集束化與個性化飲食管理聯(lián)合用于維持性血液透析病人中的效果

吳慧楨

血液透析是當(dāng)前最具安全性、見效性最快的終末期腎病病人替代療法[1],但該技術(shù)僅能部分改善癥狀,無法實(shí)現(xiàn)生理機(jī)能與狀態(tài)恢復(fù)至正常模式的干預(yù)目標(biāo),高磷、高鉀血癥等皆會嚴(yán)重危及血液透析病人生命安全,雙限(限磷、限鉀)、雙低(低鹽、低蛋白)飲食控制等輔助疾控之策日益成為研究熱點(diǎn)[2-3],對科學(xué)適用型飲食護(hù)理模式的呼聲極高。集束化護(hù)理指將系列性循證護(hù)理之策集成應(yīng)用以期更好地解決疑難護(hù)理問題[4],科學(xué)性、規(guī)范性較佳,但在個性化問題解決方面略有不足。個性化飲食護(hù)理指依飲食護(hù)理對象身體實(shí)況、個體訴求、認(rèn)知水平等制訂適用的飲食管理方案[5],高度符合當(dāng)前精準(zhǔn)醫(yī)療時代對護(hù)理服務(wù)的精準(zhǔn)化要求[6],但可能存在經(jīng)驗(yàn)化施護(hù)缺陷。本研究嘗試將集束化與個性化飲食管理聯(lián)合用于維持性血液透析病人中,效果較好。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年4月—2022年3月救治于我院的90例維持性血液透析病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):病人尿毒癥確診,接受維持性血液透析治療,年齡≥18歲,透析時間≥3個月,每周透析2次及以上,智力認(rèn)知正常,溝通意識正常,知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):有精神病史、惡性腫瘤、近半年放療或化療、消化道疾病、拒絕參與者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將90例維持性血液透析病人分為試驗(yàn)組、對照組,每組45例。試驗(yàn)組:男25例,女20例;年齡(56.35±7.42)歲;病程(4.32±1.45)年。對照組:男24例,女21例;年齡(56.50±7.35)歲;病程(4.47±1.30)年。兩組病人基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理,包括血液透析治療上機(jī)護(hù)理、飲食運(yùn)動指導(dǎo)、并發(fā)癥應(yīng)對處置、心理支持等。試驗(yàn)組接受集束化與個性化飲食管理聯(lián)合干預(yù),具體如下。

1.2.1 集束化與個性化飲食管理方案的構(gòu)建 護(hù)士長組織全員護(hù)士學(xué)習(xí)循證化護(hù)理、集束化護(hù)理、個性化護(hù)理知識,以維持性血液透析、飲食為關(guān)鍵詞,于萬方、維普、中國知網(wǎng)三大數(shù)據(jù)庫行護(hù)理證據(jù)檢索,篩選出Ib級以上證據(jù)條目,結(jié)合既往維持性血液透析飲食管理經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)與科室護(hù)理?xiàng)l件,制訂集束化與個性化飲食管理方案并行全體人員培訓(xùn)。

1.2.2 集束化與個性化飲食管理方案的內(nèi)容 ①食品歸類管理:將日常食物劃歸為水果、豆、奶蛋肉、堅果油脂、飲料、加工、谷薯類七大類別,依2009年《中國食物成分表》將上述七大類別食物進(jìn)行排列,排列方式為含磷量、含鉀量自少至多,排列后形成4個區(qū)域分別以4種色彩做出標(biāo)識,綠、黃、橙、紅4色分別提示鉀/磷含量的依次性遞增。紅色區(qū)食物屬維持性血液透析病人的不可食用區(qū),可借助于同類置換準(zhǔn)則更換為其他食材,血檢提示磷/鉀過高者,橙色區(qū)食物也納為禁食之列。②蛋白質(zhì)、熱量攝取管理:以《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識》制定優(yōu)質(zhì)型低蛋白飲食速查表工具,含蛋白供給量為1.0 g/(kg·d)、1.2 g/(kg·d)兩種規(guī)格,此表可方便維持性血液透析病人依自身體質(zhì)量、身高等快速精準(zhǔn)化查找到相符的飲食方案模板。對體質(zhì)指數(shù)(BIM)在正常/偏低范疇者,在1.2 g/(kg·d)蛋白質(zhì)供給量規(guī)格內(nèi)選擇飲食方案。對BIM在超重范疇者,在1.0 g/(kg·d)蛋白質(zhì)供給量規(guī)格內(nèi)選擇飲食方案;推薦熱量值為35 kcal/(kg·d),如年齡超過60歲、活動量不大、營養(yǎng)狀況良好,熱量值可減低至30～35 kcal /(kg·d)。③限磷補(bǔ)鈣管理:磷攝入量上限為每日800～1 000 mg,以維持性血液透析病人所記錄的膳食日記為據(jù),就每日磷實(shí)際攝入量行精準(zhǔn)計算并適時行飲食調(diào)整,含磷量較高的食材(動物內(nèi)臟、海藻類、海牡蠣、堅果類等)規(guī)避攝取。1～4期慢性腎病病人每日鈣攝取量1 200 mg,5期病人為2 000 mg。④水、鉀攝入管理:依相關(guān)指南行規(guī)范化水、鉀攝入管理,殘余腎功能尚存者,每日尿量可達(dá)1 500 mL之上,無需行水鉀攝入維度的嚴(yán)格限制,少尿/無尿者則水?dāng)z入量需行嚴(yán)格限制,宜將透析間期的體重增長范疇控制于3%～5%/每日低于 1 kg。日鉀攝入量控制于低于2 000 mg的標(biāo)準(zhǔn),少尿/無尿者對高鉀類飲食(楊桃、咖啡、冬菇、橙柑等)行限制攝入,尿量正常的維持性血液透析者無需實(shí)施限鉀干預(yù)。⑤低鹽飲食管理:日攝取量控制于2～4 g 為佳,規(guī)避加工類食品、咸菜類食品,以無鹽醬油烹調(diào)或以其他調(diào)味品行烹調(diào)制作。⑥食用油攝取管理:日食用油攝取量控制在25～30 g,不飽和脂肪酸類盡可能不攝入,動物性脂肪秉持減少攝入的準(zhǔn)則。

