新支付下，醫(yī)院管理迭代的“答卷”

文/本刊記者 張曉利

新支付方式正逐漸帶動醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理、運行管理變革。此時，管理迭代已箭在弦上。

當(dāng)前，多地的DRG/DIP支付已進(jìn)入實際付費階段，新支付方式已經(jīng)逐漸被醫(yī)院管理者理解與接受。無疑，新支付方式，必將帶來醫(yī)院管理的變革、迭代。那么，究竟該如何變革，怎么頂層設(shè)計呢？5月20日，在第十七屆《中國醫(yī)院院長》年會“支付改革與醫(yī)院管理迭代”分論壇上，多位醫(yī)院管理者帶來了一場思想盛宴。

論壇由無錫市人民醫(yī)院院長華東、廣東藥科大學(xué)校長翟理祥分別擔(dān)任上半場、下半場主持。

構(gòu)建“三融三育”體系

南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院是一所新建醫(yī)院，各項指標(biāo)持續(xù)提升，發(fā)展勢頭良好。黨委書記肖烈輝指出，當(dāng)下，如何實現(xiàn)管理制度、習(xí)慣作風(fēng)、思想文化等“軟件”的融合與重塑，既是新建醫(yī)院面臨的現(xiàn)實問題，又是關(guān)系醫(yī)院改革發(fā)展的戰(zhàn)略問題。

肖烈輝

為此，醫(yī)院堅持黨對醫(yī)院的全面領(lǐng)導(dǎo)，積極構(gòu)建了“三融三育”文化價值體系，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供了不竭動力和良好氛圍。

其一，發(fā)揮黨建鑄魂作用，融合軍地管理之強，培育恪守宗旨的忠誠文化。

醫(yī)院一是堅持用根本原則鑄魂，用軍人作風(fēng)和創(chuàng)業(yè)精神感召和影響每個員工，打造醫(yī)院文化的特色和品牌；二是堅持用根本宗旨鑄魂，以全心全意為人民健康服務(wù)為根本宗旨，凝練和構(gòu)建醫(yī)院核心文化價值觀，增強職工的宗旨意識、服務(wù)意識、自律意識；三是堅持用根本要求鑄魂，堅持公益性為主、社會效益第一。

其二，發(fā)揮黨建激勵作用，融合內(nèi)外體制之優(yōu)，培育自我揚棄的創(chuàng)新文化。

醫(yī)院是深圳市探索政校合作辦醫(yī)模式的試點醫(yī)院，“改”字是新建醫(yī)院的顯著特征。醫(yī)院一是注重以合同制管理激勵，充分利用合同制管理的契約性和約束力，形成依崗履職、按勞取酬、獎優(yōu)罰劣的制度文化；二是注重以績效性分配激勵，激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的工作熱情和積極性，形成了重勞動、重業(yè)績、重效益的長效激勵機制；三是注重以保障性措施激勵，像解決人才的住房、戶籍問題，給予生活補貼和獎勵等。

其三，發(fā)揮黨建凝聚作用，融合南北發(fā)展之長，培育兼收并蓄的包容文化。

醫(yī)院一是努力靠事業(yè)平臺凝聚。在建好醫(yī)院大平臺的同時，十分重視科室專業(yè)平臺建設(shè)，通過建好專業(yè)、專科、專病，吸引人才，凝聚人心。二是努力靠良好氛圍凝聚，如樹立主人翁思想，弘揚主旋律，倡導(dǎo)正能量，堅持講規(guī)矩，豐富員工的文化生活等培養(yǎng)團隊精神，增進(jìn)團結(jié)友誼。三是努力靠堅強組織凝聚。醫(yī)院通過健全制度、保障經(jīng)費、凝練黨建思路，引領(lǐng)醫(yī)院文化塑造，推動醫(yī)院全面建設(shè)。

