腦卒中后吞咽困難病人進(jìn)食期間發(fā)生誤吸影響因素分析及護(hù)理對策

鄭河清,黃小梅,楊小景,林英梅

隨著急性腦卒中管理以及治療技術(shù)的發(fā)展,急性期病人的救治率已升高至84%,但仍是僅次于缺血性心臟病的全球第三大死亡原因[1-2]。吞咽困難是腦卒中病人的常見并發(fā)癥,卒中后吞咽困難發(fā)生率為37%～78%,該并發(fā)癥與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加、肺炎發(fā)生、生活質(zhì)量差和住院時間延長有關(guān)[3-4]。研究發(fā)現(xiàn),腦卒中后吞咽困難病人發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)升高,進(jìn)食期間發(fā)生誤吸是導(dǎo)致發(fā)展成為吸入性肺炎的最主要原因[5]。誤吸是指口咽部食物或液體經(jīng)聲門進(jìn)入聲帶水平以下的氣道,22%～52%的吞咽困難病人會出現(xiàn)誤吸[6]。進(jìn)食期間不僅可能導(dǎo)致病人營養(yǎng)不良,還能導(dǎo)致吸入性肺炎、窒息的發(fā)生,對病人的疾病預(yù)后影響極大。因此,應(yīng)針對影響腦卒中后吞咽困難病人進(jìn)食期間誤吸的因素進(jìn)行干預(yù),以改善病人預(yù)后。本研究分析影響腦卒中后吞咽困難病人進(jìn)食期間誤吸的因素,并針對因素提出相應(yīng)的護(hù)理對策,為臨床護(hù)理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2018年1月—2021年12月收治的193例腦卒中后吞咽困難病人為研究對象,根據(jù)住院期間內(nèi)病人進(jìn)食是否發(fā)生誤吸分為誤吸組(71例)和無誤吸組(122例)。是否發(fā)生誤吸以病歷記錄以及咽動態(tài)透視錄像造影檢查(VFSS)結(jié)果為準(zhǔn)。腦卒中后吞咽困難診斷標(biāo)準(zhǔn):參照相關(guān)指南中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],并符合吞咽困難的診斷[8]。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②生命體征穩(wěn)定者;③病人臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有顱腦腫瘤、嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷史者;②嚴(yán)重精神障礙者;③合并嚴(yán)重肺部疾病者;④真性球麻痹者。本研究為回顧性研究,對病人治療方案未做任何干預(yù)措施,且不涉及泄露病人隱私。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及工具 調(diào)查內(nèi)容包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)疾病、冠心病史、既往卒中病史、誤吸史、咳嗽反射情況、卒中類型、卒中部位、食物性質(zhì)、進(jìn)食體位、有無機(jī)械通氣、VFSS結(jié)果、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、格拉斯哥昏迷評分(GCS)量表、吞咽功能評價量表評分(SSA)、病變部位等。

NIHSS為評估腦卒中病人神經(jīng)功能損傷的常用量表,中文版由11項(xiàng)測試組成,包括意識、語言、運(yùn)動功能、感覺缺失、視野缺損、眼球活動、協(xié)調(diào)運(yùn)動、忽視及構(gòu)音等功能,評分范圍0～42分,評分越高提示神經(jīng)功能損害越嚴(yán)重,Cronbach′s α系數(shù)為0.809,具有較好的信效度[8]。GCS量表從語言、睜眼和運(yùn)動3個方面評估病人意識障礙程度,總分3～15分,分值越高表示病人意識障礙越輕,Cronbach′s α系數(shù)為0.826,信效度較好[9]。SSA用來評估病人的吞咽功能,根據(jù)病人意識、呼吸模式、飲水時漏水、咳嗽、吞咽情況評估病人吞咽功能,總分18～46分,分值越高表示吞咽功能越差,具有良好的信效度[10]。

2 結(jié)果

2.1 病人進(jìn)食期間誤吸發(fā)生情況 共納入腦卒中后吞咽困難病人193例,71例出現(xiàn)誤吸,發(fā)生率為36.78%,24例表現(xiàn)刺激性嗆咳,14例表現(xiàn)氣促,19例表現(xiàn)發(fā)音異常,32例為隱匿性誤吸。

2.2 影響腦卒中后吞咽困難病人誤吸發(fā)生的單因素分析 單因素分析顯示,年齡、咳嗽反射、卒中病史、卒中部位、機(jī)械通氣、進(jìn)食體位、環(huán)咽肌開放異常、喉上抬幅度不足、SSA評分影響腦卒中后吞咽困難病人誤吸的發(fā)生(P<0.05)。見表1。

