幽門螺桿菌根除后早期胃癌的特點分析

王心宇 劉新媛 毛濤 魏志 付金棟 李曉宇

［摘要］ 目的 探討幽門螺桿菌（Hp）根除后早期胃癌的臨床、內鏡表現及組織病理學特點，提高診斷準確率。

方法 回顧性分析2017年1月—2021年12月診治，經內鏡黏膜下剝離術（ESD）切除的Hp根除后早期胃癌病人50例臨床資料，分析其臨床特征、內鏡下表現及組織病理學特點。

結果 50例病人共54處病灶，有臨床癥狀42例（84.0%），服用質子泵抑制劑（PPI）超過1年43例（86.0%）。胃黏膜中重度萎縮29例（58.0%），既往有腸上皮化生40例（80.0%）。54處病灶位于胃體或胃竇42處（77.8%），病灶平均直徑≤20 mm有44處（81.5%）；巴黎分型0-Ⅱc 29處（53.7%），0-Ⅱa+Ⅱc 17處（31.5%），0-Ⅱa 7處（13.0%），0-Ⅱb 1處（1.8%）。典型內鏡下表現為地圖樣發紅43處（79.6%）。26例病人追蹤到免疫組化結果，Ki67陽性表達率≤50%有17例（65.4%）。

結論 Hp根除后早期胃癌的內鏡特點表現為背景黏膜多有中重度萎縮、地圖樣發紅、病灶直徑≤20 mm、淺表凹陷型，據此可提高Hp根除后早期胃癌的診斷準確率。

［關鍵詞］ 幽門螺桿菌；胃腫瘤；胃鏡檢查;回顧性研究

［中圖分類號］ R573.9;R735.2

［文獻標志碼］ A

［文章編號］ 2096-5532（2023）01-0055-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.002

［網絡出版］ https：//kns.cnki.net/kcms/detail//37.1517.R.20230220.1440.001.html;2023-02-21 14：24：23

CHARACTERISTICS OF EARLY GASTRIC CANCER AFTER HELICOBACTER PYLORI ERADICATION

WANG Xinyu， LIU Xinyuan， MAO Tao， WEI Zhi， FU Jindong， LI Xiaoyu

（Department of Gastroenterology， The Affiliated Hospital of Qing-

dao University， Qingdao 266003， China）

; ［ABSTRACT］ ?Objective ?To investigate the clinical features， endoscopic findings， and histopathological features of early gastric cancer after Helicobacter pylori （Hp） eradication， and to improve diagnostic accuracy.

Methods ?A retrospective analysis was performed for the clinical data of 50 patients with early gastric cancer after Hp eradication who underwent resection by endoscopic submucosal dissection （ESD） from January 2017 to December 2021， including clinical features， endoscopic findings， and histopathological features.

Results ?The 50 patients had a total of 54 lesions， among whom 42（84.0%） had clinical symptoms and 43（86.0%） took proton pump inhibitors （PPI） for more than 1 year. Among these 50 patients， 29（58.0%） had moderate to severe gastric mucosal atrophy， and 40（80.0%） had a past history of intestinal metaplasia. Among the 54 lesions， 42（77.8%） were located in the gastric body or antrum and 44（81.5%） had a mean diameter of ≤20 mm; based on the Paris classification， there were 29（53.7%） 0-Ⅱc lesions， 17（31.5%） 0-Ⅱa+Ⅱc lesions， 7（13.0%） 0-Ⅱa lesions， and 1（1.8%） 0-Ⅱb lesion. The typical endosco-

pic finding was map-like redness in 43 lesions （79.6%）. Immunohistochemical results were obtained for 26 patients， among whom 17（65.4%） had a positive Ki67 expression rate of ≤50%.

Conclusion ?Endoscopic features of early gastric cancer after Hp eradication include moderate to severe atrophy and map-like redness of the background mucosa， a lesion diameter of ≤20 mm， and superficial depressed type， which can be used to improve the diagnostic accuracy of early gastric cancer after Hp eradication.