借DRG 踐行精細(xì)化管理

在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院副院長李嘉看來，DRG管理可應(yīng)用在醫(yī)療服務(wù)評價、費用管理、成本管理、病案首頁管理等方面。如，醫(yī)院基于DRGs付費對醫(yī)保虧損病例進(jìn)行根因分析，發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)報告，尋求策略，提高質(zhì)量；再如，及時控制醫(yī)院成本，分析成本管理中的問題，指導(dǎo)科室完善成本管理，支持決策與戰(zhàn)略方向，同時通過臨床路徑探索最優(yōu)方案。在病案首頁管理上，醫(yī)院要求寫得準(zhǔn)，編得對，費用準(zhǔn)，傳得全。

具體而言，其一，優(yōu)化結(jié)算流程，實施分布結(jié)算。醫(yī)院首先按項目結(jié)算，保證患者結(jié)算的便捷性、連貫性；先結(jié)算后編碼，保障備案信息的完整性、準(zhǔn)確性；通過病案信息/醫(yī)保結(jié)算清單進(jìn)行醫(yī)保基金結(jié)算申報。

其二，組織開展問題病例討論例會，達(dá)成共識，形成整改意見或上報經(jīng)辦機構(gòu)的合理化建議。

其三，開展個性化指導(dǎo)培訓(xùn)。

李嘉

尹劍

華東

翟理祥

其四，分組問題反饋。對某些不良的甚至錯誤的主觀傾向，要及時制止，并給予正向引導(dǎo)。醫(yī)保辦協(xié)助臨床專業(yè)組針對分組規(guī)則以及權(quán)重調(diào)整，完成建設(shè)性、專業(yè)性的書面建議；及時向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)上報并追蹤反饋落實情況。

其五，醫(yī)院采取績效激勵，做到醫(yī)療行為規(guī)范化、服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化，并能合理成本管控，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。

其六，信息化建設(shè)。醫(yī)院有完整的費用數(shù)據(jù)、病組數(shù)據(jù)、病案數(shù)據(jù)和行為數(shù)據(jù)，有良好的數(shù)據(jù)反饋、數(shù)據(jù)下鉆、數(shù)據(jù)指導(dǎo)管理、數(shù)據(jù)共享機制。

在李嘉看來，DRG付費不只是一種付費方式，而是關(guān)系到學(xué)科發(fā)展、運營管理、人才培養(yǎng)、成本控制、績效分配等方面。值得一提的是，醫(yī)院成立了以病種為核心的精細(xì)化管理體系架構(gòu)，即圍繞病種管理這個核心，構(gòu)建了決策規(guī)劃體系、質(zhì)量監(jiān)測體系、經(jīng)營管理體系、醫(yī)師評價體系，從而實現(xiàn)病種質(zhì)量優(yōu)化、病種效率優(yōu)化、病種收入優(yōu)化和病種成本的優(yōu)化。

三個著力點讓醫(yī)保盈余

2022年7月1日起，大連市DRG開始實際付費。據(jù)副院長尹劍介紹，為了迎接DRG付費，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院專門成立DRG領(lǐng)導(dǎo)小組。在DRG模擬階段，醫(yī)院建立DRG運營管理模式，完善DRG信息輔助系統(tǒng)，進(jìn)行DRG模擬運行數(shù)據(jù)分析與科室培訓(xùn)，并召開DRG權(quán)重談判工作推進(jìn)會，形成權(quán)重調(diào)整意見。

在實際運營階段，醫(yī)院采用DRG運營指控，從數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)問題，制定DRG超支結(jié)余績效考核辦法，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)化管理。其間，信息化貫穿全流程管理。

同時，醫(yī)院十分重視數(shù)據(jù)質(zhì)量，實施全流程管理，從生成—上報—出結(jié)果等5個環(huán)節(jié)，建立完整數(shù)據(jù)鏈。醫(yī)院還制定DRG質(zhì)控運行流程，DRG病例入組反饋流程，完成清單全流程一體化填報。

在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院進(jìn)行包括科室維度、治療組維度、病組維度和病例維度多維度的數(shù)據(jù)分析和關(guān)鍵指標(biāo)的運行監(jiān)測，并將總量控制、節(jié)約成本、提質(zhì)增效，作為績效考核新方向。

