湖州地區651例糖尿病患者幽門螺桿菌耐藥情況調查分析

李葉芳+張軍++姚林華++張玲

[摘要] 目的 分析浙江省湖州地區糖尿病患者幽門螺桿菌感染及抗生素的耐藥情況，為糖尿病幽門螺桿菌的根除提供理論依據。 方法 選擇2014年1月～2015年12月浙江省湖州市中心醫院及湖州市第一人民醫院就醫的行胃鏡檢查的糖尿病患者，收集1211例胃鏡下胃黏膜標本進行幽門螺桿菌分離培養，并用平板摻入法對幽門螺桿菌進行藥敏試驗。 結果 1211例胃黏膜標本中幽門螺桿菌分離培養陽性菌株651株，陽性率為53.76%。651株幽門螺桿菌對克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑的耐藥率分別為25.35%、35.33%和95.70%，其他抗生素未出現耐藥，其中對克拉霉素和左氧氟沙星的雙重耐藥率為13.21%，對克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑的三重耐藥率為11.37%。結論 湖州地區糖尿病患者幽門螺桿菌對克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑單獨抗生素均有非常高的耐藥率，鑒于此情況，在根除幽門螺桿菌之前如果能夠行內鏡下培養將有利于幽門螺桿菌的根除。

[關鍵詞] 幽門螺桿菌；培養；耐藥；糖尿病

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）27-0128-03

幽門螺桿菌是于1983年被Marshall與Warre發現，并與消化性潰瘍、早期胃癌、MALT淋巴瘤等密切相關，而且相關指南及研究建議在胃癌高發區、功能性消化不良等患者也需要根除幽門螺桿菌[1]。從流行病學分析幽門螺桿菌在全球感染率約28%～84%，相對來講西方發達國家的感染率較低[2，3]。由于在一些地區幽門螺桿菌的感染率較高，如果根除幽門螺桿菌費用較大，但是有研究表明在健康無癥狀的幽門螺桿菌感染者中，通過根除幽門螺桿菌可以降低胃癌的發生率[4]，所以目前國際上相繼有指南指出幽門螺桿菌感染者需要根除細菌[5，6]。糖尿病患者作為特殊人群比正常人群更易感染幽門螺桿菌，而且根除率相對較低，糖尿病人群感染幽門螺桿菌后容易出現消化道癥狀[7]，所以選擇一種合適的根治方案非常必要。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2015年12月湖州市中心醫院及湖州市第一人民醫院就診的糖尿病患者共1121例，簽訂胃鏡檢查同意書及幽門螺桿菌培養同意書，進行胃鏡檢查及幽門螺桿菌培養、藥敏。按照杭州致遠醫學檢驗所對于幽門螺桿菌培養及藥敏要求，標本需要置于含5%甘油的牛腦心浸液中，并使用冰袋冷藏或干冰運輸至該所進行分離培養、鑒定及抗生素敏感性測試。糖尿病患者男601例，女520例，平均年齡（51.2±3.5）歲，平均病程（5.1±1.3）年。

1.2材料

牛腦心浸液（Oxoid，英國）；哥倫比亞瓊脂平板（Oxoid，英國）；去纖維蛋白綿羊血（杭州致遠醫學檢驗所自制）

1.3 幽門螺桿菌培養

幽門螺桿菌分離培養和鑒定由杭州致遠進行[8]，將兩家醫院提供的胃黏膜樣本研磨成混勻液接種于含5%去纖維蛋白綿羊血的瓊脂平板上，放置在37℃微需氧環境（5%O2，10%CO2，85%N2）中培養，在培養后96 h觀察菌落的生長情況。通過涂片鏡檢菌體形態，并需要通過氧化酶、過氧化氫酶和尿素酶試驗陽性的菌株方可判定為幽門螺桿菌陽性，如果未發現菌落，延長培養時間至第7天，如再無生長可判定為陰性。

1.4 幽門螺桿菌藥敏測試

將6種含不同抗生素溶液調整成臨界耐藥濃度傾注平板，加2 μL待測菌懸液于平板上，干燥，并置于微需氧環境（5%O2，10%CO2，85%N2，濕度>80%）中培養，并于72 h后判讀藥敏結果，根據平板有無菌落形成判定有無耐藥，有菌株則判讀為耐藥；每個樣本藥敏實驗均重復2次，并以NCTC11637作為陽性質控菌株。臨界點耐藥值的設定標準：阿莫西林2 μg/mL，呋喃唑酮2 μg/mL，四環素2 μg/mL，克拉霉素2 μg/mL，左氧氟沙星2 μg/mL，甲硝唑8 μg/mL[8]。

2 結果

2.1 幽門螺桿菌的分離培養

于2014年1月～2015年12月在湖州市中心醫院及湖州市第一人民醫院共對1211份糖尿病胃黏膜標本進行了幽門螺桿菌的分離培養，總共獲得幽門螺桿菌陽性菌株651株，培養陽性分離率為53.76%。男性標本共601份，分離獲得陽性菌株351株，培養陽性分離率為58.40%；女性標本共520份，分離獲得陽性菌株300株，培養陽性分離率為57.69%。