［KEY WORDS］ ?Helicobacter pylori; stomach neoplasms; gastroscopy; retrospective studies

幽門螺桿菌（Hp）感染可引起胃黏膜慢性炎癥，逐漸進展成癌前病變，導致萎縮性胃炎和腸上皮化生［1-3］，胃癌發生風險明顯增加［4］。Hp為胃癌的Ⅰ類致癌因子，盡早發現Hp感染并治療是胃癌的預防措施之一［5-6］。多項研究表明，根除 Hp可有效降低胃癌發生風險，但根除Hp后仍可發生胃癌 ［7-8］。近年來Hp根除后早期胃癌越來越多地受到關注。Hp根除后胃癌是除菌1年后發現的胃癌，包括除菌后發生的胃癌以及除菌前發生、但在除菌后被發現的胃癌 ［9］。本文回顧分析確診的Hp根除后早期胃癌病人的臨床資料，總結其臨床特征、內鏡表現及組織病理學特點，以提高其診斷的準確率。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集青島大學附屬醫院、山東省第二人民醫院、日照市人民醫院、青島市中心醫院2017年1月—2021年12月診治，經內鏡黏膜下剝離術（ESD）切除后早期胃癌病人4 620例，通過查閱病歷資料以及電話隨訪，從中篩選出確診為Hp根除后早期胃癌病人共50例。納入標準：①既往胃鏡病理或碳13呼氣試驗示有Hp感染，已行根除Hp治療；②除菌治療1年后發現早期胃癌病變，并行ESD治療，ESD術后病理診斷為腺癌、印戒細胞癌、高級別上皮內瘤變；③病理檢查示Hp陰性或未檢出或碳13呼氣試驗提示Hp陰性。同時滿足以上3項即可診斷為Hp根除后早期胃癌。本研究通過我院倫理委員會審查批準。

1.2 研究方法

收集病人臨床資料，包括年齡、性別、吸煙及飲酒史、家族史、既往史、臨床表現、是否長期使用質子泵抑制劑（PPI）、內鏡表現（包括背景黏膜、病變的內鏡下分型、病灶部位、大小等）以及組織學類型等。背景黏膜包括是否有地圖樣發紅及萎縮程度，地圖樣發紅指內鏡下表現為多發的平坦狀或伴有輕微凹陷的紅斑樣病灶，成功根除Hp后彌漫性發紅消失，非萎縮黏膜和萎縮黏膜之間色差對比增強，即相關研究提出的“色調逆轉”［9］；根據木村-竹本分類法將胃黏膜萎縮分為輕度（C-1、C-2）、中度（C-3、O-1）、重度（O-2、O-3）［10］。病變的內鏡下分型根據2005年巴黎標準［11］。病灶部位分為賁門、胃底、胃體、胃角、胃竇、幽門前庭。組織學類型根據WHO分類標準分為乳頭狀腺癌、管狀腺癌、印戒細胞癌、未分化癌和高級別上皮內瘤變等，根據胃癌組織細胞的分化程度分為高分化癌、中分化癌、低分化癌和未分化癌。

2 結? 果

2.1 Hp根除后早期胃癌病人臨床特點

本文共納入50例病人，其中男36例，女14例；年齡42～75歲，平均（60.98±7.24）歲，其中≥60歲28例（56.0%）。有臨床癥狀42例（84.0%），其中腹痛13例（31.0%），腹脹5例（11.9%），同時有腹痛、腹脹8例（19.0%），有反酸及燒心5例（11.9%），僅有燒心癥狀1例（2.4%），噯氣1例（2.4%），同時存在2種以上癥狀者9例（21.4%）；無臨床癥狀8例（16.0%）。有吸煙及飲酒史者19例（38.0%），僅有吸煙史3例（6.0%），僅有飲酒史4例（8.0%），無吸煙飲酒史24例（48.0%）。有癌癥家族史者15例（30.0%），既往有高血壓史19例（38.0%），糖尿病等其他病史14例（28.0%），既往無病史者17例（34.0%）。服用PPI超過1年43例（86.0%）。