多措并舉下，醫(yī)院服務(wù)能力、服務(wù)效率顯著提升，時間成本、費用消耗下降，重點學(xué)科向好發(fā)展，醫(yī)保支付率上升，實現(xiàn)了扭虧為盈。

他總結(jié)說，醫(yī)院應(yīng)抓住DRG付費下精細(xì)化管理的3個著力點：營收方面，以DRG評價指標(biāo)為指引，通過全面預(yù)算管理和精細(xì)化成本核算，引導(dǎo)病種結(jié)構(gòu)和收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，實現(xiàn)可支配收入增長。

質(zhì)量方面，以DRG病組為管理單元，通過轉(zhuǎn)變績效考核方向，引導(dǎo)臨床一線聚集標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑下的診療規(guī)范、醫(yī)療安全和治療效果，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)涵提升和高質(zhì)量發(fā)展。

成本方面，通過精細(xì)化核算、分析和管理，以合理的成本費用獲取適宜的運營效率。“如此，醫(yī)院才有望實現(xiàn)醫(yī)保有盈余。”

三大舉措迭代醫(yī)院管理

上海市胸科醫(yī)院副院長侯旭敏認(rèn)為，DRG支付下，對醫(yī)院信息化要求提高，核心競爭力改變、控費主體改變、費用結(jié)構(gòu)更理性、質(zhì)控評價革新，控費下可能出現(xiàn)減少服務(wù)量、推諉重病人等次生效應(yīng)。

對此，上海市胸科醫(yī)院采取了一系列舉措。其一，推行病案無紙化。侯旭敏認(rèn)為，隨著醫(yī)院規(guī)模的擴大，病案數(shù)量、數(shù)量與使用需求與日俱增，安全儲存和充分利用的矛盾日益凸顯，傳統(tǒng)的病案管理保管方法制約著醫(yī)院現(xiàn)代化管理的發(fā)展。

于是，醫(yī)院建立應(yīng)用環(huán)境，消滅信息孤島，納入系統(tǒng)管理，翻拍后電子歸檔；建立安全集成；推行移動簽名和審閱電子化；做到無紙化病案歸檔管理；建立智能化指控系統(tǒng)。“病案無紙化后，DRG規(guī)范入組率達(dá)99.31%。”侯旭敏表示。

其二，醫(yī)院展開合理用藥管理。為此，醫(yī)院給予了組織保障、制度建設(shè)、強化培訓(xùn)、實施考核等支持。同時，借助信息輔助，構(gòu)建動態(tài)知識庫，并利用大數(shù)據(jù)分析，將干預(yù)措施前移；開展常規(guī)和專項處方點評，并多時間多環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險控制。

侯旭敏

周必強

這不，醫(yī)院合理用藥管理滲透到了重點監(jiān)控藥品目錄、腫瘤分子靶向藥管理、抗菌藥物管理、輔助藥管理、自費藥管理、醫(yī)保藥品管理、集采藥品管理等多個領(lǐng)域。

其三，推行治療新模式。如，開放日間化療，提高治療效率；加強MDT建設(shè)，優(yōu)化治療方案；基于價值醫(yī)療的ERAS實踐。

抓好學(xué)科這個“牛鼻子”

據(jù)深圳市第二人民醫(yī)院副院長周必強介紹，深圳市第二人民醫(yī)院的目標(biāo)是成為粵港澳大灣區(qū)學(xué)科特色鮮明的高水平研究型醫(yī)院。而實現(xiàn)這一目標(biāo)，學(xué)科建設(shè)是核心抓手。

“醫(yī)院學(xué)科建設(shè)需要臨床專科引領(lǐng)。”周必強表示。醫(yī)院實施學(xué)科分層管理，分為領(lǐng)軍學(xué)科、優(yōu)秀學(xué)科、骨干學(xué)科、促進(jìn)臨床專科發(fā)展，力爭做精做專國家臨床重點專科，領(lǐng)軍區(qū)域?qū)？瓢l(fā)展；做強做大省市優(yōu)勢領(lǐng)先學(xué)科，保持區(qū)域內(nèi)優(yōu)勢專科地位；夯實骨干學(xué)科，筑高原，起高峰，促進(jìn)醫(yī)院高水平發(fā)展。

