先天性腎臟和尿路畸形患兒的診療、轉診及隨訪管理體系的研究

鄭麗霞 孫書麗

[摘要]?目的?篩查和隨訪妊娠期發(fā)現(xiàn)有先天性腎臟和尿路畸形（congenital?anomalies?of?kidney?and?urinary?tract，CAKUT）患兒的情況，探討CAKUT泌尿系統(tǒng)超聲篩查、轉診（婦幼保健院–兒童專科醫(yī)院）體系實施的可行性。方法?選取2019年3月至2020年2月在衢州市婦幼保健院孕檢時發(fā)現(xiàn)、確診且能隨訪到的100例CAKUT患兒作為對照組，選取?2020年3月至2021年2月在醫(yī)院孕檢時發(fā)現(xiàn)、確診且同意在衢州市婦幼保健院進行診療轉診隨訪管理的100例CAKUT患兒設為觀察組。比較兩組患兒的CAKUT類型分布情況，以及隨訪3個月、1年后兩組患兒腎盂擴張情況、尿流動力學指標情況及腎功能。結果?兩組患兒的CAKUT類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。隨訪3個月后，觀察組的腎盂擴張恢復正常率和好轉率均顯著高于對照組（P<0.05）；隨訪1年后，觀察組的腎盂擴張恢復正常率顯著高于對照組（P<0.05），殘余尿量（residual?urine?volume，RUV）水平顯著低于對照組（P<0.05）。在隨訪3個月和1年后，血清尿素氮（blood?urea?nitrogen，BUN）、肌酐（serum?creatinine，SCr）、24h尿蛋白（24?hours?urine?protein，24hUP）水平均低于對照組，最大尿流率（the?maximum?flow?rate，Qmax）水平、血肌酐清除率（creatinine?clearance?rate，Ccr）均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論?CAKUT患兒以單純腎盂擴張為主要類型，診療轉診隨訪管理下患兒能夠獲得較佳恢復，基層醫(yī)院建立CAKUT患兒的診療轉診隨訪管理體系有實際意義。

[關鍵詞]?先天性腎臟和尿路畸形；診療轉診隨訪管理；腎盂擴張

[中圖分類號]?R714.5??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.17.007

Study?on?the?management?system?for?the?treatment，?referral?and?follow-up?of?children?with?congenital?anomalies?of?kidney?and?urinary?tract

ZHENG?Lixia1，?SUN?Shuli2

1.Department?of?Pediatrics，?Quzhou?Maternal?and?Child?Health?Hospital，?Quzhou?324000，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Neonatology，?Quzhou?Maternal?and?Child?Health?Hospital，?Quzhou?324000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?screen?and?follow?up?children?with?congenital?anomalies?of?kidney?and?urinary?tract?（CAKUT）?detected?during?pregnancy，?and?to?explore?the?feasibility?of?implementing?the?CAKUT?urological?ultrasound?screening?and?referral?（Maternal?and?Child?Health?Centre-Childrens?Specialist?Hospital）?system.?Methods?A?total?of?100?children?with?CAKUT?who?were?detected?and?diagnosed?during?pregnancy?check-ups?at?Quzhou?Maternal?and?Child?Health?Hospital?from?March?2019?to?February?2020?and?could?be?followed?up?were?selected?as?the?control?group，?and?100?children?with?CAKUT?who?were?detected?and?diagnosed?during?pregnancy?check-ups?at?Quzhou?Maternal?and?Child?Health?Hospital?from?March?2020?to?February?2021?and?agreed?to?be?treated?and?referred?for?follow-up?management?were?selected?as?the?observation?group.?The?distribution?of?CAKUT?types?was?compared?between?the?two?groups，?and?the?renal?pelvis?dilatation，?urodynamic?parameters?and?renal?function?were?compared?between?the?two?groups?after?3?months?and?1?year?of?follow-up.?Results?There?was?no?statistically?significant?difference?in?the?type?of?CAKUT?between?the?two?groups?of?children?（P>0.05）.?After?3?months?of?follow-up，?the?rate?of?normalization?and?improvement?of?renal?pelvis?dilatation?were?significantly?higher?in?the?observation?group?than?those?in?the?control?group?（P<0.05）.?After?1?year?of?follow-up，?the?rate?of?return?to?normal?renal?pelvis?dilatation?was?significantly?higher?in?the?observation?group?than?that?in?the?control?group?（P<0.05）?and?the?residual?urine?volume?（RUV）?level?was?significantly?lower?than?that?in?the?control?group?（P<0.05）.?After?3?months?and?1?year?of?follow-up，?serum?urea?nitrogen?（BUN），?creatinine?（SCr）?and?24-hour?urine?protein?（24hUP）?were?lower?in?the?observation?group?than?those?in?the?control?group.?The?maximum?flow?rate（Qmax）?level?and?creatinine?clearance?rate?（Ccr）?were?higher?than?those?in?the?control?group，?and?the?differences?were?statistically?significant?（P<0.05）.?Conclusions?Simple?pyelomegatasis?is?the?main?type?of?CAKUT?children.?Children?with?diagnosis?and?treatment?referral?and?follow-up?management?can?achieve?a?better?recovery.?It?is?of?practical?significance?to?establish?a?management?system?for?diagnosis?and?treatment?referral?and?follow-up?of?CAKUT?children?in?primary?hospitals.