2.2幽門螺桿菌的耐藥率

651株幽門螺桿菌菌株進行藥敏試驗，其中對克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑的耐藥率分別為25.35%（165/651）、35.33%（230/651）和95.70%（623/651），其他幽門螺桿菌菌株對阿莫西林、呋喃唑酮、四環素未出現耐藥，其中對克拉霉素和左氧氟沙星的雙重耐藥率為13.21%（86/651），對克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑的三重耐藥率為11.37%（74/651）。

3討論

幽門螺桿菌是一種單極、多鞭毛、螺形彎曲的革蘭陰性菌，主要分布在胃黏膜組織中，而67%～80%的胃潰瘍和95%的十二指腸潰瘍是由幽門螺桿菌引起。幽門螺桿菌在糖尿病患者中的感染率較普通人群高，可以引起如上腹部飽脹、不適或疼痛，常伴有其他不良癥狀，如噯氣、腹脹、反酸和食欲減退等，甚至可出現反復發作性劇烈腹痛、上消化道少量出血等。而較大一部分糖尿病患者血糖長期控制不理想，常并發較多并發癥，易引發感染，服用抗菌藥物的幾率較普通人群高，造成幽門螺桿菌對抗菌藥物耐藥性可能性增大，目前認為糖尿病患者長期血糖紊亂可以造成體內免疫系統應答的改變，對于外源性的病菌抵抗能力降低，長期的間斷性的服用相關抗生素后會使機體對于藥物的代謝出現減弱，進而使藥物敏感性減低，這需要增加藥物使用量等克服耐藥情況。

目前浙江省湖州地區普通人群2015年耐藥情況克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑的耐藥率分別為21.80%、29.32%和94.76%，對阿莫西林、呋喃唑酮、四環素耐藥的菌株未發現，但是出現一定比例的多重耐藥[9]。而本次研究發現在糖尿病人群中幽門螺桿菌培養陽性率較普通人群高，但是耐藥情況相似。浙江省其他地區如蕭山區發現克拉霉素與左氧氟沙星的耐藥率分別是13.65%和16.58%[10]，而在溫州瑞安地區對克拉霉素和左氧氟沙星的耐藥率保持在20%左右[11]。每個地區由于疾病譜、飲食習慣及用藥習慣等不同，幽門螺桿菌的耐藥必然出現異常，分析每一個地區的耐藥特點可以更好地指導用藥。

從上世紀90年代開始研究發現克拉霉素的耐藥只有1%～8%，但是目前從全世界范圍來講克拉霉素的耐藥已經上升到16%～24%。但是甲硝唑的耐藥一直穩定在20%～40%。青霉素的耐藥率總體在1%～3%之間[12，13]。目前認為克拉霉素的耐藥可以導致幽門螺桿菌根除率降低，特別是含有克拉霉素的三聯療法。一項薈萃分析比較了2006～2011年與2000～2005年含鉍劑的四聯療法發現，目前根除率仍能穩定在80%[14]。而含克拉霉素的三聯療法從80%降到62%。含鉍劑的四聯治療往往不會受到克拉霉素耐藥的影響[15]。然而可能受到甲硝唑耐藥的影響，含甲硝唑的四聯幽門螺桿菌的根除效果與甲硝唑耐藥成反比，甲硝唑耐藥每升高1%，而根除效果降低0.5%[16]。左氧氟沙星的耐藥對于幽門螺桿菌根除率影響更大，在左氧氟沙星不耐藥的情況下，含左氧氟沙星的三聯和含左氧氟沙星、鉍劑的四聯療法根除率均能達到97%，而存在左氧氟沙星耐藥的條件下，四聯的根除率和三聯的根除率下降到71%和38%[17]。在耐藥情況下通過增加用藥時間比較發現14 d的伴隨療法較10 d的四聯療法有更高的根除率[18]。如果一個地區有較大樣本的幽門螺桿菌耐藥情況，那么可以根據耐藥情況調整治療方案，并得到理想的治療效果，有研究表明對于部分甲硝唑或者克拉霉素耐藥的患者，通過增加使用抗生素的劑量可以克服抗生素耐藥情況，但是在糖尿病這一特定人群中相關研究比較少[19，20]。

糖尿病患者相對于普通健康人群來講更容易患有其他疾病，而且帶來的并發癥也較多，我們之前的研究發現根除幽門螺桿菌可以改善胃輕癱情況，但是總的根除率較一般人群要低。通過對湖州市糖尿病幽門螺桿菌耐藥情況發現，幽門螺桿菌的耐藥較普通人群高[7]。幽門螺桿菌的耐藥問題根據多項證據表明有逐漸上升的趨勢，并且在糖尿病患者中由于多種并發癥與幽門螺桿菌感染有關，對于糖尿病患者耐藥的具體機制研究目前較少，闡述的不是很清楚，未來我們將根據臨床結果深入挖掘相關耐藥機制，并結合糖尿病老鼠等動物模型研究相關機制，尋找克服耐藥的措施。藥物糖尿病患者中迫切需要選擇合適的治療方案，理想狀態下是得到患者幽門螺桿菌的耐藥情況分析及對于CYP2C19的代謝情況，然后根據耐藥情況及代謝分型決定治療方案，往往這樣可以得到很高的根除率，但是在臨床上也發現有少部分患者即使根據這兩項結果也不能根除幽門螺桿菌，推測與幽門螺桿菌患者比普通人群有更多的黏膜下感染有關，造成黏膜層的細菌即使根除，但是不久會復發，有待更多的耐藥患者黏膜檢測來驗證。

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（收稿日期：2016-05-01）