重癥監護病房重癥肺炎病人貧血的發生發展及對預后的影響

唐燕 馮萍 王仕芳

重癥肺炎是ICU常見的危急重癥,由于肺部感染進一步加重、炎性反應擴散,引起全身感染,常導致器官衰竭、循環障礙等,甚至誘發膿毒性休克等重癥膿毒癥,死亡率可達50%[1]。醫院獲得性貧血(hospital-acquired anemia,HAA)是指病人在入院時未有貧血,而在住院期間新發生的貧血[2]。研究表明,HAA是ICU病人不良結局的獨立風險因素,尤其是對于呼吸功能障礙和合并慢性疾病的老年病人[3-5],但這一高危因素常常沒有受到足夠的關注、評估與管理[6-7]。本研究對ICU診斷為重癥肺炎的危重癥病人在ICU住院期間貧血的發生、發展及相關結局進行回顧性分析,以探討HAA對重癥肺炎病人的不良影響,為臨床工作提供參考。

1 資料及方法

1.1 研究對象 選擇2020年3月1日至2022年3月31日期間于我院ICU治療的重癥肺炎病人。納入標準:(1)符合中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識[8]診斷標準,確診為重癥肺炎的病人;(2)年齡≥60歲;(3)簽署知情同意書。排除標準:(1)ICU住院時間<72 h以及臨床資料不完整的病人;(2)原發病含風濕免疫疾病或血液系統疾病者;(3)外科手術后病人。

1.2 倫理學 本研究符合醫學倫理學標準,并經醫院倫理委員會批準。研究遵循以下原則:自愿原則:所有檢查、操作、治療均獲得病人家屬的知情同意;保密原則:對研究過程中的所有私人信息保密,不泄露于研究組以外人員;不傷害原則:本研究在一般資料收集過程中,不涉及對研究對象身心有傷害的方法。

1.3 資料收集 通過醫療電子信息系統回顧病人醫療病程記錄、護理記錄、實驗室檢查報告、影像學檢查報告等,收集病人性別、年齡、基礎疾病、入ICU時序貫器官衰竭評分(SOFA)和APACHEⅡ等基線信息。選擇ICU住院期間第1、3、5、7、14天和最后一天的晨血常規全血細胞計數檢查中的Hb值,以梯形面積法計算Hb-住院天數AUC,再除以ICU住院天數,表示ICU期間Hb平均水平(AUC/Days)。記錄治療期間出血及輸血事件的發生情況,以及病人ICU住院時間、ICU內是否存活等信息。

2 結果

2.1 研究對象基本情況 2020年3月1日至2022年3月31日期間共69例重癥肺炎病人進入ICU治療,排除ICU治療時間不足72 h者9例,資料信息不全者6例,年齡<60歲者5例,剩余43例病人納入研究。43例病人年齡60～90歲,平均(70.93±7.53)歲;男26例,女17例;生存21例,死亡22例。

2.2 不同預后病人臨床資料比較 與生存組相比,死亡組病人年齡更大,入ICU時SOFA和APACHEⅡ評分更高。2組病人入ICU時Hb水平差異無統計學意義,但在病程中,死亡組Hb平均水平低于生存組,且紅細胞輸入的量更大(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 不同預后病人臨床資料比較

2.3 不同預后病人ICU住院期間Hb水平比較 ICU住院期間,2組病人Hb水平均下降明顯,平均可達24.70 g/L。盡管2組病人在年齡基線上存在差異,但本組數據中年齡與貧血的發生無明顯關系,因此,繼續比較2組病人在不同時間的貧血情況,結果顯示,住院第7天開始2組Hb差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同預后病人ICU住院期間Hb水平比較

2.4 危重病人死亡的風險因素分析 將單因素分析有差異的因素納入病人預后風險回歸分析,同時考慮老年病人慢性病與合并癥對其預后的影響,仍將有無基礎疾病納入多因素分析,結果顯示,年齡、合并基礎疾病、住院期間Hb平均水平與重癥肺炎病人的死亡風險相關(P<0.05)。見表3。

表3 ICU重癥肺炎病人死亡風險因素分析

3 討論

多項研究表明,超過65%的危重癥病人在入ICU當日Hb即低于120 g/L,而在1周后97%的病人發生貧血,其中70%接受紅細胞輸注治療[9-10]。本研究的研究對象為肺部感染的內科病人,入ICU時貧血發生率為44%,低于其他研究,生存組與死亡組病人Hb水平差異亦無統計學意義。2組病人在ICU治療期間Hb水平持續下降,1周后貧血發生率上升至74%。2組病人Hb水平自第7天起開始出現差異,經時間校正后的Hb平均水平也有差異,提示持續性貧血可能是重癥肺炎病人病情危重的信號。我們將生存組與死亡組臨床特征有差異的因素納入回歸分析,發現高齡、有基礎疾病及持續嚴重貧血等因素與死亡風險升高有關,這與以往國內外研究結果一致[11-13]。

重癥肺炎病人貧血的發生原因諸多,不僅包括炎癥風暴、骨髓抑制或腎功能損傷引起的促紅細胞生成素缺乏,營養補充不足造成的維生素B、葉酸、鐵等微量元素造血原料的不足,還包括抗生素及其他藥物使用引發的溶血性不良反應[14]。2021年,來自美國賓州大學的研究團隊首次揭示了紅細胞在炎癥反應中的關鍵作用:當紅細胞表面表達Toll樣受體9(toll-like receptor 9,TLR9)與CpG-Containing DNA(cytosine-phosphate-Guanosine containing DNA)結合,包括來自細菌、瘧原蟲或細胞受損后釋放的線粒體的DNA,引起巨噬細胞吞噬紅細胞,并且隨著結合的游離DNA增多,紅細胞的結構形態發生了顯著的改變,導致TLR9與核酸結合的區域更多地暴露出來,從而結合更多的DNA分子,造成噬紅作用的惡性循環,這可能是導致重癥病人貧血高發的重要機制之一。研究發現,新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染后繼發病毒性肺炎和膿毒血癥的病人紅細胞上結合的線粒體DNA越多者,其貧血和疾病嚴重程度也越高[15]。此外,由于診療要求和臨床科研需要,過度采集血標本造成的診斷性失血、醫源性貧血等情況也不容忽視[16]。

綜上所述,ICU重癥肺炎病人死亡率高,持續性的Hb下降不利于臨床預后。如何積極預防醫院獲得性貧血,給予重癥肺炎病人糾正貧血的支持治療,仍值得進一步探討。