“醫(yī)院學(xué)科建設(shè)需要科研教學(xué)支撐。”周必強分享道。醫(yī)院一是多措并舉提高科研水平，如打造高水平科研平臺；突出基礎(chǔ)臨床轉(zhuǎn)化研究緊密結(jié)合，開展“基礎(chǔ)—臨床—轉(zhuǎn)化”項目，構(gòu)建全鏈條貫通式科研創(chuàng)新機制；加大臨床研究力度。二是逐步強化教學(xué)基地建設(shè)，如牽手多所高等醫(yī)學(xué)院校，建成多層次臨床教學(xué)平臺、充分發(fā)揮高校和醫(yī)院的醫(yī)教研協(xié)同優(yōu)勢培養(yǎng)高水平醫(yī)學(xué)人才。

“醫(yī)院學(xué)科建設(shè)需要一流人才筑基。”周必強稱，醫(yī)院全面引進(jìn)各層次人才、加強優(yōu)秀人才培育，尤其是在“三名工程”助力下，醫(yī)院靶向引進(jìn)“高精尖缺”人才、培養(yǎng)一流高水平人才，做好人才引育留用工作。

“醫(yī)院學(xué)科建設(shè)需要現(xiàn)代管理護(hù)航。”周必強說，醫(yī)院一是實施“黨建+文化”融合發(fā)展，充分發(fā)揮戰(zhàn)斗堡壘和先鋒模范作用；二是通過創(chuàng)新制度、優(yōu)化機構(gòu)設(shè)置和職能配置，強化資源投入方式、資源投入重點，實施全方位多層次績效考核等健全學(xué)科管理服務(wù)體系。

“醫(yī)院學(xué)科建設(shè)需要引領(lǐng)示范帶動。”周必強認(rèn)為。醫(yī)院通過提升醫(yī)院綜合實力、進(jìn)行深圳市大鵬新區(qū)醫(yī)療健康集團建設(shè)、牽頭“深圳市青少年脊柱健康中心”、全國率先推出卒中急救地圖（深圳溶栓地圖）等，多措并舉擴大輻射范圍，發(fā)揮引領(lǐng)示范作用。

組合拳式的管理迭代

“支付方式影響行為方式。”漢中市中心醫(yī)院院長李國強在演講時講道。DIP驅(qū)動下，醫(yī)院需了解規(guī)則、摸清家底、管理提升、績效賦能，從而實現(xiàn)醫(yī)療精細(xì)化管理，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

他認(rèn)為，要想做好精細(xì)化管理，一是強化頂層設(shè)計，醫(yī)院以信息建設(shè)為管理手段、以學(xué)科建設(shè)為戰(zhàn)略支撐、以成本管控為價值指引、以運營管理為提質(zhì)增效、以績效考核為激勵導(dǎo)向，完善支付方式改革組織架構(gòu)，成立醫(yī)院管理委員會、醫(yī)保管理委員會，明確各部門責(zé)任分工、任務(wù)分工，并細(xì)化宣傳培訓(xùn)。

二是加強醫(yī)院信息化建設(shè)。如，信息化手段核對電子醫(yī)囑收費項目；醫(yī)保智審平臺建設(shè)，院內(nèi)DIP預(yù)分組與數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)功能建設(shè)，構(gòu)建事中臨床路徑評估+預(yù)分組模式的DIP系統(tǒng)，實現(xiàn)管理精細(xì)化。

三是醫(yī)院通過優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控與上報流程、加強病案科能力建設(shè)，強化病案首頁與醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控管理。

四是優(yōu)化醫(yī)療運營績效評價。醫(yī)院以信息化為抓手，以科室成本核算與醫(yī)療服務(wù)項目成本核算為依據(jù)，實現(xiàn)精細(xì)化成本管控。同時，以績效為指揮棒推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理。

