基于復雜網絡分析針灸治療全膝關節置換術后的腧穴配伍規律*

陳喚楠，孫福平，王笑甜，周友龍（.河南中醫藥大學針灸推拿學院，河南鄭州 450000；.河南中醫藥大學第三臨床醫學院，河南鄭州 450003）

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種好發于老年人的由多種因素引起的慢性退行性關節疾病。其特征是關節軟骨的破壞與丟失，骨贅的形成，導致關節疼痛、腫脹、功能障礙等[1]。KOA嚴重降低患者的生活質量，給患者、醫療體系乃至全社會帶來了巨大的經濟負擔。晚期KOA患者往往會出現嚴重的全膝關節畸形，藥物治療達不到理想的治療效果，最終只能選擇手術治療。全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期KOA的有效方法[2]，可以減輕疼痛，改善膝關節功能，糾正關節畸形，提高患者生活質量[3]。但由于TKA手術創傷較大，術后常伴有劇烈疼痛、關節僵硬、腫脹[4]，還會引起下肢深靜脈血栓[5]、便秘[6]等，因此TKA術后康復指導方針指出早期康復訓練對改善患者預后至關重要[7]。

針灸在TKA術后的管理中應用廣泛。多項臨床研究[8-11]和系統綜述[12-13]表明，針灸治療TKA術后療效確切，可有效減輕疼痛，改善膝關節功能，減少鎮痛類藥物的使用，具有安全、高效等優勢。回顧以往研究，其腧穴的選擇及配伍方式眾多，故本研究基于復雜網絡對近10年已發表的關于針灸治療TKA術后的文獻進行匯總、篩選、深入分析總結，歸納出具有一定代表性并應用廣泛的腧穴及配伍方式，為臨床針灸治療TKA術后選穴組方提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源與檢索 檢索中國知網（CNKI）、萬方數據知識服務平臺（Wanfang）、維普資訊中文期刊服務平臺（VIP）、中國生物醫學文獻服務系統（SinoMed）、PubMed及Web of Science數據庫公開發表的針灸治療TKA術后的臨床類研究文獻。檢索年限：2012—2022年。主題詞檢索。中文檢索式為（“全膝關節置換術”OR“全膝關節置換術后”OR“人工膝關節置換”OR“人工膝關節置換術后”OR“膝關節置換術”）AND（“針灸”OR“針刺”OR“刺灸”OR“電針”OR“火針”OR“溫針”）；英文檢索式為（“Total Knee Arthroplasty”OR“Knee Replacement, Total”OR“Arthroplasties, Replacement, Knee”OR“Knee Replacement Arthroplast”OR“Arthroplasty,Knee Replacement”OR“Replacement Arthroplasties, Knee”OR “Total Knee Replacement”）AND（“Acupuncure”OR“Acupuncture Treatment”OR“Acupuncture Treatments”OR“Treatment，Acupuncture”OR“Therapy,Acupuncture”OR“Pharmacoacupuncture Treatment”OR“Pharmacoacupuncture Therapy”）。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準 （1）臨床研究類文獻；（2）患者接受TKA前均符合KOA臨床診斷標準，性別、年齡、種族不限，單雙膝不限；（3）主要治療手段為針灸療法，所選腧穴為十四經腧穴、經外奇穴和阿是穴，治療手段包括針刺、電針、灸法、經皮穴位電刺激等，可單獨使用或聯合其他干預措施；（4）有具體的針灸處方；（5）臨床療效觀察中為自身前后對照或設置對照組；（6）有明確的療效評定標準，臨床報告治療效果并有數據支持。

1.2.2 排除標準 （1）重復發表的文獻；（2）研究對象因其他膝關節疾病如類風濕關節炎、創傷性關節炎等接受TKA者；（3）主要干預措施未涉及針灸治療的文獻；（4）沒有明確針灸處方的文獻；（5）干預措施為耳針、腕踝針、頭皮針等；（6）動物實驗類、文摘、綜述、理論探討、經驗總結、系統評價等。