[Key?words]?Congenital?anomalies?of?kidney?and?urinary?tract;?Diagnosis?and?treatment?referral?follow-up?management;?Pyelectasis

先天性腎臟和尿路畸形（congenital?anomalies?of?kidney?and?urinary?tract，CAKUT）是指包含有泌尿系統(tǒng)解剖學異常的一系列疾病，占兒童先天畸形的30%～40%[1]，歐美國家的出生缺陷數(shù)據(jù)顯示新生兒CAKUT的發(fā)生率為0.2%～0.6%[2]，是引起兒童和青少年終末期腎病的主要原因之一[3-4]。CAKUT還可引發(fā)成人期腎臟疾病（如蛋白尿、腎功能不全）、高血壓和心血管疾病等，已有大量研究表明泌尿系統(tǒng)超聲是篩查和隨訪CAKUT的主要技術[5-7]。目前國際上報道的幾項大規(guī)模出生后CAKUT篩查大多是在地區(qū)醫(yī)院（或綜合性醫(yī)療中心）結合當?shù)匦律鷥?嬰兒出生后常規(guī)體檢時開展的[8-9]。本文總結了衢州市婦幼保健院的兒童先天性腎臟和尿路畸形的診療、轉診及隨訪情況，探討婦幼保健院-兒童專科醫(yī)院轉診體系的可行性及意義。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2019年3月至2020年2月在衢州市婦幼保健院孕檢時發(fā)現(xiàn)、確診且能隨訪到的100例CAKUT患兒作為對照組，選取2020年3月至2021年2月在醫(yī)院孕檢時發(fā)現(xiàn)、確診且同意在衢州市婦幼保健院進行診療轉診隨訪管理的100例CAKUT患兒作為觀察組。納入標準：①經(jīng)超聲檢查確診CAKUT者；②單胎；③各項檢查及隨訪資料均完整者。排除標準：①新生兒合并繼發(fā)紫癜性或狼瘡性腎炎的腎病綜合征；②新生兒合并自身免疫功能障礙或凝血功能障礙；③新生兒合并心肝功能不全；④新生兒合并嚴重感染或先天性疾病。對照組患兒中，男55例，女45例，確診孕周為21～37周，平均（26.65±5.41）周，出生孕周為37～42周，平均（39.65±2.14）周。觀察組患兒中，男57例，女43例，確診孕周為22～38周，平均（26.98±4.76）周，出生孕周為36～41周，平均（39.11±2.03）周。兩組患兒一般資料比較，差異統(tǒng)計學無意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)通過衢州市婦幼保健院倫理委員會批準[倫理審批號：2020倫申（12）]。

