基于肥胖穩態理論的減重代謝手術病人手術前后內在化歧視、負性情緒與不良飲食行為現狀調查

虎 倩,劉瑞瑞,馬 玲,米光麗

世界衛生組織(WHO)將超重和肥胖定義為,對健康構成威脅的不正常或過度的脂肪積累,并使用體質指數(BMI)作為衡量超重/肥胖的通用指標[1],我國規定BMI為24.0～27.9 kg/m2為超重,≥28 kg/m2為肥胖[2]。超重和肥胖已成為困擾人類最大的公共健康問題,數據表明全球約1/3的人處于超重或肥胖狀態[3],其占人類全因死亡率的7.1%,導致1.2億傷殘調整壽命年[4]。據《中國居民營養與慢性病狀況報告(2020年)》數據顯示,我國成年居民(≥18歲)超重率為34.3%,肥胖率為16.4%[5],肥胖人口居世界首位[6]。肥胖不僅與內分泌、呼吸、心血管等多系統疾病發生有關[7],還會因自我導向的體重恥辱感造成內在化歧視及焦慮、抑郁等不良心理,引發機體穩態失衡,嚴重損害個體健康。肥胖穩態理論從生物化學、生理學、心理學和社會學4個角度論述了機體的穩態,并將肥胖穩態失衡歸因于假設的“不滿意循環”(Circle of Discontent,COD)[8]。“不滿意循環”是一個因體重增加(超重/肥胖)造成個體對其身體形態不滿(內在化歧視)從而引發負性情緒(焦慮、抑郁)和不良飲食行為的循環,循環中身體形態、消極情緒、超重/肥胖、高能量飲食攝入4個要素均以體重增加為“發源點”相互關聯、互為因果,共同形成一個雙向反饋的閉環系統。該假設為超重/肥胖人群干預提供了研究思路和理論依據,但目前國內少有相關研究報道。減重代謝手術是目前公認的治療病態肥胖最有效的方法[9],其通過手術方法改變病人胃腸道解剖,從而使病人獲得持續減重,并能降低代謝紊亂[10]。同時研究顯示,減重代謝手術因改變了病人體重而使其心理社會功能得以改善[11]。本研究基于肥胖穩態理論“不滿意循環”的4個方面,采用問卷調查方式了解接受減重代謝手術病人手術前及手術后3個月內在化歧視、負性情緒與不良飲食行為現狀,為進一步完善超重/肥胖人群干預策略、減重代謝手術病人術后管理方案奠定理論基礎。

1 資料與方法

1.1 研究團隊 本研究團隊成員包括從事減重代謝外科亞專業主任醫師1人,護士長1人,減重小組護士2人。其中本研究納入的研究對象均由該主任醫師團隊進行手術,且為本研究提供相關專業知識咨詢,護士長負責協調研究相關事宜,減重小組護士負責資料的收集與整理。

1.2 研究對象 采用便利抽樣法,選取2022年1月—2022年7月寧夏某三級甲等醫院胃腸外科收治的患有肥胖癥并擬接受減重代謝手術的病人為研究對象。納入標準:①經多學科評估符合減重代謝手術指征者(年齡18～60歲,BMI≥32.5 kg/m2或BMI 27.5～32.5 kg/m2,但同時合并有高血壓、2型糖尿病、高血脂、骨關節病、睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征等代謝病者,男性腰圍≥90 cm,女性腰圍≥85 cm(中心型肥胖)[12]);②自愿參加本研究者。脫落標準:①術后發生嚴重并發癥者;②術后未按期進行復診者。本研究已通過寧夏醫科大學總醫院醫學倫理委員會審查(KYLL-2021-995)。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調查表 自行設計并經過研究團隊成員討論通過,包括性別、年齡、BMI、腰圍、腹圍、居住地、工作狀況、婚姻狀況、合并癥等。

1.3.2 內在化歧視量表(Weight Bias Internalization Scale,WBIS) 該量表由Durso等[13]編制、王忱誠[14]翻譯,包含11個條目,每個條目采用Likert 7級評分法,從完全不同意到完全同意計1～7分,總分11～77分,得分越高表示病人對肥胖的恥辱感越強,內心歧視越嚴重。量表Cronbach′s α系數為0.79。

