艾司氯胺酮復合麻醉對胸腔鏡肺葉切除術患者術中血流動力學和術后鎮痛的影響

蔡雪姣, 杜伯祥

(江蘇省南通市第一人民醫院麻醉科, 江蘇 南通 226000)

胸腔鏡肺葉切除術因恢復快、損傷小等優勢,目前已廣泛用于治療肺癌、支氣管擴張等多種肺部疾病[1-3]。相比于傳統開胸手術,胸腔鏡肺葉切除術可減輕并發癥與術后疼痛,然而術后腹腔閉式引流管與手術創口仍會帶給患者一定的疼痛,因此亟需尋找安全可靠的麻醉藥物用于減輕患者術后疼痛[4-6]。瑞芬太尼+丙泊酚靜吸復合麻醉常用于胸科手術,麻醉效果較好,有助于手術順利進行,但其用于胸腔鏡肺葉切除術后的鎮痛效果仍需進一步研究[7-9]。艾司氯胺酮為臨床常用麻醉劑,鎮痛效果確切,作用時間短、起效迅速[10-12]。相關研究表明,艾司氯胺酮復合麻醉能夠減輕肺癌根治術患者術后疼痛[13],但用于胸腔鏡肺葉切除手術的效果如何尚缺乏報道。本研究探究艾司氯胺酮復合麻醉對胸腔鏡肺葉切除術患者術中血流動力學和術后鎮痛效果的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2020年2月-2022年3月江蘇省南通市第一人民醫院麻醉科收治的102例胸腔鏡肺葉切除手術患者為研究對象,采用隨機數字表法分為對照組和觀察組。觀察組51例,其中男性29例,女性22例;平均年齡(58.41±6.97)歲;平均身體質量指數(23.27±2.19)kg/m2;按美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級:Ⅰ級10例、Ⅱ級17例、Ⅲ級24例;病灶位置:左肺32例、右肺19例;單肺通氣時間(45.89±6.31) min;手術時間(83.57±9.25)min;術后蘇醒時間(15.12±3.36)min。對照組51例,其中男性27例,女性24例;平均年齡(57.39±6.72)歲;平均身體質量指數(23.15±2.14)kg/m2;ASA分級:Ⅰ級12例、Ⅱ級18例、Ⅲ級21例;病灶位置:左肺30例、右肺21例;單肺通氣時間(45.73±6.25)min;手術時間(82.71±9.14)min;術后蘇醒時間(15.73±3.21)min。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準:(1)均符合肺癌診斷標準[14];(2)ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級;(3)均接受胸腔鏡肺葉切除術;(4)均簽署知情同意書。排除標準:(1)對本研究麻醉藥物過敏者;(2)凝血功能異常者;(3)合并其他類型惡性腫瘤者;(4)神經系統疾病者;(5)既往有胸腔鏡手術史。本研究通過江蘇省南通市第一人民醫院醫學倫理委員會批準(批號2019KT002)。

1.2 研究方法兩組患者均接受接受胸腔鏡肺葉切除術,入室后常規監測患者心率(Heart Rate,HR)、平均動脈壓(Mean arterial pressure,MAP),吸氧并開放靜脈通道,行雙腔支氣管插管(纖維支氣管鏡定位)。對照組采用靜吸復合麻醉,麻醉誘導:靜脈注射依托咪酯(青島鴻雁制藥廠,批號901217)0.1 mg/kg體重、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司,批號:1604282)1 mg/kg體重、苯磺順氏阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥有限公司,批號3202237)0.6 mg/kg體重、舒芬太尼(江蘇宜昌人福藥業有限公司,批號:2110705)0.3 μg/kg體重。術中吸入2%異氟烷(上海雅培制藥有限公司,批號20059911),麻醉誘導后靜脈輸注瑞芬太尼6 μg·kg-1·h-1和丙泊酚8 mg·kg-1·h-1。觀察組采用靜吸復合麻醉聯合艾司氯胺酮復合麻醉。靜吸復合麻醉方法對照組,麻醉誘導后靜脈注射艾司氯胺酮(批號3202237,江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)0.5 mg/kg體重,術中持續泵注艾司氯胺酮0.5 mg·kg-1·h-1,手術完成前0.5 h停藥。兩組術后鎮痛均采用12 mg布托啡諾(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,批號06112932)+100 μg舒芬太尼+阿扎司瓊100 mg(南京正大天晴制藥有限公司,批號20163211),共200 mL,單次按壓4 mL,背景劑量為4 mL/h,鎖定時間為0.5 h。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組術中不同時間血流動力學改變情況 對比兩組麻醉誘導前5 min(T0)、麻醉誘導后(T1)、切皮前(T2)、切皮后5 min(T3)時刻HR與MAP。

1.3.2 兩組術中不同時間腦氧攝取率(Cerebral oxygen uptake rate,CEO2) 對比兩組T0、T1、T2、T3時刻CEO2,采用HB-7021型血氣分析儀(南京希爾健醫療器械有限公司)測定CEO2。

1.3.3 兩組術后不同時間疼痛發生情況 以視覺模擬評分(Visual analogue scale,VAS)[16]評估 兩組術后1、24、48 h的疼痛情況,分值總分為10分,得分越低代表疼痛越輕。