表1 影響腦卒中后吞咽困難病人誤吸發(fā)生的單因素分析

2.3 影響腦卒中吞咽困難病人誤吸發(fā)生的多因素分析 將腦卒中吞咽困難病人誤吸發(fā)生作為因變量,單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析,自變量賦值情況見表2。Logistic回歸分析顯示,年齡、咳嗽反射減弱、機(jī)械通氣、卒中部位(小腦或腦干病變)、環(huán)咽肌開放異常、喉上抬幅度不足、SSA評分>24分均是影響腦卒中吞咽困難病人進(jìn)食誤吸發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而半臥位進(jìn)食是保護(hù)因素(P<0.05),見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 影響腦卒中吞咽困難病人進(jìn)食期間發(fā)生誤吸的多因素分析

3 討論

3.1 腦卒中后吞咽困難病人進(jìn)食期間發(fā)生誤吸的獨(dú)立影響因素分析 吞咽困難是指由于參與進(jìn)食的相關(guān)器官(下頜、舌、咽喉、食管等)結(jié)構(gòu)或功能受損導(dǎo)致不能把食物傳輸?shù)轿?可導(dǎo)致誤吸、肺炎、營養(yǎng)不良、心理與社會交往障礙等并發(fā)癥,可分為口咽部吞咽困難和食管性吞咽困難,而腦卒中是導(dǎo)致口咽部吞咽困難常見病因[11]。誤吸是吞咽困難病人的主要健康風(fēng)險(xiǎn)之一,需盡快處理,否則可能延緩病人康復(fù)周期甚至出現(xiàn)不良結(jié)局。因此,需針對腦卒中后吞咽困難病人進(jìn)行護(hù)理預(yù)防誤吸。故本研究就此分析導(dǎo)致該類病人進(jìn)食期間誤吸的影響因素,并提出相應(yīng)的護(hù)理對策。

本研究中誤吸發(fā)生率為36.78%,與成沖等[12]研究結(jié)果相近。本研究中年齡、咳嗽反射減弱、機(jī)械通氣、環(huán)咽肌開放異常、喉上抬幅度不足、SSA評分>24分均是影響腦卒中吞咽困難病人進(jìn)食誤吸發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,半臥位進(jìn)食是保護(hù)因素。①年齡:本研究結(jié)果顯示,誤吸風(fēng)險(xiǎn)隨年齡的增高而升高,與Zhang等[13]的研究相似,原因可能是隨年齡增高,病人出現(xiàn)咽肌萎縮、咽部感覺減退、吞咽反射延遲、食管肌肉退化、胃腸蠕動減慢等各種身體機(jī)能的退行性變化,食物在口腔至食管之間停留時間延長,增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[14]。②咳嗽反射減弱:本研究結(jié)果顯示,咳嗽反射減弱是增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)最重要因素,與劉彩霞等[15]的研究結(jié)果相符。咳嗽反射是一種重要的防御機(jī)制,正常情況下可通過咳嗽反射排出氣管、支氣管吸入的異物、潛在的病原體和內(nèi)源性分泌物,因此咳嗽反射減弱后誤吸風(fēng)險(xiǎn)升高。③機(jī)械通氣:機(jī)械通氣是救治重癥病人的重要手段,可維持病人氣道暢通,改善通氣和氧合,防止二氧化碳(CO2)潴留。但由于氣管切開或插管介入,病人的咳嗽反射和喉部的保護(hù)性反射受損,會增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[16]。牛蓓蓓等[17]研究發(fā)現(xiàn),機(jī)械通氣病人誤吸發(fā)生率高達(dá)50%,是誤吸高危人群,本研究與上述結(jié)果相符。④環(huán)咽肌開放異常:本研究結(jié)合動態(tài)透視錄像造影檢查結(jié)果分析,環(huán)咽肌開放異常是增加病人誤吸風(fēng)險(xiǎn)的重要因素,與張賀越等[18]研究結(jié)果相符。環(huán)咽肌開放異常是腦卒中病人的迷走神經(jīng)受損所致的環(huán)咽肌障礙表現(xiàn),正常生理狀態(tài)下,環(huán)咽肌可連續(xù)張力性收縮,使食團(tuán)經(jīng)過食管,食團(tuán)通過后關(guān)閉食管入口[19]。其功能障礙則可能使食物受阻滯留于梨狀窩或食物經(jīng)食管反流入咽,導(dǎo)致誤吸。⑤SSA評分>24分:SSA為評估病人吞咽困難程度的評估工具,分?jǐn)?shù)越高提示病人吞咽功能越差。 SSA評分>24分提示病人吞咽功能嚴(yán)重受損,病人吞咽肌肉運(yùn)動協(xié)調(diào)性低,很難配合進(jìn)食,進(jìn)食容易發(fā)生誤吸,與張金鳳等[20]的研究結(jié)果相符。⑥小腦或腦干卒中:小腦或腦干病變是病人咳嗽反射減弱和環(huán)咽肌功能障礙的根本原因,誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加與上述機(jī)制有關(guān)。⑦半臥位進(jìn)食:受重力作用的原因,半臥位相比平臥位更利于膈肌下降、肺擴(kuò)張、氣道通暢,也利于減少口咽部的食物滯留,并有效防止胃內(nèi)容物反流誤吸。