2.2 內鏡下表現及病理學特點

本文納入的50例病人共有54處病灶，胃黏膜萎縮為輕度萎縮者21例（42.0%），其中C-1者8例（16.0%），C-2者13例（26.0%）；中重度萎縮者29例（58.0%），該29例中C-3者11例（22.0%），O-1者9例（18.0%），O-2者3例（6.0%），O-3者6例（12.0%）。腸上皮化生者40例（80.0%）。54處病灶中背景黏膜為地圖樣發紅有43處（79.6%）。有25處病灶位于胃體（46.3%），17處病灶位于胃竇（31.5%），8處位于胃角（14.8%），1處位于胃竇胃體交界部（1.8%），1處位于賁門（1.8%），2處位于幽門（3.7%）。病灶直徑為1.5～90.0 mm，平均（18.01±12.29）mm，≤20 mm有44處（81.5%），>20 mm有10處（18.5%）。巴黎分型為0-Ⅱc有29處（53.7%），0-Ⅱa+Ⅱc有17處（31.5%），0-Ⅱa 7處（13.0%），0-Ⅱb 1處（1.8%）。病理診斷為高級別上皮內瘤變有38處（70.4%）（圖1），腺癌16處（29.6%）（圖2）。腺癌病灶中，鏡下表現為0-Ⅱc 9處（56.2%），0-Ⅱa+Ⅱc 4處（25.0%），0-Ⅱa 2處（12.5%），0-Ⅱb 1處（6.2%）。26例病人追蹤到免疫組化結果，其中Ki67陽性表達率≤50%有17例（65.4%）。

3 討? 論

Hp感染可導致慢性胃炎，經過萎縮性胃炎、腸上皮化生、上皮內瘤變逐漸發展為胃癌［12-13］。有研究表明，根除Hp可降低胃癌特別是腸型胃癌的發生［14］。一項Meta分析表明，內鏡下切除早期原發胃癌病灶后根除Hp可降低異時胃癌的發生率［15］。

然而有些研究發現，即使成功根除Hp后胃癌也會發生，但根除Hp后胃癌的發生率明顯降低［16-19］。還有研究認為，Hp感染、Hp未感染以及除菌后胃黏膜狀態不同：未感染Hp黏膜存在集合細靜脈的規則排列，Hp感染胃黏膜萎縮、腫脹，可見彌漫性、點狀發紅，除菌后胃黏膜彌漫性發紅消失，胃體或胃竇地圖樣發紅較顯著;Hp根除后胃癌內鏡下表現為胃炎樣改變，普通內鏡下白光觀察癌灶區域不明確，病理切片可見癌表層部分被非癌上皮所覆蓋，呈現“馬賽克樣改變”［9］。 Hp根除后早期胃癌內鏡下診斷較困難。本研究通過回顧性分析Hp根除后早期胃癌病人的臨床資料，總結其臨床及內鏡特點，以期提高Hp根除后早期胃癌的診斷率。

本研究50例病人中以老年病人居多（56.0%），平均年齡為（60.98±7.24）歲（42～75歲），男性病人居多（72.0%）。胃癌的流行病學特點為發病率隨年齡增加而增加，且男性發病率比女性高，本文研究結果符合其發病趨勢。本文研究中84.0%病人有臨床癥狀，然而僅憑臨床癥狀無法判斷是否為Hp根除后早期胃癌，需進一步行內鏡等檢查。有研究對根除Hp后胃癌組與根除Hp后未發現胃癌組比較發現，年齡大的病人（根除Hp時>54歲）比年輕病人更易發生除菌后胃癌，而兩組間性別沒有明顯差異［20］。目前，Hp根除后早期胃癌的發生與病人吸煙史、飲酒史、既往患病史及癌癥家族史等是否有關尚無明確文獻報道。本研究病人既往有其他病史（66.0%）、無癌癥家族史者（70.0%）居多，而有吸煙或飲酒史病人（52.0%）與無吸煙飲酒史（48.0%）病人的占比基本相當。本研究50例病人中服用PPI超過1年者有43例，占86.0%，與相關研究結果相符［21］。長期使用PPI可增加Hp除菌后發生胃癌風險，PPI使用時間越長，風險越高［21］。