1.3 數據庫構建 應用Excel軟件構建針灸治療TKA術后文獻數據庫，提取信息包括：文獻題目、年份、第一作者、干預措施、針灸處方、穴位屬性等。

1.4 腧穴名稱規范 依據中華人民共和國國家標準《腧穴名稱與定位》（GB/T 12346-2006）[14]對文獻中不統一的腧穴名稱加以規范，如“絕骨”規范為“懸鐘”。

1.5 數據分析

1.5.1 頻數分析 主要對數據庫中的腧穴使用頻數、腧穴歸經頻數、特定穴頻數等指標進行分析。

1.5.2 關聯規則分析 關聯規則中支持度和置信度是兩個重要的參數指標，支持度是指腧穴一和腧穴二同時出現的頻數占所有配伍關系數量的百分比，置信度是指在包含腧穴一的配伍中腧穴二也出現的百分比[15]，關聯規則分析可以找到腧穴之間的關系。本研究應用IBM SPSS Modeler 18.0軟件，采用關聯規則Apriori算法，設置支持度＞20%，置信度＞80%，對腧穴進行關聯規則分析。

1.5.3 復雜網絡分析 利用IBM SPSS Modeler 18.0創建網絡圖后，即得到具有關聯關系的腧穴及其權重值，節點代表腧穴，節點與節點之間的連線代表邊。創建節點列表和邊列表并結合權重值，導入Gephi 0.9.2軟件，利用布局中“Fruchterman Reingold”算法構建全局網絡拓撲結構，并選用K-core算法分析核心腧穴并得到核心腧穴網絡子圖。選取度值、中介中心性和接近中心性作為衡量腧穴重要程度的指標。

2 結果

2.1 文獻納入情況 共檢索到文獻845篇，將文獻導入Note-Express軟件進行去重后，依照納入、排除標準進行篩選，通過閱讀全文最終納入有效文獻82篇，提取82條有效針灸處方，共涉及60個腧穴，腧穴使用總頻數為453。文獻篩選流程見圖1。

2.2 頻數分析

2.2.1 腧穴使用頻數分析 對所有腧穴使用頻數進行分析，排名前5的腧穴依次為足三里、血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉，經外奇穴中內膝眼使用頻數為15，阿是穴使用頻數為11。（見表1）

表1 腧穴使用頻數統計 （頻數≥5）

2.2.2 腧穴的歸經分布情況 60個腧穴涉及12條經脈及經外奇穴。其中足陽明胃經上的腧穴頻數最高（152）；其次為足太陰脾經和足少陽膽經。（見表2）

表2 腧穴歸經頻數統計

2.2.3 特定穴使用分析 60個腧穴含特定穴34個，占腧穴總數的56.67%（34/60）。在特定穴中，五輸穴的占比最高，共13個腧穴，使用頻數為192，占比42.38%（192/453），其次為下合穴、八會穴和郄穴。（見表3）

表3 特定穴頻數統計

2.3 關聯規則分析 應用IBM SPSS Modeler 18.0軟件對使用頻數≥10的腧穴進行關聯規則分析，共得到18條關聯規則。在所有的關聯規則中，有7條規則的支持度≥50%，分別為梁丘-足三里，梁丘-血海，陽陵泉-足三里，陽陵泉-血海，梁丘+血海-足三里，足三里+血海-梁丘，陽陵泉+血海-足三里；2條規則的置信度為100%，分別為陽陵泉+梁丘-血海，陰陵泉+梁丘-血海。（見表4）

表4 腧穴關聯規則分析

2.4 復雜網絡分析

2.4.1 全局復雜網絡拓撲結構 本研究運用Gephi 0.9.2軟件中的“Fruchterman Reingold”算法進行建模，得到的全局復雜網絡拓撲結構包括60個節點（腧穴），382條邊（對穴），其網絡直徑（平均每組針灸處方平均包含腧穴個數）為4，平均聚類系數（網絡連接程度）為0.807，平均加權度為42.733，平均路徑長度為2.097，平均度為12.733。（見表5）生成的復雜網絡拓撲圖見圖2。