為了進(jìn)一步持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院借助PDCA管理，不斷發(fā)現(xiàn)問題、找到努力方向，通過剝洋蔥法深層分析，調(diào)整病種結(jié)構(gòu)、符合定位。近年來，醫(yī)院通過規(guī)范基金安全、規(guī)范診療行為、提升醫(yī)療質(zhì)量、提高管理效能，做到了用藥更加合理、平均住院日持續(xù)降低、診療行為更加規(guī)范、手術(shù)并發(fā)癥減少。

“五雙”舉措強運營

李國強

譚向東

十堰市人民醫(yī)院總會計師譚向東指出，在新支付方式下，醫(yī)療機構(gòu)存在“從規(guī)模擴張向質(zhì)量效益的發(fā)展理念如何轉(zhuǎn)變、服務(wù)提供越多越好嗎、醫(yī)院成本如何控制”等困惑。同時，十堰市人民醫(yī)院還面臨著“人口進(jìn)入深度老齡化、醫(yī)保基金籌資能力有限、區(qū)域醫(yī)療資源較為富集”等區(qū)域困惑以及DIP清算情況不容樂觀的困惑。

在這樣的背景下，醫(yī)院重新思考、布局了醫(yī)院的運營管理。

其一，健全雙機制：制度+人才。醫(yī)院打造制度機制，強化頂層設(shè)計、完善組織架構(gòu)、明確責(zé)任分工、完善監(jiān)督考評。其中，醫(yī)院建立了專科、專技、干部三大考評體系,年度評價排名前15%表彰獎勵，后5%予以問責(zé)處罰。在人才機制建設(shè)上，醫(yī)院堅持以人為本、圍繞專科發(fā)展的原則，多措并舉加強人才建設(shè)。

其二，實施雙戰(zhàn)略：質(zhì)量+市場。在質(zhì)量戰(zhàn)略上，醫(yī)院實施醫(yī)療質(zhì)量提升行動、患者體驗提升行動、醫(yī)院管理提升行動、臨床科研提升行動，并推行學(xué)科中心化、亞專科化。在市場戰(zhàn)略上，醫(yī)院推行十大片區(qū)精準(zhǔn)醫(yī)協(xié)，通過打造醫(yī)療聯(lián)合體、救治中心、健康產(chǎn)業(yè)鏈、大病救助、院士專家工作站、建立網(wǎng)格化醫(yī)療協(xié)作等方式，擴大醫(yī)院輻射面和影響力。

其三，搭建雙平臺：運營+監(jiān)管。在運營平臺上，醫(yī)院搭建運營數(shù)據(jù)中心，推行業(yè)財融合，打通運營痛點。在監(jiān)管平臺上，醫(yī)院引入AI/臨床輔助決策知識庫，設(shè)置醫(yī)保智能審核系統(tǒng)、耗材監(jiān)管的SPD供應(yīng)鏈系統(tǒng)、后勤能效管理平臺等加強質(zhì)量監(jiān)管、效率提升。

其四，用活雙工具：績效+成本。績效工具，持續(xù)優(yōu)化績效分配。成本工具，醫(yī)院通過分析歷史成本數(shù)據(jù)，找到優(yōu)勢、劣勢病種，用于年初預(yù)算或者學(xué)科規(guī)劃，通過預(yù)設(shè)結(jié)算模型及時跟進(jìn)醫(yī)保結(jié)算情況，并有效用于科室績效考核。

其五，推進(jìn)雙融合：黨建+業(yè)財。黨建融合上，醫(yī)院強調(diào)堅持黨委領(lǐng)導(dǎo)，按照“抓業(yè)務(wù)必須抓黨建，抓黨建必須促業(yè)務(wù)”的原則，對各醫(yī)學(xué)中心實施雙融合管理考核。在業(yè)財融合方面，醫(yī)院組建運營管理團隊，推行專科運營助理工作制，并開展運營管理調(diào)研分析、臨床科室運營分析、專科運營助理培訓(xùn)等促進(jìn)業(yè)財融合。

無疑，新的支付方式，正在影響著中國醫(yī)院管理的邏輯與實踐。