這可能與長期使用PPI后，胃酸分泌受到抑制，胃內酸堿環境發生變化，微生物群過度生長有關。

有研究結果表明，長期使用PPI增加胃癌風險與是否根除Hp無關［7］。目前長期使用PPI對Hp根除后早期胃癌的發生是否有明確影響尚未達成共識。

本研究結果顯示，Hp根除后早期胃癌病人胃黏膜中、重度萎縮者占58.0%，有腸上皮化生者占80.0%。嚴重的胃黏膜萎縮、胃體黏膜腸化生被認為是Hp根除后早期胃癌發生的危險因素［22-23］。本研究病人內鏡下背景黏膜呈地圖樣發紅者占大多數（79.6%），黏膜地圖樣發紅提示黏膜為除菌后狀態，結合NBI觀察病灶微結構及微血管表現，可判斷病灶是否為Hp根除后早期胃癌。黏膜地圖樣發紅有可能成為預測Hp根除后胃癌的一項指標［24］。對于萎縮性胃炎病人，建議根除Hp后1年行內鏡隨訪，避免Hp根除后早期胃癌漏診［25］。

本研究結果顯示，Hp根除后早期胃癌的病灶直徑≤20 mm者占81.5%，77.8%的病灶位于胃體及胃竇，多表現為淺表凹陷型。有研究發現，Hp根除后早期胃癌病灶較Hp陽性胃癌病灶更小（≤20 mm），多數為凹陷型，病灶多位于非賁門位置，大多為腸型胃癌［26-28］。本文結果與既往研究發現的病灶大小、位置、鏡下分型基本相符［27-28］。本文研究病理分型根據WHO分類標準進行，既往研究采用的是Lauren分型標準，因此病理分型方面無法與既往研究相比較。除菌后胃癌“胃炎樣”外觀更多見，根除Hp后胃癌表面出現低度異型性上皮細胞，病灶邊界不清、非腫瘤上皮的覆蓋會影響內鏡下對Hp根除后胃癌的判斷［29-30］，使得診斷更加困難；同時提示內鏡醫師在行ESD切除病灶時需注意切除范圍，避免病灶切除不完全。由于本文研究所收集病人的部分內鏡圖片不清及病理資料缺失，對胃炎樣外觀病灶占比未做統計。

Ki67可作為細胞增殖程度的一項指標，在胃癌組織中Ki67的表達率高于癌旁組織，可用于胃癌腫瘤成分增殖程度的評估［31-32］。

本文研究有26例病人進行了免疫組化檢查，結果顯示Ki67陽性表達率≤50%者占65.4%。相較于未除菌胃癌，Hp根除后早期胃癌中Ki67的表達水平更低［33］。內鏡下胃黏膜萎縮嚴重、除菌前有腸上皮化生及長期使用PPI是Hp根除后早期胃癌發展的危險因素，對具有危險因素的人群進行定期內鏡檢查并隨訪，有助于及時發現Hp根除后早期胃癌［33］。

綜上所述，Hp根除后早期胃癌的鏡下特征表現為病灶位于非賁門位置，凹陷型，背景黏膜呈地圖樣發紅。對除菌前胃黏膜中重度萎縮、有腸上皮化生、長期服用PPI人群進行內鏡隨訪，可做到Hp根除后早期胃癌的早發現、早治療。

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（本文編輯 黃建鄉）