1.3.3 焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS) 每個量表均包括20個條目,采用Likert 4級評分法,總粗分20～80分,采用標準分計分(總粗分乘以1.25取整數部分)。<50分為無焦慮,50～59分為輕度焦慮,60～69分為中度焦慮,70分以上為重度焦慮;<53分為無抑郁,53～60分為輕度抑郁,61～70分為中度抑郁,70分以上為重度抑郁[15]。

1.3.4 三因素飲食問題問卷(TFEQ) 該問卷由Stunkard等[16]于1985年編制修訂,Karlsson等[17]在2000年將其刪減為18個題的簡易版,石明莉等[18]于2011年對其進行翻譯修訂。修訂后的問卷在我國女大學生群體中的內部一致性系數均在0.8左右,重測信度系數超過0.7,該問卷具有良好的信效度。

1.4 資料收集方法 因我院為每例接受減重代謝手術的病人建立個人檔案,由專門減重護士管理并組建減重病人微信群,且接受手術病人年輕化程度高,使用智能手機無障礙,故本研究通過問卷星向符合納入標準的研究對象發送電子問卷,發送時間為手術前及術后3個月復診時,問卷的發放與回收受時間和地點因素影響小,且術前及術后均由減重護士進行一對一指導問卷填寫。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共納入71例病人,其中1例發生術后并發癥,2例因更換聯系方式未按時復診而脫落,最終納入研究對象68例。其中,男15例,女53例;年齡20～59(34.71±9.30)歲;BMI 27.8～55.8 kg/m2,均為中心性肥胖;居住在城鎮62例;在職45例,待業狀態23例;在婚44例;家庭人均月收入<2 000元7例,2 000～5 000元33例,5 000元以上28例;手術費用支付方式為城鎮職工醫療保險42例,新型農村合作醫療16例,自費5例,商業保險5例;均有合并癥,最多合并6種,其中,睡眠呼吸暫停綜合征42例,脂肪肝36例,2型糖尿病和糖耐量異常15例,高血壓12例,女性中多囊卵巢綜合征12例。

2.2 手術前、術后3個月病人內在化歧視得分比較(見表1)

表1 手術前、術后3個月病人內在化歧視得分比較 單位:分

2.3 手術前、術后3個月病人焦慮、抑郁情況比較(見表2) 本組肥胖癥病人術前焦慮自評量表得分為(45.93±12.89)分,術后3個月得分為(40.88±10.63)分,術前抑郁自評量表得分為(45.25±11.47)分,術后3個月得分為(41.44±9.16)分,經比較差異雖然有統計學意義(P<0.05),但下降幅度不大。

表2 手術前、術后3個月病人焦慮、抑郁情況比較 單位:例

2.4 手術前、術后3個月病人三因素飲食問題得分比較(見表3)

表3 手術前、術后3個月病人三因素飲食問題得分比較 單位:分

3 討論

3.1 肥胖癥病人內在化歧視、負性情緒及不良飲食行為發生率高 本研究肥胖癥病人術前內在化歧視得分為(53.56±11.33)分,處于較高水平,說明肥胖癥病人普遍對自身肥胖存在恥辱感,與呂蒙蒙[1]研究結果一致,同時也與當前大部分人,尤其是女性對美的認知觀念相符,相比傳統“富態、豐腴”,她們更希望自己“苗條、勻稱”,更有將體重管理上升至自我管理的高度,將“瘦”視為自我約束的成果,而認為肥胖多是由于自我放縱、好吃懶做而導致體重難以控制,對其存在明顯偏見,數據表明,40%～50%的肥胖者都因體重原因而遭受過歧視[19]。在這樣的社會觀念下,不斷加劇了肥胖者對其自身外形的厭惡感、恥辱感。基于肥胖穩態理論“不滿意循環”的正負雙向反饋,超重/肥胖引發了個體對身體形態的不滿意,這種對自身的負性認知導致其焦慮、抑郁消極情緒的加劇,又因其無法改變也無法正視自身外形和面對外界評論,進一步催生了自暴自棄的心理,從而采取“擺爛”行為,如拒絕運動、拒絕控制飲食、大量進食高熱量食物來應對自我歧視,而這些行為又進一步加重了肥胖,本研究對象在術前不良飲食行為得分較高,也佐證了上述觀點。