1.2??方法

對新生兒進行高危判斷[10]，具體如下。①新生兒因素：出生時伴有窒息搶救史；出生體質量<2500g；早產(chǎn)；難產(chǎn)；伴隨感染性疾病；高膽紅素血癥；顱內(nèi)出血；巨大兒；過期產(chǎn)兒；雙胞胎或多胞胎；合并先天性疾病；存在聽力、視力、肢體、智力殘疾。②母親因素：合并蛋白尿、妊娠高血壓、糖尿病等；生育年齡<16歲或>35歲；妊娠3個月內(nèi)有藥物使用史或感染史；疾病而致重度肥胖、中重度營養(yǎng)不良、中重度貧血。

采用彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司）進行泌尿系統(tǒng)檢查，設置胎兒檢查程序。孕婦取仰臥位，設置探頭頻率為2.5～7.0MHz，將探頭涂上耦合劑后置于孕婦腹壁，檢查胎兒的股骨、雙頂徑、頭圍、動脈血流等指標。通過矢狀切面、橫切面、冠狀切面對胎兒的雙側腎臟進行觀察，觀察腎臟的大小、形態(tài)、回聲強度、腎盞情況、輸尿管分離、占位、腎臟彩色血流情況，并將檢查結果上傳至工作站，由兩名經(jīng)驗豐富的影像學醫(yī)師單獨分析并共同討論結果，若意見不一致，加入第3名醫(yī)師共同討論。

診療轉診隨訪管理主要包括以下內(nèi)容：①高危兒評估，建立新生兒健康檔案，在院內(nèi)進行高危兒評估，將甄別的高危兒轉診至上級醫(yī)院；②CAKUT篩查，對高危兒進行多學科會診，在常規(guī)項目中加入泌尿系統(tǒng)超聲篩查。確定需要定期隨訪或轉上級醫(yī)院，依據(jù)診療轉診隨訪管理方案對患兒進行隨訪和轉診，在定期隨訪的患兒中隨著患兒B超及臨床癥狀的改變，更改隨訪或轉診上級醫(yī)院。當患兒確診CAKUT時，通過打電話提醒家屬復查、幫助患兒方便快捷轉診、與家屬預約下次復診等方式，提高患兒的依從性。由責任護士每2周1次，通過電話、微信、短信等方式對患兒家屬進行隨訪。

1.3??觀察指標

①CAKUT類型：統(tǒng)計兩組單純腎盂擴張、腎囊腫、腎缺如、重復腎、腎實質髓質回聲異常、輸尿管擴張、膀胱內(nèi)異常回聲、膀胱區(qū)異常包塊、腎盂擴張合并其他畸形的發(fā)生率；②腎盂擴張情況：統(tǒng)計隨訪3個月和1年時兩組患兒腎盂擴張情況，包括恢復正常、好轉、維持原狀、加重、尿路感染；③尿流動力學指標情況：使用尿流動力學分析儀（ZN999-Nidoc970A，北京中西華大科技有限公司）測定患兒隨訪3個月和1年時的殘余尿量（residual?urine?volume，RUV）和最大尿流率（the?maximum?flow?rate，Qmax）水平；④腎功能情況：采集患兒5ml清晨空腹肘靜脈血，以3000轉/min的速率離心10min，取上清液，使用全自動生化分析儀檢測血清尿素氮（blood?urea?nitrogen，BUN）、肌酐（serum?creatinine，SCr）水平，計算血肌酐清除率（creatinine?clearance?rate，Ccr），使用免疫比濁法檢測24h尿蛋白（24?hours?urine?protein，24hUP）水平。

1.4??統(tǒng)計學方法

采用SPSS?22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2??結果

2.1??CAKUT類型分布比較

兩組患兒均以單純腎盂擴張為主，兩組CAKUT類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2??隨訪3個月后腎盂擴張情況比較

隨訪3個月后，觀察組的腎盂擴張恢復正常率和好轉率均高于對照組，差異均統(tǒng)計學有意義（P<0.05），見表2。

2.3??隨訪1年后腎盂擴張情況比較

隨訪1年后，觀察組的腎盂擴張恢復正常率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4??隨訪3個月和1年后尿流動力學指標比較