1.2.3 集束化與個性化飲食管理方案的落實(shí) ①對食物測量工具做出量化管理:指導(dǎo)維持性血液透析病人準(zhǔn)備簡易型稱重工具,手把手+回饋法傳授準(zhǔn)確稱重技術(shù),強(qiáng)調(diào)所有食材量皆以未烹飪前稱重量為準(zhǔn)。②查詢工具的發(fā)放:向維持性血液透析病人發(fā)放常見食物成分查詢表工具以利其隨時查詢,執(zhí)行“親患同步飲食指導(dǎo)制”,即每次開展飲食指導(dǎo)時皆要求家屬在場與維持性血液透析病人同步學(xué)習(xí)。③飲食指導(dǎo)技術(shù):利用每例病人膳食日記內(nèi)容就其飲食習(xí)慣做出分析了解,以醫(yī)生、營養(yǎng)師所給出的基本飲食原則要求、飲食食譜為據(jù),與病人協(xié)商選擇其易于接受的食材制訂個性化食譜;責(zé)任護(hù)士與病人構(gòu)建一對一飲食管理互動關(guān)系,及時就病人飲食咨詢做出應(yīng)答、回復(fù),協(xié)助解決飲食準(zhǔn)則執(zhí)行過程中的疑難、個性化問題;就維持性血液透析病人的化驗(yàn)指標(biāo)、營養(yǎng)指標(biāo)、生命指體征等進(jìn)行密切監(jiān)測,及時為醫(yī)師、營養(yǎng)師供給最新個性化動態(tài)病情信息,推動飲食方案的適時適性化調(diào)整;出院后責(zé)任護(hù)士與病人以微信、電話、入戶等方式維持于一對一飲食管理關(guān)系狀態(tài),每月行飲食管理互動1次,依每月病人身體實(shí)況、化驗(yàn)數(shù)據(jù)等行飲食方案的適性調(diào)整,連續(xù)干預(yù)6個月。

1.3 評價方法

1.3.1 飲食治療態(tài)度 采用中文版飲食治療態(tài)度量表(ASDTH)進(jìn)行測評,包括認(rèn)知影響的行為意向(6個條目)、飲食文化影響的行為意向(4個條目)、社會支持影響的行為意向(3個條目)3個維度,每個條目從非常不同意至非常同意評1～4分,總分13～52分,分值越高表示病人飲食治療態(tài)度越佳。總量表、各維度重測信度值分別為0.799,0.793,0.838,0.765。

1.3.2 飲食攝入依從性 采用終末期腎病維持性血液透析病人治療依從性量表進(jìn)行測評,包括液體攝入、藥療、飲食、透析4個維度,按本研究內(nèi)容與目的僅取飲食依從(8個條目)、液體攝入依從(6個條目)兩大維度。每個條目從不如此至完全如此評1～5分,總分14～70分,評分越高表示病人飲食攝入依從性越好。內(nèi)容效度指數(shù)為0.877。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率 并發(fā)癥包括高磷血癥、高鉀血癥、低鉀血癥、低血壓等。

1.3.4 滿意度 采用自制量表測評兩組維持性血液透析病人的飲食管理滿意度,包括飲食管理理念、飲食管理內(nèi)容、飲食管理工具、飲食管理成效4項(xiàng)內(nèi)容,每項(xiàng)內(nèi)容評1～10分,分值越高表示病人飲食管理滿意度越高。

