，醫院還成立了高血壓達標中心以及高血壓專科門診及病房，經常開展各種形式的義診及患者教育活動。

當然，醫院也給予明確的績效考核和激勵辦法。以全院血糖管理為例，醫院按季度，百分制績效考核。“大于80分，被管理科室與內分泌科室按1∶3的分配績效；60～80分，醫院抽取20%，被管理科室與內分泌科按1∶3分配80%的績效；小于60分不及格，管理失敗，不參與績效分配。”

在院外，醫院以醫共體建設為載體，開展“醫防融合”建設慢病協同，慢病管理下沉。醫院對分院進行整體托管，派遣科主任任分院院長、內分泌科整體幫扶。其間，特色探索俯拾即是，如開展院長家庭醫生簽約日，定期對分院醫生進行業務培訓，對轄區居民開展多元化、特色的健康教育；舉辦基層糖尿病健康科普大賽、糖尿病病患健康知識比賽；成立糖友會、成立志愿服務隊等。

吳志勇表示，下一步，醫院將加快慢病管理中心創建工作，進一步加強健康管理、健康促進,并主動篩選出更多需要健康管理的患者，形成可復制、易操作的經驗交流分享等。

醫共體成發展抓手

吳志勇

田園

在面臨醫院發展中存在的諸多問題和困難時，赤水市人民醫院提出“黨建領院、醫改強院、人才興院、質量立院、文化榮院”20字發展方針，并以推進三級綜合醫院創建為抓手，以評促建、以評促改，全面推進醫院后發趕超、高質量發展。

其中，黨建領院，轉觀念改作風凝聚合力促發展；醫改強院，對標公立醫改，推動醫院管理提質增效；人才興院，外引內培“雙輪驅動”匯聚發展新動力；質量立院，點燃高質量發展引擎；緊扣“文化榮院”，涵養發展“源動力”。

院長田園以醫改強院為例介紹，醫院首先托管官渡中心衛生院，通過下派業務團隊，拓展業務范圍；加強人才引進和培養，提高醫療技術水平；堅持臨床、公衛“兩手抓、同步走”；積極尋求政府支持和上級醫院機構幫扶、指導與合作；不斷加強學科建設等，提高托管單位的實力。

隨后，2020年，在赤水市官渡中心衛生院醫共體建設成功經驗的基礎上，又與9個鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心，以1+10+N的方式，組建了赤水市緊密型縣域第一醫共體。

其間，醫共體推行掛幫領導、掛幫科室、掛職副院長、家庭醫生、衛生專業技術下鄉服務人員“五級幫扶責任制”；并將10個分院分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類進行管理，量身定制“分院發展目標”。

頗有特色的是，赤水市緊密型縣域第一醫共體成立了下鄉幫扶人員臨床業務指導專家組和公共衛生互幫互助業務指導工作組，定期到各分院開展工作指導；建立了包括醫療質控中心、人力資源中心、運營管理中心、醫保管理中心、信息數據中心的“高質量管理五大中心”；成立了醫學檢驗、醫學影像、心電診斷、病理、消毒供應中心“醫療資源共享五大中心”。

2022年初，醫院再次先行先試，在全省率先開展人民醫院和婦幼保健院融合發展，將婦幼保健院列入第一醫共體管理。在“一套人馬，兩塊牌子”的深度融合發展下，婦幼保健院健康服務水平、群眾就醫滿意度均大幅提升。

DRG 背景下做強學科

理解政策是落地政策的前提。“DRG的本質是一套醫療管理的工具。”曹縣人民醫院院長李松指出，病案首頁是開展DRG的基礎、臨床路徑為實施DRG工作提供了安全保障，DRG與臨床路徑相結合的管理模式將日漸成為未來的發展趨勢。

