臀上或臀下動脈雙葉皮瓣修復老年臀部壓瘡的效果

徐培 張紅玲 龍忠恒 張祥明 劉小芹

隨著社會人口結構老齡化,壓瘡患病率逐漸增高,且70%的壓瘡發生在70歲以上的老年人[1]。臀部壓瘡在臨床上較為常見,以復雜且難以愈合的慢性創面為特征,常伴深部骨質外露,需行皮瓣修復,處理較為棘手[2-4]。臨床上通常選用局部筋膜皮瓣、臀上或臀下動脈穿支皮瓣等單葉皮瓣修復創面[5-7]。老年壓瘡病人屬于特殊群體,常見于腦血管意外偏癱、脊髓損傷截癱及股骨頸骨折保守治療的病人,往往存在不同程度動脈血管硬化閉塞,使穿支皮瓣的切取存在一定的血運風險[8-9]。而且老年病人依從性差,一旦皮瓣縫合有張力,術后翻身改變體位可導致切口裂開,影響創面愈合。因此,選擇何種切取方式最大化利用組織,使切取的皮瓣面積大且血運可靠、供區損傷最小以達到供區與受區的美學要求等問題值得探討[10-11]。我院收治了21例應用臀上或臀下動脈雙葉皮瓣修復的老年臀部壓瘡病人,取得了滿意的治療效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院2015～2021年收治的21例老年臀部壓瘡病人,男6例,女15例,年齡65～85歲,平均(75.6±5.8)歲;壓瘡形成時間為1～6個月;入院時基礎疾病:糖尿病8例,高血壓4例,糖尿病合并高血壓6例。本研究已參考赫爾辛基宣言。病人及其家屬均已簽署知情同意書。

納入標準:(1)年齡≥65歲;(2)根據2016年美國國家壓瘡咨詢委員會分期標準[12],均為臀部4期壓瘡;(3)應用臀上或臀下動脈雙葉皮瓣修復創面;(4)供區拉攏縫合,無需植皮;(5)基礎疾病及創面感染控制,全身狀況良好,可以耐受手術。排除標準:(1)創面缺損量大,存在較大死腔,需行臀大肌肌皮瓣;(2)合并嚴重心、肺內科疾病,肝腎功能不全;(3)全身多發壓瘡;(4)凝血功能障礙;(5)惡病質,無法耐受手術;(6)認知功能障礙,無法配合翻身;(7)隨訪資料不完善。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備:病人入院后接受臀部壓瘡清創、引流,局部換藥,全身營養支持治療,積極糾正貧血及低蛋白血癥,保持水、電解質及酸堿平衡,維持滿意的血糖及血壓水平。根據創面分泌物培養結果選用敏感抗生素治療。待創面分泌物減少,急性炎癥消退,全身狀況改善時,根據壓瘡部位,應用臀上或臀下動脈雙葉皮瓣進行修復,其中臀上動脈穿支皮瓣適合于修復偏髂腰部壓瘡,臀下動脈穿支皮瓣適合于修復偏骶尾部壓瘡。

1.2.2 穿支血管定位:根據臀上或臀下動脈穿支點的體表投影進行穿支血管定位。臀上動脈自梨狀肌上緣發出后,其穿支點多位于髂后上棘至股骨大轉子連線的內側2/3條帶區域,常有3～5條穿支動脈。臀下動脈出梨狀肌下緣,其穿支點多位于髂后上棘與坐骨結節垂直連線的中間1/3條帶區域,發出2～5支穿支動脈。

1.2.3 皮瓣設計、切取及轉移:手術在全身麻醉或椎管內麻醉或局部麻醉下進行。術中徹底清創,切除創面周圍瘢痕組織,敞開竇道,充分暴露滑液囊,清除囊腔內變性、壞死的組織,整體剝離纖維囊壁。對于伴有骨質外露的病人,用咬骨鉗咬除死骨至骨面滲血。以臀上或臀下動脈穿支點的投影區為中心,依據擴創后創面的大小及形狀,設計創面修復皮瓣為主瓣。然后在主瓣蒂部的外側,垂直于主瓣設計副瓣,副瓣的長與寬均為主瓣1/2大小。主瓣與副瓣共用皮膚筋膜蒂及穿支血管蒂。按皮瓣設計線依次切開皮膚、皮下組織至深筋膜層,在肌膜層下依次分離主瓣及副瓣,注意保護穿支血管。皮瓣完全分離后,主瓣旋轉覆蓋創面,副瓣旋轉覆蓋主瓣切取區,供瓣區直接拉攏縫合?？p合后留置引流管或橡皮引流條引流,適度加壓包扎。

1.3 術后處理 術后進行全身預防性抗生素治療、營養支持治療,加強排尿排便管理。臥氣墊床,每2 h翻身1次,避免皮瓣持續受壓,觀察皮瓣血運。引流管或橡皮引流條于2～3 d后拔除,術后14 d左右拆線。

1.4 觀察指標 觀察術后皮瓣血運及成活情況、傷口愈合情況、并發癥發生情況;出院后采用門診復診方式,隨訪觀察臀部外觀及壓瘡復發情況。傷口愈合分期標準:Ⅰ期愈合指傷口愈合良好,沒有任何不良反應;Ⅱ期愈合指傷口愈合欠佳,愈合處有炎癥反應,可伴有紅腫、硬結,但沒有出現化膿性感染;Ⅲ期愈合指傷口愈合不好,出現化膿性感染,需要盡快行清創引流。