2 結(jié)果

表1 干預(yù)前后兩組病人飲食治療態(tài)度評分比較 單位:分

表2 兩組維持性血液透析病人飲食與液體攝入依從性評分干預(yù)前后的比較 單位:分

表3 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位:例(%)

表4 兩組病人飲食管理滿意度評分比較 單位:分

3 討論

3.1 集束化與個性化飲食管理聯(lián)用可改善飲食治療態(tài)度與依從性 本研究將集束化與個性化飲食管理聯(lián)合用于維持性血液透析病人中,結(jié)果顯示試驗(yàn)組病人飲食治療態(tài)度評分、飲食與液體攝入依從性評分高于對照組(P<0.05),提示集束化與個性化飲食管理聯(lián)用可改善飲食治療態(tài)度與依從性。維持性血液透析病人科學(xué)健康型飲食治療行為得以構(gòu)建的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于態(tài)度的構(gòu)建,并受其情感、認(rèn)知等影響[7-8]。飲食管理態(tài)度與個人的當(dāng)下生活狀態(tài)及既往日常習(xí)慣密切相關(guān)[9-10]。集束化護(hù)理以循證護(hù)理工作方式篩查、獲得一系列適用于護(hù)理問題解決的護(hù)理措施,將之應(yīng)用于維持性血液透析病人飲食管理領(lǐng)域,利于護(hù)士成功獲取一系列利于維持性血液透析病人的規(guī)范化、科學(xué)化飲食管理措施,在此基礎(chǔ)上充分考慮每個維持性血液透析病人身體實(shí)況、化驗(yàn)檢查等的個性化差異,指導(dǎo)病人于集束化飲食管理基本準(zhǔn)則與框架下,依個性化特點(diǎn)、實(shí)況靈活地制訂飲食管理方案,病人在此過程中飲食管理的認(rèn)知得以提升,對飲食文化的理解向科學(xué)化方向發(fā)展,在醫(yī)護(hù)人員、家屬指導(dǎo)督促中獲得飲食管理社會支持,故而飲食治療態(tài)度有了明顯改善[11]。與此同時,為了確保集束化與個性化飲食方案最低障礙地落于實(shí)處,本研究引入了量化食物工具、食物查詢工具、膳食日記、一對一宣教+回饋、連續(xù)跟進(jìn)管理等實(shí)用的個性化飲食管理工具與措施,與良性的飲食治療態(tài)度協(xié)作發(fā)力,最終提高了飲食與液體攝入依從性。

3.2 集束化與個性化飲食管理聯(lián)用可減少并發(fā)癥 高鉀血癥、低鉀血癥、低血壓、高磷血癥等皆為維持性血液透析病人常見且危害嚴(yán)重的并發(fā)癥類型,不當(dāng)飲食模式在上述復(fù)雜多樣化并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)展中起到重要作用[12]。集束化飲食管理構(gòu)建于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)之上并滲透了集束化護(hù)理理論,較好地維系了本研究中飲食管理方案的科學(xué)性、實(shí)用性、協(xié)同化,為飲食管理活動做出了大方向、基本準(zhǔn)則的指導(dǎo),個性化飲食管理強(qiáng)調(diào)飲食管理活動的因人施護(hù)準(zhǔn)則[13],尊重每個維持性血液透析病人飲食管理歷程中的個性化、特異性、實(shí)時動態(tài)性護(hù)理訴求特點(diǎn),突破無差異化飲食管理所帶來的飲食管理靈活適用度不佳的弊端[14],加之多個實(shí)用可行性飲食管理工具、措施的有效應(yīng)用,明顯提高了科學(xué)、量身訂制式飲食管理方案的落實(shí),使病人自此獲益,從而控制、減少相關(guān)并發(fā)癥[15]。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組病人并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

3.3 集束化與個性化飲食管理聯(lián)用可提高病人的滿意度 集束化飲食管理是循證護(hù)理、集束化護(hù)理理念在飲食管理活動中的具體體現(xiàn),個性化飲食管理是個性化護(hù)理在飲食管理活動中的有效實(shí)踐,集束化與個性化飲食管理的聯(lián)用成功納入了大量利于促升維持性血液透析病人飲食管理態(tài)度、依從性及成效的護(hù)理元素,護(hù)理內(nèi)容兼具科學(xué)性與個體適調(diào)性,病人的接受度較高[16],多種飲食管理工具的引入降低了病人飲食管理難度的同時,提高了飲食管理精準(zhǔn)度,護(hù)患緊密性、持久性就飲食管理活動展開互動,發(fā)揮了較佳的跟進(jìn)管理優(yōu)勢,“親患同步飲食管理指導(dǎo)”使家屬的協(xié)同飲食管理效能明顯增強(qiáng)[17],切實(shí)取得了飲食治療態(tài)度優(yōu)化、飲食管理依從性提升、并發(fā)癥發(fā)生概率降低等護(hù)理成果,故維持性血液透析病人對集束化與個性化飲食管理聯(lián)用模式的滿意度較高。