趙國榮基于“肝脾同治”理論辨治肝病經驗*

趙好好，王曼菲，肖肽平，馬祺鑫，艾碧琛

（1.湖南中醫藥大學研究生院，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學中醫學院，湖南 長沙 410208）

肝病是指發生在肝臟組織中的各種疾病，包括肝炎、肝纖維化、肝硬化、肝癌等。肝作為人體最大的“化工廠”，具有消化、合成、代謝等功能，掌管著糖、脂肪、蛋白質的代謝，以及人體內大部分的新陳代謝和有毒物質的轉化，所以它也是最易受到污染的“部門”。從解剖結構來講，肝臟屬于消化系統，是人體最大的消化腺，故臨床肝病為消化系統類疾病[1]。常見肝病包括病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝、肝硬化、肝癌等[2]。在我國，病毒性肝病最為常見[3]，據世界衛生組織全球第三輪健康評估調查，亞太地區因肝病死亡人數比例高達62%。世界衛生組織2015年第三輪全球衛生健康評估顯示，中國乙型病毒性肝炎患者死亡人數占肝硬化及其他慢性肝病死亡人數的63%。2018年我國乙肝患病人數約為8 000多萬[4]，是名副其實的“乙肝大國”。近年來，乙肝的發病率仍呈逐步上升趨勢，成為治療的首要難題[5]。

肝病的西醫治療首先考慮藥物治療，其次是手術治療、介入治療以及肝移植。而乙肝的治療則多以藥物進行抗病毒及免疫調節治療，同時配合飲食和作息調整，積極控制病因。目前，絕大多數肝病都無明確病因，西醫治療也難以根治病因。長期服用抗病毒、免疫抑制劑等藥物，對人體產生的毒副作用較大，易造成肝臟損傷、免疫功能降低；手術治療風險和成本均較高，對多種肝病的治療缺乏針對性。中醫藥治療肝病尤其是在乙肝方面具有一定的優勢和廣闊的發展前景。依據中醫整體觀，在臨床辨證時，中醫可針對不同的病因進行個體化治療，即異病同治或同病異治。且中藥對人體的毒副作用較小，具有較高的安全性和可控性，實現了“治肝”與“護肝”同步[6]，可在一定程度上彌補西醫治療的不足，或者可以作為臨床治療的主要手段。

趙國榮教授，博士生導師，湖南省名中醫，從事肝病臨床、科研、教學四十余載，衷中參西，秉持中醫“整體觀”，運用中醫經典方進行辨證施治，對肝病治療見解獨到，尤其在多種慢性肝病治療上積累了豐富的臨床經驗[7]，療效顯著。趙國榮教授十分重視肝病的病理發展過程的整體性，認為肝脾兩者在生理病理上密切相關且相互影響，主張肝病治療同時兼顧調治脾臟。筆者有幸跟診學習，受益匪淺，現將趙國榮教授基于“肝脾同治”辨治肝病的思路總結如下。

1 病因病機

1.1 肝脾關系探析 肝脾兩臟的解剖位置，最早在《靈樞·論勇》有相關描述：“肝舉而膽橫”[8]。《素問·太陰陽明別論篇》亦言：“脾與胃以膜相連耳”[9]。唐代王冰在注解《素問》時提及：“肝為陽臟，位處中焦。”由此說明肝屬中焦。明代名醫趙獻可則進一步明確了肝脾兩臟解剖位置，在《醫貫》中有言：“膈膜之下，有肝……膈膜之下有胃……其左有脾，與胃同膜。”[10]可知，肝在右脾在左，均位于隔膜下，同居中焦[11]。兩臟的解剖位置十分相近，且肝與膽相鄰，故肝脾兩者在生理病理關系上也十分密切。

1.1.1 肝脾兩者生理相依 肝脾兩臟在生理上相互為用，主要表現在3個方面：一是肝主疏泄和脾主運化的功能可相互促進，利于食物的消化吸收以及水液代謝。《血證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免。”[12]《素問·靈蘭秘典論篇》云：“脾胃者，倉凜之官，五味出焉。”脾胃為氣血生化之源、后天之本，脾氣健運，才可化生水谷精微。肝氣條達及疏泄功能有賴于脾所輸布的水谷精微物質，即所謂“木賴土而榮”。同時，肝之疏泄功能正常，也有利于脾胃升降適度，從而促進對水谷精微及水濕的運化能力[13]。二是肝主藏血與脾主統血之間相互配合，促進人體氣血運行。《素問·五臟生成篇》有云：“諸血者皆屬于心”。《素問·痿論篇》曰：“心主身之血脈”。雖《黃帝內經》認為凡血液皆與心有關，但血液的運行輸布與肝脾兩者有著密切的聯系。《薛氏醫案》[14]言：“心主血，肝藏血，亦能統攝于脾。”肝主藏血，調節血量；脾主生血，統攝血液。脾氣健旺，血液化生有源，才統攝有權；肝有所藏，肝血充足，疏泄正常，氣機得以條達，氣血方可運行無阻。故肝脾兩者互相配合，共同維持血液的正常運行。三是肝脾兩者共為氣機升降樞紐[15]，均參與人體一身之氣的運行輸布[16]。肝主升發，可條暢氣機；脾主升清，為氣機升降樞紐。《醫宗金鑒》云：“而肝木之所以郁，其說有二，一為土虛不能升木也”[17]。可見肝氣暢達才使氣機無以郁結，而氣機的升降出入不僅依靠肝之疏泄正常，也需要依靠脾的升清降濁功能，使臟腑之氣的轉輸通利不滯，從而為肝氣條達奠定基礎。

