凍融胚胎移植周期中薄型子宮內膜治療的研究進展

謝錦霞,趙靜,詹緒新

凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer,FET)成功的關鍵因素有三方面,包括胚胎質量、內膜容受性及胚胎與內膜同步性,其中,三分之一為胚胎因素,三分之二為子宮內膜因素[1]。

目前薄型子宮內膜最常見的截斷值是超聲測量的子宮內膜厚度(endometrial thickness,EMT)<7 mm[2]。薄型子宮內膜的患病率為2.4%～8.5%[2-3]。子宮內膜過薄不僅意味著妊娠率較低[4],而且還與不良圍產期結局、妊娠期高血壓、流產[5-7]或異常胎盤有關。一項加拿大回顧性隊列研究發現,子宮內膜厚度為6～6.9 mm、5～5.9 mm、4～4.9 mm和<4 mm的臨床妊娠率分別為31.7%、28.8%、27.3%和0,活產率分別為23.7%、15%、21.2%和0。目前FET周期中薄型子宮內膜的治療對臨床醫生仍然是一個挑戰。

1 薄型子宮內膜病因

1.1 年齡

平均EMT隨著患者年齡增長而降低[8]。Erel CT等[9]對小鼠進行實驗發現,隨著年齡的增加,內膜的雌激素受體(ER)減少,腺體凋亡增加,導致內膜血供減少。Wang L等[10]研究發現,與年輕女性相比,老年女性的內膜下組織和子宮動脈阻力指數(RI)顯著升高,而子宮內膜血管化指數(VI)、血流指數(FI)和血管化血流指數(VFI)顯著降低。

1.2 手術史

宮腔操作后,宮腔粘連是引起子宮內膜變薄最常見的原因,在超過90%的病例中,發現宮腔粘連是由于刮宮導致的[11]。Okohue JE等[12]對超聲提示EMT<7 mm患者行宮腔鏡檢查,發現繼發性不孕占78.1%,宮腔粘連占39.0%。宮腔鏡黏膜下子宮肌瘤切除術、內膜息肉切除術以及術中穿透內膜均可能導致宮腔粘連[13]。Wang YG等[14]報道,子宮動脈栓塞術引起患者子宮血流減少進而導致內膜功能受損、生長受限,月經量減少。

1.3 放療

惡性腫瘤(如宮頸癌、子宮肉瘤以及子宮內膜癌等)患者接受放射治療,子宮可能會出現不同的不良反應,導致功能喪失,包括子宮縮小或內膜萎縮,內膜對外源性激素治療反應的缺失[15]。子宮內膜腺體和間質壞死,淺表潰瘍,子宮內膜瘢痕形成以及子宮體積減少至正常成人的40%[16]。Milgrom SA等[17]對10例接受放療的患者進行動態增強MRI的研究也描述了類似的結果。

1.4 藥物使用

Talukdar N等[18]研究發現,長期聯合使用口服避孕藥(≥5年)可能會影響最佳子宮內膜生長,在FET中導致較高的周期取消率和更長的刺激時間。Kodama M等[19]研究發現,口服地諾孕素大于5年即可對EMT造成不良影響,其機制可能是由于高孕激素作用長期刺激子宮內膜后,其對雌激素的刺激反應不良。……