讀懂政策后，曹縣人民醫院開展系列布局：其一，加強病案首頁管理，通過規范病案首頁填寫、加強病案首頁質控，提升編碼人員隊伍建設等，推動病案首頁數據信息質量的準確性、完整性；其二，規范診療流程，開展臨床路徑；其三，建立成本核算體系，醫院細化至項目成本、科室成本、病種成本、DRG成本；其四，完善信息化建設，不僅規范醫療工作，減輕醫生的工作量，提高工作效率，還為實施DRG提供完整、充分、可靠的信息系統。

具體而言，醫院開展了理論培訓學習，建立了組織架構、部門合作機制、部署軟件系統，并應用于醫院/科室/個人績效評價、學科建設、績效分配、成本核算、醫保支付等。

其中，除了提高病案首頁質量外，醫院還從產能、效率、質量三維度,制定了DRG指標評價體系;強化DRG數據應用，為決策分析提供支持;加強信息化建設，完善系統應用,提供多維度DRGs數據分析;關聯RBRVS、DRGs、材料成本控制、安全質量控制等關鍵指標,實行RBRVS與DRG相結合的績效管理方案。

在一系列布局下，醫院在山東省績效考核評價結果中位列全省第四名。心血管內科、胸痛中心、院前急救、冠心病介入、心衰中心、心臟康復中心、高血壓病、心內科慢病管理中心等都得到了長足發展。

李松總結了幾點：一是病案首頁質量是重中之重，是一切的基礎；二是DRG管理不是一個科室的事情，需要MDT；三是要重視復合型人才的培養，打造高效的人才隊伍；四是轉變觀念，通過績效引導來提高醫療服務價值；五是向每一份病歷要效益，向成本管控要效益。

四個“一”做好醫共體

圍繞全民大健康的核心目標，故城縣醫院打造了緊密型醫共體。

目前，故城縣醫院醫共體包括1家縣級醫院、15家鄉鎮衛生院和572家村衛生室。其中，縣級醫療機構進行大病、重病診治，鄉村醫生進行小病、常見病診斷，村醫進行日常慢病管理。

李松

居艷梅

盛驚州

實際操作層面，具體而言，故城縣醫院醫共體實行了“963”舉措。該院黨總支書記、院長居艷梅解讀道，“9”是九方面上下融合統一管理：統一的行政管理、統一人事管理、統一財務管理、統一物資管理、統一發展規劃、統一質量控制、統一績效考核、統一利益分配、統一政策調控。“6”是六方面帶動鄉鎮能力提升，包括設備調配、骨干幫扶、檢查質控、業務培訓、提升管理以及遠程影像診斷中心、遠程心電診斷中心、遠程會診中心、醫學檢驗中心、病理診斷中心、消毒供應中心、后勤配送中心“七大中心”的帶動。“3”是三方面醫防融合，包括健康宣教、體檢預防和慢病管理。

其間，醫共體成員間實行雙向選擇聯接、理事會聯接、責任聯接、信息化聯接、利益聯接“五聯”。同時，她指出，醫共體牽頭醫院必須有能力帶動醫共體成員發展，同時醫共體建設需要明確各方的責權利關系，需要大力推進信息化，需要政府各部門的大力支持和配合。

在一系列舉措下，醫院做到了有效控制轄區內醫療費用總額，實現了從以治療為中心向以健康為中心轉變，其中牽頭醫院優化各項指標，提升服務能力；鄉鎮醫院做到了服務能力、管理能力、精神風貌三提升；患者以少的花費，獲得了高質量的醫療服務。

居艷梅總結故城縣醫院的經驗為四個“一”：打緊一個包，醫保資金總額預付，利益共同，全員激勵；織密一張網，醫共體內信息平臺，會診轉診，精細核算；賦予一種能，優質醫療資源下沉，建強基層，提升能力；布好一盤棋，強化全民健康素養，急病有治，慢病得防。

綜上不難發現，縣域慢病防治一體化的進程已在路上，且路徑逐漸清晰，模式更加多元化。

賽諾菲基層醫療事業部總經理盛驚州表示，賽諾菲作為“中國慢病協同管理體系建設項目”的戰略支持方之一，也是最早關注中國縣域醫療的跨國企業，將繼續為慢病管理事業作出自己的貢獻。