1.1.2 肝脾兩者病理相及 由于肝脾兩臟在生理上相輔相成，所以在病理上亦容易相互影響[18]。《素問·五運行大論篇》云：“氣有余，則制己所勝而侮所不勝；其不及，則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之。”從五行生克關系而言，若肝有余，則制其所勝之脾土，侮所不勝之肺金；若肝不及，則被其所不勝之脾土侮而乘之，被其所勝之肺金而輕侮。同理，若脾有余，則制腎水侮肝木；脾若不足，則被腎水輕侮而被肝木乘。可見兩臟在病理狀態下，可相互傳變，互相影響，最終導致肝脾同病[19]。趙國榮教授基于此[20]，根據病機虛實，將臨床辨證分為肝病傳脾、脾病及肝兩種情況。

1.2 肝脾相關的病因病機 由肝脾的生理病理關系可知，肝失疏泄，橫逆犯脾，脾失健運，水濕之邪出而無路，滯而化痰成飲，形成病理產物[21]。且濕邪蘊積，易化熱成瘀，導致肝炎急性發作，可能出現鞏膜及小便黃染、納差、厭油、腹脹、乏力、舌苔黃厚膩等中焦濕熱的表現[22]；肝氣郁滯，無法助脾升清，則清濁相混而下，則見小便渾濁。若脾失健運，濕濁內生，困阻中焦，脾升胃降失度，脾胃無法腐熟水谷，化生水谷精微，氣血生化無源，無以榮養肝臟，則肝氣無以條達，導致氣滯血瘀，可見脅肋部隱痛、脹痛或有刺痛，并伴有勞倦、納差等慢性肝病癥狀。

若因肝脾病理互及，濕熱瘀久滯互結、蘊積成毒，而毒邪郁伏易致病情反復。周仲瑛教授將慢性肝病的病因病機概括為“濕熱瘀毒”，其認為“濕熱瘀毒互結”存在于不同肝病患者的各個階段，貫穿于慢性肝病的整個發病過程[23]。趙國榮教授對此亦持相同觀點，其認為濕熱蘊毒為病毒性肝炎的基本病機[24]，雖發病形式多種多樣，但皆共有病情纏綿難愈的特點。所以臨證時需根據具體情況進行辨證，從整體觀的角度進行思考[25]，把握病因病機本質，提高肝病論治的準確性。

2 臨床辨證

2.1 肝脾同治之理論溯源“肝脾同治”觀點最早出現于《難經·七十七難》，其載：“經言上工治未病，中工治已病者，何謂也？然：所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之與脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病焉”。張仲景在此基礎上，于《金匱要略》中提出：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，“故實脾，則肝自愈，此治肝補脾之要妙也”[26]。這是張仲景對肝脾相關理論的引申，明確提出“肝病實脾”這一指導思想，也為后世醫家的臨床辨證提供了理論依據[27]。如徐靈胎在《難經經釋》中注：“補其脾氣，則能御肝不受克賊也”[28]，提出肝病需補其脾氣，正氣足才可防止病邪深入。葉天士在《類證普濟本事方》中亦指出：“要當平肝氣使歸經則脾不受克，脾為中州土……抑肝補脾，漸可安愈”[29]。故治肝病不應只顧平肝氣，同時更應顧護中州脾土，可見后世醫家對“肝脾同治”理論有更深入的認識。

2.2 肝脾同治之辨證分型 肝脾兩臟的生理病理特點，決定了肝脾病變在傳變和治療上的關系。故臨床對肝病進行辨證時需有整體觀念[30]，不應“見肝病而只治肝”。趙國榮教授也一直秉持中醫整體觀，臨證時從整體出發。整體是指人體本身，也是治療的整個過程[31]，故而趙國榮教授在辨治肝病，尤其是慢性肝病時注重調治脾胃，把握整體。