2 結果

2.1 病人愈合情況 所有病人清創或擴大切除后的創面面積為7.5 cm×6 cm～12 cm×10 cm,其中13例病人應用臀上動脈雙葉皮瓣修復,8例病人應用臀下動脈雙葉皮瓣修復,所有病人皮瓣全部成活且血運良好,無切口裂開發生。20例病人皮瓣Ⅰ期愈合;1例病人術后5 d皮瓣出現一處2 cm×2 cm創面,局部感染沿皮下潛行,經清創、換藥,延期縫合后Ⅲ期愈合。隨訪1～12個月,所有病人臀部供區與受區外形平整,壓瘡無復發。

2.2 典型病例1 女,82歲,因左股骨頸骨折后下肢功能障礙臥床3年,右髂腰部壓瘡6個月入院。查體:右髂腰部可見5.5 cm×5 cm創面,口小底大,竇道沿皮下潛行約3 cm,基底部蒼白,部分肉芽組織老化、水腫,少許黃白色壞死組織附著。擴創后創面缺損7.5 cm×6.5 cm,設計臀上動脈雙葉皮瓣修復,主瓣面積為9 cm×8 cm,副瓣面積為5 cm×4 cm。術后10 d皮瓣成活良好,皮瓣Ⅰ期愈合。術后2個月隨訪,創面恢復良好,臀部外形平整。見圖1。

注:A:術前創面及雙葉皮瓣初步設計;B:術中分離皮瓣及顯露穿支血管;C:術后10 d皮瓣成活良好;D:術后2個月創面恢復良好,臀部外形平整

2.3 典型病例2 女,70歲,因腦出血術后肢體癱瘓臥床3年,骶尾部壓瘡3個月入院。查體:骶尾部可見6.5 cm×6 cm創面,局部黑色干痂附著,創緣少量膿性分泌物滲出。擴創后創面缺損8 cm×7 cm,設計臀下動脈雙葉皮瓣修復,主瓣面積為10 cm×8 cm,副瓣面積為5 cm×4 cm。術后8 d皮瓣成活良好,皮瓣Ⅰ期愈合。術后6個月隨訪,創面恢復良好,臀部外觀平坦。見圖2。

注:A:術前創面及雙葉皮瓣初步設計;B:術中分離皮瓣及顯露穿支血管;C:術后8 d皮瓣成活良好;D:術后6個月創面恢復良好,臀部外觀平坦

3 討論

老年臀部壓瘡病人具有以下特點:(1)基礎疾病多,病情復雜,常合并心腦血管疾病、糖尿病、高血壓、貧血、低蛋白血癥及電解質紊亂等;(2)存在不同程度的營養不良,機體處于負氮平衡,創面新生肉芽組織生長緩慢;(3)病變常累及深筋膜、肌肉、骨骼甚至關節,創面長期不愈合及慢性竇道形成,具有“口小、底大、腔深”的特征,修復難度大;(4)局部及全身感染控制困難,常失去手術機會,并發全身多器官功能衰竭,危及生命。參照文獻[13-17]及術者經驗,本研究對21例老年臀部壓瘡病人行臀上或臀下動脈雙葉皮瓣修復,該術式具有以下優點:(1)保留了臀大肌的完整性,減輕了供區的損傷,修復臀部壓瘡時供區無需植皮,耐摩擦;(2)皮瓣設計成雙葉后組織旋轉弧度增大,組織移位距離增加,可攜帶多根穿支血管,無需解剖血管筋膜蒂,可操作性強;(3)副瓣增加了主瓣的順應性,皮瓣旋轉修復創面后,臀部外形平整美觀;(4)副瓣插入主瓣切取區有效地分散了主瓣的縫合張力,避免了單葉皮瓣修復術后較常見的供瓣區切口裂開;(5)與螺旋槳穿支皮瓣相比,對于存在動脈血管硬化閉塞的老年病人,保留了皮瓣的蒂部,增加了皮瓣血運的安全性。筆者得到的臨床經驗總結是:對于大多數不合并死腔、擴創后創面缺損直徑在7 cm以內、供區能夠直接縫合的老年臀部壓瘡病人,建議優先選擇單葉臀上或臀下動脈穿支皮瓣;對于缺損組織需求量大和(或)創緣組織動員困難的病人,擴創后創面缺損直徑7～12 cm,建議優先采用臀上或臀下動脈雙葉皮瓣。

本術式的注意事項:(1)術前創面壞死組織及膿性分泌物較多時,可先行清創,創面負壓封閉引流輔助治療;(2)徹底清除壞死組織,一般在纖維囊壁與正常脂肪組織的交界面作整體切除;(3)術前一般不需要行超聲血管定位,對于皮瓣面積較大(直徑10 cm以上)和(或)組織動員困難的部位,術前需用多普勒血流探測儀確定皮瓣設計區域穿支血管的情況[18];(4)在肌膜層下進行分離,注意保護肉眼可見的穿支血管,在不影響皮瓣旋轉的前提下,術中發現的穿支血管均予以保留;(5)縫合時尤其要注意皮瓣下和(或)縫合緣下不要留有死腔;(6)積極治療基礎疾病,防治并發癥,加強術前手術風險評估,盡量縮短手術時間;(7)術后對病人家屬及陪護人員進行預防壓瘡的宣傳教育,加強護理,防止壓瘡復發。

綜上所述,臀上或臀下動脈雙葉皮瓣分散了皮瓣的縫合張力,無切口裂開發生,在修復臀部壓瘡的同時,供區直接拉攏縫合,無需植皮,術后供區與受區外形良好,治療效果滿意。由于老年病人普遍存在不同程度的動脈血管硬化閉塞,和螺旋槳穿支皮瓣相比,該術式保留了皮瓣蒂部的動脈灌注及靜脈引流,增加了皮瓣血運安全,是修復老年臀部壓瘡的良好方法。本研究的不足之處在于納入病例數較少,還需要大樣本量研究總結不同類型皮瓣修復老年臀部壓瘡的遠期效果。