1.3.4 兩組血清學指標的測定 分別于T0、T1、T2、T3時刻抽取兩組患者外周血2 mL,3 000 r/min離心15 min分離血清,采用酶聯免疫吸附法試劑盒(上海科艾博生物科技有限公司)測定血清前列腺素E2(Prostaglandin E2,PGE2)、去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)水平。

1.3.5 兩組不良反應發生情況 記錄兩組圍術期不良反應發生情況,包括:蘇醒延遲、醒后煩躁、惡心嘔吐、呼吸抑制等。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學指標的比較T2、T3時刻,與對照組比較,觀察組HR、MAP升高,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者血流動力學指標的比較

2.2 兩組患者CEO2的比較T1、T2、T3時,與對照組比較,觀察組CEO2降低,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

2.3兩組患者疼痛情況的比較術后1、24、48 h,與對照組比較,觀察組VAS評分降低,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者疼痛情況的比較

2.4 兩組患者血清學指標的比較T1、T2、T3時,與對照組比較,觀察組PGE2、NE水平降低,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者血清學指標的比較

2.5 兩組患者麻醉相關不良反應的比較兩組患者麻醉相關不良反應發生率相比無統計學差異(P>0.05),見表5。

表5 兩組患者麻醉相關不良反應的比較/例(%)

3 討論

研究證實胸腔鏡肺葉切除手術具有住院時間短、術后疼痛發生率低等優勢,麻醉要求較高,常規靜吸復合麻醉仍存在血流動力學不穩定等缺陷[15-16]。因此,手術期間保證患者的血流動力學穩定對于手術順利完成以及術后康復具有重要的臨床意義。已有研究證實,艾司氯胺酮能夠減少麻醉誘導期間低血壓、嗆咳等不良反應,并可減輕應激反應,具有良好的鎮痛作用,已廣泛用于治療腹腔鏡、胸腔鏡手術[17-20]。本研究前瞻性分析艾司氯胺酮復合麻醉對胸腔鏡肺葉切除手術鎮痛及血流動力學影響,為肺癌圍術期合理使用麻醉藥提供臨床依據。

MAP、HR為臨床常見的血流動力學指標,可用于反映患者的血流狀況[22]。本研究結果顯示,T2、T3時刻,觀察組HR、MAP均高于對照組;T0時刻,兩組HR、MAP高于T1時刻,提示麻醉誘導后,兩組HR、MAP較基礎值均有所下降,而觀察組切皮前采用艾司氯胺酮,有助于維持血流動力學穩定,分析原因:艾司氯胺酮對呼吸影響較小,可保留自主呼吸,較小的興奮作用能夠促進血流動力學穩定,另外,持續泵注能夠減少其他麻醉藥物抑制血流動力學,以此來提供更為穩定的血流動力學。既往研究表明,艾司氯胺酮用于胸腔鏡下肺手術,有助于維持患者血流動力學穩定[21-22]。本研究中觀察組術后1 h、術后24 h及術后48 h VAS評分均比對照組低,提示艾司氯胺酮復合麻醉用于胸腔鏡肺葉切除手術中鎮痛效果明顯,可能原因為艾司氯胺酮可非競爭性阻滯N-甲基-D-天氡氨酸受體,對該受體具有較強的選擇性與親和力,從而發揮鎮痛作用,此外,其還可與腺苷受體、阿片受體等相互作用,通過多種離子通道發揮介導麻醉作用。研究證實,艾司氯胺酮復合麻醉在胸腔鏡肺癌根治術中鎮痛效果明顯[23]。CEO2能夠反映患者腦氧代謝程度,常規靜吸復合麻醉可減少腦氧攝取,降低腦氧代謝[24],本研究中,T1、T2、T3時刻,觀察組CEO2低于對照組,提示艾司氯胺酮復合麻醉用于胸腔鏡肺葉切除手術中,可改善腦氧代謝,可能原因為艾司氯胺酮可阻斷真核細胞的延伸因子2激酶,增加腦源性神經營養性因子,從而來改善腦氧代謝。前列腺、腎上腺為調控應激反應的內分泌器官,其能夠通過分泌PGE2、NE等參與機體應激反應,胸腔鏡肺葉切除手術由于手術操作、麻醉等應激反應,激活腎上腺髓質,使得PGE2、NE水平升高,并通過調節水鈉代謝、糖異生等來提高機體耐受創傷與應激能力[25]。本研究中,T1、T2、T3時刻,觀察組PGE2、NE水平均低于對照組,可能原因為艾司氯胺酮與非甾體抗炎藥、阿片類類藥物復合鎮痛,對中樞敏化產生抑制,進而減輕應激反應。本研究結果顯示,兩組麻醉相關不良反應發生率對比無顯著性差異,提示艾司氯胺酮復合麻醉用于胸腔鏡肺葉切除手術中安全性良好,可進一步推廣,但觀察組惡性嘔吐的發生率更高,分析原因為艾司氯胺酮抑制5-羥色胺受體(突觸末端)攝取而增加惡心嘔吐發生風險,且艾司氯胺酮具有起效迅速、不良反應少、強效鎮痛的特點[26]。

綜上所述,艾司氯胺酮復合麻醉用于胸腔鏡肺葉切除手術中鎮痛效果明顯,可維持血流動力學穩定,改善腦氧代謝,且安全可靠。