而對肝病的辨證分型，張麗[32]將慢性肝病分5種證型進行辨證，分別為：肝氣郁結型、肝膽濕熱型、肝血不足型、肝脾不調型、瘀血阻絡型。曹藝[33]認為慢性肝病伴失眠可分四型施治：肝氣郁結型，治宜疏肝理氣，寧心安神；肝膽濕熱型，治宜清泄肝經濕熱；肝腎陰虛型，治宜滋腎柔肝，養心安神，兼清濕熱；痰蒙心竅型，治宜鎮肝息風，豁痰開竅。張鑫[34]對《薛氏醫案》總結后，認為肝病需分虛證、實證及虛實夾雜證進行辨證分析。謝周杰[35]收集了380例肝病患者的臨床檢驗資料，并基于此對慢性乙肝進行分型，分別為濕熱中阻型、瘀血阻絡型、肝郁脾虛型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型。

趙國榮教授認為該病發展過程主要分3個階段。（1）濕熱中阻階段：濕熱困阻中焦，脾為濕困，濕邪郁蒸肝膽。由此脾病及肝，治宜清熱利濕，首選茵陳蒿湯，若濕重于熱則首推茵陳五苓散散。（2）肝脾血瘀階段：濕熱郁久，阻滯氣機，困阻脾陽，從而傷津動血。此為肝病及脾，治宜疏肝健脾化瘀，若有濕熱化燥而動血耗血者可投犀角地黃湯加味。（3）肝脾腎虧虛階段：肝脾同為濕熱所困，濕熱之邪灼傷肝陰，困阻脾陽，肝脾同病，日久遷延不愈，最后腎精虧虛，甚至氣陰兩虛，治宜滋補肝腎、健脾補腎，可用一貫煎。若見濕熱并重者或濕熱化毒者則用甘露消毒丹化裁或投清瘟敗毒飲、千金犀角散。

肝病治療同時還應通過飲食調養，顧護脾胃后天之本。趙國榮教授強調“民以食為天”，“三分治，七分養”[36]。《黃帝內經》曰：“毒藥攻邪，五谷為養”，故趙國榮教授常叮囑肝病患者除常規藥物治療外，還應調整飲食習慣，合理搭配膳食結構，盡量食用優質蛋白，行低糖低油低脂飲食，多食五谷雜糧，并配合定量運動，保證每日充足的休息。

綜上，臨床辨證準確，并在飲食方面做好身體的“后勤”準備，氣血化源充足，肝臟得以濡養，肝脾兩者才可協調相因，無以致病。

3 驗案舉隅

患者，男，30歲，2016年6月3日初診。主訴：兩側脅肋部隱痛6個月。2015年12月患者無明顯誘因出現脅肋部疼痛，每次持續數分鐘后可自行緩解，未就醫治療，期間一直服用抗乙肝病毒藥物及降黃等藥物（具體不詳）。刻下癥見：兩側脅肋部仍有持續性隱痛，身目發黃，口干口苦，疲倦乏力，偶覺心慌，無頭暈頭痛，納差，身重，夜寐較差，大便不成形，日行1～2次，小便多為濃茶色。舌淡紅苔中后黃膩，脈弦滑數。輔助檢查示，（1）肝功能檢查：總膽紅素（TBIL）27.3 μmol/L，直接膽紅素（D-BIL）6.90 μmol/L，間接膽紅素（IBIL）20.40 μmol/L，谷丙轉氨酶（ALT）74.00 IU/L，谷草轉氨酶（AST）53.70 IU/L；（2）HBV-DNA：1.72×106IU/mL；（3）HBeAg：1 829 COI；（4）肝臟瞬時彈性成像檢測（A超）：kPa：6.5，dB/m：181；（5）肝膽脾胰腎彩超（B超）：肝實質回聲增粗（右肝max 130 mm，左肝58 mm×60 mm），脾厚42 mm；（6）膽囊折疊合并膽囊炎。既往病史：慢性乙型肝炎病史（抗乙肝病毒治療4年）。西醫診斷：慢性病毒性乙型肝炎。中醫診斷：脅痛（濕熱中阻證）。治法：清利肝膽濕熱。方選予茵陳蒿湯，處方：茵陳蒿15 g，梔子15 g，大黃6 g。28劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。同時予恩替卡韋分散片、清熱解毒化濁片口服，囑患者行病號餐標準，不適隨診。

2診：2016年9月2日，訴近期開始停服恩替卡韋分散片，但仍有兩側脅肋部隱痛，右側痛甚，每次持續2 min，7次/d，時有口干口苦，易疲倦，納寐差，大便不成形，1次/d，小便淡黃。舌淡紅苔中后黃膩，脈弦滑數。輔助檢查示：（1）肝功能檢查示：TBIL 28.50 μmol/L，D-BIL 7.80 μmol/L，IBIL 20.70 μmol/L，ALT 90.00 IU/L，AST 65.90 IU/L；（2）HBV-DNA 8.22×106IU/mL；（3）HBeAg：1947 COI；（4）肝纖四項提示：CG 1.94 μg/dL；（5）A超：kPa：5.5，dB/m：169；（6）B超提示：肝實質光點增粗（右肝max 110 mm，左肝max 48 mm）。自擬疏肝健脾化濕一號方，處方：茵陳15 g，茯苓15 g，浙貝母10 g，生牡蠣10 g，玄參10 g，白術10 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，西洋參5 g。21劑，1劑/d，煎服法同前。囑患者嚴格執行病號餐標準，不適隨診。