表5 復雜網絡拓撲結構基本參數

圖2 腧穴復雜網絡拓撲圖

2.4.2 復雜網絡K-core算法分析 K-core算法是指反復刪除掉度值小于K的節點及其連線以得到核心子圖結構[16]。此腧穴節點的核度為K，核度的最大值即對應著網絡結構的中心位置。因此要求取K的最大值以確定處方核心腧穴，結果顯示當K-core≥13時，復雜網絡圖消失。因此該復雜網絡的最大值為12-core，共涉及16個核心腧穴，110條邊，其核心腧穴分別為血海、足三里、陽陵泉、梁丘、陰陵泉、三陰交、太沖、合谷、昆侖、伏兔、委中、內膝眼、犢鼻、阿是穴、膝陽關和解溪，其拓撲網絡圖見圖3。

圖3 K-core≥13 的核心腧穴網絡拓撲圖

2.4.3 復雜網絡中核心腧穴分析 復雜網絡中節點的度值是指該腧穴與其他腧穴相連接的數目，節點的度值越大，說明與之相連接的腧穴越多，在復雜網絡中越處于中心位置[17]，那么在臨床應用中也更值得推薦；中介中心性是以經過某個節點的最短路徑數目來刻畫節點的重要性指標，中介中心性的值越大，表示該節點在網絡中的影響力越大；接近中心性是指該節點到網絡中其他所有節點距離之和的倒數，因此節點的接近中心性越大，表示節點越居于復雜網絡的中心位置[18]。按照中介中心性從高到低將16個腧穴排序，可見足三里的度值雖不及血海，但其中介中心性最高，提示足三里在針灸治療TKA術后的復雜網絡中影響力最高，其次為血海、三陰交、陽陵泉等。（見表6）

表6 復雜網絡核心腧穴分析

2.4.4 復雜網絡中核心腧穴配伍分析 本研究統計分析了針灸治療TKA術后的核心腧穴之間的配伍關系及其邊權重，邊權重越大表示腧穴配伍的使用頻率越高，腧穴配伍在臨床中常被使用。研究中腧穴配伍的邊權重在10以上的配伍共計28對，按邊權重由大到小排序，其中梁丘與血海，血海與足三里的配伍邊權重最高，均為43，其次為血海與陽陵泉，梁丘與足三里等。（見表7）

表7 針灸治療TKA 術后的核心腧穴配伍分析

3 討論

TKA術后患者膝關節筋脈受損，氣血凝滯，絡脈阻塞不通，不通則痛；肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛、氣血不足則無以濡養筋脈骨髓，不榮則痛，歸屬于中醫“痹證”范疇，治應行氣活血、通絡止痛兼以顧護脾胃、補益肝腎。針灸具有舒經通絡、平衡陰陽、扶正祛邪的作用，在TKA術后的臨床治療中應用廣泛。本研究對納入的82篇臨床文獻進行數據挖掘分析，現將針灸治療TKA術后的選穴規律總結如下。

3.1 腧穴使用規律 足三里、梁丘、血海、陰陵泉和陽陵泉是治療TKA術后的最常用腧穴。這幾個腧穴均位于膝周，取之可發揮腧穴的近治作用以通經活絡止痛。足三里為足陽明胃經的合穴，《靈樞·九針十二原》曾有記載：“所入為合”，意在指本穴乃陽明經氣匯合之處，經氣充盛猶如百川奔騰入海之勢。足三里亦為胃經之下合穴，“合治內腑”，故針刺足三里穴具有通經活絡、祛瘀止痛、調理脾胃、扶正固本等功效[19]。梁丘是胃經之郄穴，陽經的郄穴主治痛癥。血海雖不是特定穴，但臨床上常作為治療下肢疼痛的要穴。現代解剖學認為，梁丘及血海同處于股四頭肌的肌腹上，血海、梁丘分別分布于股內側肌、股外側肌上[20]，而股四頭肌對于膝關節的屈伸運動具有重要意義。陰陵泉為足太陰脾經之合穴，五行屬水，具有健脾除濕、利水消腫之功效[21]。陽陵泉為足少陽膽經的合穴、下合穴，又為筋之會穴，《靈樞經·本輸》最先記載了陽陵泉的定位與腧穴屬性[22]；《針灸大成》認為：“陽陵泉主膝伸不得屈”，主治不仁、筋急[23]，有舒筋通絡之功，臨床用于治療膝關節僵直療效顯著[24]。