本研究肥胖癥病人術前焦慮發生率為35.29%(24/68),其中17.65%(12/68)為中、重度焦慮,抑郁發生率為38.24%(26/68),13.24%(9/68)為中、重度抑郁,負性情緒發生率均遠高于大學生群體[20],但中、重度抑郁發生率低于張天資等[21]研究結果,原因可能為本研究人群以青中年為主,其通過網絡、醫療咨詢等途徑獲知減重手術相關知識的途徑較多,且近年來隨著減重手術的不斷成熟,年輕人相對更容易接受通過手術方式獲得理想體重,心理負擔和壓力相對較小,焦慮、抑郁發生率相對較低。

3.2 減重代謝手術可有效降低病人內在化歧視,減少不良飲食行為,降低負性情緒發生率 現代減重外科(bariatric surgery)始于20世紀50年代,至2010年逐步完成了由減重外科向減重與代謝外科(metabolic and bariatric surgery)的延伸[22],大量研究表明,減重與代謝外科手術對肥胖及其代謝障礙性疾病,如高血壓、2型糖尿病、血脂異常等治療較非手術治療(單純節食、運動及藥物治療)具有更加長久且穩定的效果[23-24]。本研究中研究對象均合并相應肥胖并發癥,對其來說,接受減重代謝手術已不僅僅是出于對美好身體外形的追求,更是一種積極有效的疾病治療方式。本研究納入的68例病人,術后3個月體重較術前減輕[(20.04±4.61)kg],減重效果明顯,體重的減輕逐步提升了肥胖癥病人對外在形象的滿意度,術后3個月病人內在化歧視得分較術前明顯降低(P<0.05),可能也與本研究對象女性占比較大有關,相較男性,女性更注重自身體型美感,體重減輕增強了病人自信心,隨之對其自身的歧視感也有所降低,這也是多數減重手術中女性比例較大的一個重要原因。其次,本研究對象處在待業[33.82%(23/68)、未婚35.29%(24/68)]狀態,女性病人合并多囊卵巢綜合征[22.64%(12/53)]比例較高,肥胖無疑會對婚戀、工作狀態及生育產生不良影響,體重的減輕可以使其更加自信地面對工作、婚戀及家庭生活,不再過度關注別人的眼光,故而對肥胖的恥辱感也會降低或消失。

另外,本組肥胖癥病人術前焦慮自評量表得分為(45.93±12.89)分,術后3個月得分為(40.88±10.63)分,術前抑郁自評量表得分為(45.25±11.47)分,術后3個月得分為(41.44±9.16)分,經比較差異雖然有統計學意義(P<0.05),但下降幅度不大。原因可能為:接受減重代謝手術的病人其術后還面臨著長期的自我健康管理。數據顯示,20%～30%的減重代謝手術術后病人會經歷次優或不良臨床結局,如營養不良、體重過早穩定或反彈等[25],提示減重代謝病人術后管理一樣不容忽視。本研究不良飲食行為方面,術后3個月病人不良飲食行為得分明顯降低,與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)。一方面,減重代謝手術實質為胃減容手術,胃容量縮小會限制病人進食量,從而減小不良飲食攝入概率。另一方面,接受減重代謝手術病人多數都為傳統減重方式效果不佳的病人,手術其實是大部分病人最后的也是無奈的選擇。

4 小結

本研究結果顯示,肥胖癥病人術前內在化歧視、焦慮、抑郁及不良飲食行為發生率高,術后3個月與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)。減重代謝手術以減輕體重為最根本的外在表現,抓住了肥胖穩態理論中的核心因素,從而降低了病人內在化歧視、焦慮、抑郁及不良飲食行為發生率,可為后期臨床肥胖癥病人干預策略的制定提供思路和理論依據。