3診：2018年11月7日，訴食欲好轉，寐可，少有便溏，舌淡紅苔薄白，脈弦。（1）肝功能檢查示：DBIL 7.20 μmol/L，IBIL 16.80 μmol/L，ALT 135.90 IU/L，AST 113.80 IU/L；（2）HBVDNA：5.79×106IU/mL；（3）HBeAg 484 COI；（4）肝纖四項：CG 1.94 μg/dL；IV 171.79ng/mL，PCⅢ22.01ng/mL，HA 116.33ng/mL；（5）A超：kPa 5.5，dB/m：169；（6）B超提示：肝實質光點增粗（右肝max 110 mm，左肝max 48 mm）。自擬疏肝健脾化濕二號方，處方：茵陳10 g，茯苓12 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，白術10 g，茜草10 g，柴胡10 g。21劑，煎服法同前。囑患者嚴格執行病號餐標準，不適隨診。

4診：2022年6月8日，未訴其他不適，納寐可，大便偶不成形，日行1～2次。舌紅苔白，脈細。輔助檢查示：（1）肝功能及肝纖四項檢查皆正常；（2）HBV-DNA：1.24×106 IU/mL；（3）HBeAg：5.3 COI；（3）A超示：kPa：14.9，dB/m：217；（4）B超未查。效不更方，續服疏肝健脾化濕二號方，21劑，煎服法同前。囑同前。后隨訪，患者堅持服用疏肝健脾化濕一、二號方，隨證加味，諸癥顯緩，病情穩定。

按語：本案患者為中青年男性，西醫診斷為病毒性肝炎，中醫診斷為脅痛。究其病因病機，辨證分型為濕熱郁阻中焦證，治宜清利濕熱。初診時患者脅痛、身黃明顯，故先以清利肝膽濕熱為主，處以茵陳蒿湯，其中茵陳蒿為君藥清熱利濕，疏利肝膽；梔子為臣藥，可清泄三焦濕熱，并輔以退黃；大黃導熱通便，為方中佐藥，三藥相配，使濕熱之邪從二便排出，濕去熱除，則癥狀自解。2診時患者身目發黃的癥狀較前改善，仍有脅痛、口干口苦、倦怠乏力、納差等癥，考慮患者此時可見脾虛濕困等相應癥狀，故予自擬疏肝健脾化濕一號方，此方以茵陳五苓散為基礎再行加減。方中茵陳蒿、茯苓為主藥以達疏肝健脾利濕之效，因患者長期以濕熱為主證，故加浙貝母、玄參、黨參以滋陰。因本病是由肝病及脾，脾氣虧虛無法化濕，故加白術、西洋參以健脾顧護后天之本。3診時患者的HBV-DNA及HBeAg定量值較前檢查已有大幅度降低，臨床不適癥狀也有所改善，以前方為基礎，進行藥物調整以鞏固療效。4診時患者已規律接受中藥抗乙肝病毒治療6年余，現無明顯不適。趙國榮教授叮囑患者要嚴格執行病號餐標準，進行飲食結構的合理搭配，治肝時不忘從飲食方面調養脾胃，以顧護后天之本。

本案患者初診時已行4年的西醫抗乙肝病毒治療，但HBV-DNA及HBeAg含量依舊居高不下，并出現脅痛、乏力、便溏不適。從2016年停用抗乙肝病毒藥物并轉用中醫治療后，2017—2018年，肝功能及A超相關指標（kPa）一直呈爬坡式增長，HBeAg有所降低但不明顯，說明停服抗乙肝病毒藥物在一定時間內對肝臟功能影響較大。在2019—2021年，患者的A超指標（kPa）一直維持在13.0～14.0，說明中醫規律治療可穩定病情，西醫抗病毒治療可被正確且系統的中醫藥治療所取代。2022年，患者的HBeAg檢測量由2016年就診時的1 829 COI已降至5.3 COI。本次行HBV-DNA病毒定量檢測顯示病毒雖未完全消除，但近年來一直穩定控制在正常范圍內上下波動，肝功能相關指標也穩定在正常范圍值內。

4 結語

趙國榮教授基于中醫整體觀，對本病病因病機進行準確把握，治肝的同時也不忘調治脾胃，提高了中醫藥治療本病的臨床療效，充分體現了中醫藥治療肝病的顯著優勢。