本研究分析變量除納入既往文獻(xiàn)中常見的一般資料、臨床特征、進(jìn)食和通氣干預(yù)等相關(guān)因素外,還綜合納入咽動態(tài)透視錄像造影檢查結(jié)果綜合分析,相對更全面,可為后續(xù)研究制定吞咽困難病人進(jìn)食發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)評估工具提供參考,但也存在一定局限:本研究為回顧性研究,納入的資料數(shù)據(jù)為既往記錄,納入的指標(biāo)受限,可能因此遺漏其他相關(guān)程度高的危險(xiǎn)因素。后續(xù)需通過多中心、大樣本量的前瞻性研究對本研究結(jié)果加以驗(yàn)證。

3.2 護(hù)理對策 ①加強(qiáng)腦卒中吞咽障礙病人誤吸風(fēng)險(xiǎn)評估:盡早識別卒中后吞咽困難的危險(xiǎn)因素,做好誤吸風(fēng)險(xiǎn)評估(洼田飲水試驗(yàn)、SSA評分)。對符合年齡大(>75歲[21])、咳嗽反射減弱、存在機(jī)械通氣、環(huán)咽肌開放異常、SSA評分>24分其中某一個或多個因素的病人,應(yīng)警惕誤吸的發(fā)生,病人進(jìn)食前應(yīng)備好床邊吸引器,病人發(fā)生誤吸時能及時救治。②氣道護(hù)理:指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽,定時清除病人呼吸道分泌物,對機(jī)械通氣的病人持續(xù)監(jiān)控并維持氣囊壓力25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)[22]。③進(jìn)食體位護(hù)理:進(jìn)食采取半臥位,抬高床頭 30°～45°,進(jìn)食時可協(xié)助照顧者將病人稍向健側(cè)偏斜,頭部前屈,患側(cè)肩部墊枕,健側(cè)在下,預(yù)防頭部過低引發(fā)食物或口咽部分泌物反流,進(jìn)食后維持體位30 min,防止胃食管反流。④喂食指導(dǎo):指導(dǎo)照顧者根據(jù)病人生活習(xí)慣及偏好選擇密度均勻易吞咽食物,每次喂食時間盡量少于45 min[23],一次少量進(jìn)食,喂食速度宜慢,確保病人吞咽完畢再繼續(xù)喂食。⑤吞咽功能訓(xùn)練:根據(jù)病人吞咽功能情況制訂吞咽功能訓(xùn)練計(jì)劃,包括口唇閉鎖訓(xùn)練、下頜運(yùn)動、舌肌訓(xùn)練、發(fā)聲訓(xùn)練、冰刺激、空吞咽、直接攝食訓(xùn)練等,以此改善環(huán)咽肌張開異常和減輕其他類型的吞咽困難[24]。

綜上所述,腦卒中后吞咽困難病人進(jìn)食期間容易發(fā)生誤吸,年齡、咳嗽反射減弱、小腦或腦干病變、機(jī)械通氣、環(huán)咽肌開放異常、喉上抬幅度不足、SSA評分>24分均是腦卒中吞咽困難病人進(jìn)食誤吸發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而半臥位進(jìn)食是保護(hù)因素,應(yīng)通過加強(qiáng)腦卒中吞咽障礙病人誤吸風(fēng)險(xiǎn)評估、氣道護(hù)理、進(jìn)食體位護(hù)理、喂食指導(dǎo)、吞咽功能訓(xùn)練等護(hù)理預(yù)防措施,以減少病人進(jìn)食期間誤吸的發(fā)生。