3.2 經脈使用規律 針灸治療TKA術后涉及的腧穴以陽明胃經、足太陰脾經上的腧穴使用頻數最高。足陽明胃經多氣多血，其循行路線經過下肢外側，是治療下肢疼痛類疾病的常用經脈。研究[25]表明，電針足陽明胃經腧穴可激活大腦中相關鎮痛區域，因此可以通過針刺足陽明胃經實現對下肢外側及足背疼痛的治療。足太陰脾經和足陽明胃經互為表里兩經，循行于下肢內側，同樣主治下肢疾病。且脾胃為氣血生化之源，可調節一身之氣血，故能使血脈和利，筋脈得以濡養，腫痛則消。

3.3 特定穴使用規律 針灸治療TKA術后涉及的特定穴中以五輸穴、下合穴為主。五輸穴分布于四肢肘膝關節以下，分別為井穴、滎穴、輸穴、經穴、合穴。《難經·六十八難》記載：“井主心下滿、滎主身熱、輸主體重節痛、經主喘咳寒熱、合主逆氣而泄”。五輸穴善于治療本經經脈病證，臨床中應用廣泛。下合穴是六腑之氣下合于下肢足三陽經的腧穴，皆位于膝關節以下，可治療多種六腑疾患[26]。下合穴可運中通腑、通調腑氣，從而增強疏通經絡氣血的作用。

3.4 腧穴配伍規律

3.4.1 關聯規則 針灸治療TKA術后的腧穴關聯規則結果顯示，在所有的關聯規則中，梁丘-足三里，梁丘-血海的支持度最高，均為59.76%，說明在納入的所有針灸治療TKA的處方中，至少有59%的處方同時選取了梁丘和足三里，梁丘和血海。陽陵泉+梁丘-血海，陰陵泉+梁丘-血海的置信度最高，均為100%，說明所有針灸治療TKA術后的處方選取陰陵泉、陽陵泉和梁丘的同時也選取血海的概率為100%。以上涉及腧穴的使用頻數也位列前茅，相互配伍可共奏舒經通絡、調氣和血、健運脾胃、濡養筋脈之功。

3.4.2 復雜網絡 針灸治療TKA術后的腧穴復雜網絡分析顯示，處方中的最核心腧穴為足三里、血海、梁丘、陽陵泉和陰陵泉，其中血海的度值最高，足三里的中介中心性和接近中心性均為最高。在腧穴配伍方面，梁丘和血海，血海和足三里的配伍邊權重最高，均為43；血海和陽陵泉，梁丘和足三里的權重值次之。這提示這幾組配穴方式可作為臨床針灸治療TKA術后的核心配伍，臨床應用時進行相應加減即可構成臨床治療TKA術后的各種針灸處方。

綜上所述，本研究得出的針灸治療TKA術后的核心腧穴及腧穴配伍處方符合臨床實際，多選擇位于膝關節周圍的腧穴進行相應配伍，可為臨床實踐提供一定的參考，以達到最佳治療效果。但本研究仍存在不足之處，研究中納入的文獻大多數缺乏中醫證候分型，故本研究并未涉及具體證型的針灸配穴，未來的研究中可以進一步探索分析不同證型的腧穴配伍，為臨床針灸治療TKA術后提供更為有價值的參考。