隨訪1年后，觀察組的RUV水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學有意義（P<0.05）。隨訪3個月和1年后，觀察組的Qmax水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.5??隨訪3個月后腎功能比較

隨訪3個月后，觀察組的Ccr水平高于對照組，觀察組的BUN、SCr、24hUP水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

2.6??隨訪1年后腎功能比較

隨訪1年后，觀察組的Ccr水平高于對照組，觀察組的BUN、SCr、24hUP水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表6。

3??討論

近年來隨著超聲技術的進步和發(fā)展，儀器分辨率不斷提高，CAKUT的臨床檢出率也逐年升高，臨床中約30%的先天性發(fā)育異常胎兒為CAKUT，但其CAKUT具體發(fā)病機制尚未明確，相關研究也處于起步階段[11]。回顧既往臨床研究，誘發(fā)CAKUT的主要因素包括遺傳因素和梗阻因素[12]，且臨床中已經(jīng)明確具有原發(fā)性腎臟病變胎兒的預后通常較差，因此臨床中給予CAKUT胎兒早期篩查，對避免腎功能嚴重衰竭、改善母嬰結局有重要意義。本研究對妊娠期發(fā)現(xiàn)的CAKUT患兒進行篩查和隨訪，探討CAKUT泌尿系統(tǒng)超聲篩查、轉診（婦幼保健院-兒童專科醫(yī)院）體系實施的可行性。

20世紀70年代后期有研究者提出并實施了產(chǎn)前超聲篩查胎兒CAKUT，超聲現(xiàn)已成為公認的CAKUT早期篩查手段[13]。胎兒腎臟在妊娠12～15周時即可通過經(jīng)腹部超聲觀察到，腎皮質和髓質在20～25周可清晰辨別，對出生前后不同年齡階段患兒進行泌尿系統(tǒng)超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)不同構成的CAKUT[14]。CAKUT患兒以生理性或暫時性為主要原因，雖然絕大部分患兒在1歲內(nèi)可自愈，但我國人口基數(shù)龐大，患兒數(shù)量仍較多[15]。泌尿系統(tǒng)超聲篩查能早期發(fā)現(xiàn)絕大部分CAKUT，有助于CAKUT的早期發(fā)現(xiàn)，且早期干預預后良好，因此應在孕檢中進行泌尿系統(tǒng)超聲篩查，并開展CAKUT的診療、轉診及隨訪管理工作[16-18]。本研究結果顯示，兩組患兒隨訪3個月后，觀察組的腎盂擴張恢復正常率和好轉率均顯著高于對照組；兩組患兒隨訪1年后，觀察組的腎盂擴張恢復正常率顯著高于對照組；兩組患兒隨訪3個月、1年后，觀察組的Qmax、Ccr水平顯著高于對照組，觀察組的RUV、BUN、SCr、24hUP水平低于對照組，提示患兒的排尿功能和腎功能均得到一定程度改善。同時，本研究通過院內(nèi)CAKUT高危兒評估，確定需要轉診或隨訪的患兒，并對高危兒進行專案管理，開展高危兒篩查、檢測、干預、轉診工作。通過電話、微信、短信等方式對患兒家屬展開隨訪，幫助其與上級醫(yī)院聯(lián)系，交接好患兒的各項情況，確保患兒的隨訪，從長遠意義上能夠減輕患兒的腎損害[19]。建立CAKUT患兒的診療轉診隨訪體系，通過打電話提醒家屬復查，幫助患兒方便快捷轉診上級醫(yī)院，與家屬預約下次復診等方式，也能在一定程度上提高患兒家屬的治療、轉診和隨訪等依從性，進而改善臨床療效，降低腎損害的比率[20]。

綜上所述，CAKUT患兒以單純腎盂擴張為主要類型，診療轉診隨訪管理下患兒能夠獲得較佳的恢復效果，基層醫(yī)院建立CAKUT患兒的診療轉診隨訪管理體系對于臨床有實際意義。

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