基于循證構建的非藥物集束化策略預防ICU病人譫妄效果的評價

魚 莎,耿珍珍,石成文,崔卓凝,張 鵬,高照渝

譫妄是一組以意識反復波動、注意力不集中、認知功能和定向力障礙為主的急性腦綜合征[1]。通常重癥監護室(ICU)的病人易發生譫妄,發生率為23%～87%[1-2]。發生譫妄會對重癥病人產生一系列嚴重的不良影響,如認知功能減退、非計劃拔管率增加、住院時間延長和住院花費增加等[3-4]。因此,采取有效的措施對重癥病人進行譫妄預防很有必要。有研究顯示,在譫妄干預方面,綜合的干預措施優于單一形式的干預措施[5]。故本研究通過基于譫妄指南構建ICU譫妄非藥物集束化策略并經過2輪德爾菲法專家函詢形成最終版的預防策略,經過臨床干預驗證其對重癥病人譫妄的預防效果,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年9月—2022年9月在牡丹江醫學院附屬紅旗醫院ICU住院的90例病人為研究對象,應用隨機數字表法分為對照組、干預組各45例。納入標準:ICU入住時間>24 h;年齡≥18歲;病人本人或家屬簽署知情同意書。排除標準:入ICU時存在譫妄者;入科后持續昏迷者;有認知功能障礙、精神病史、智力低下者;存在嚴重視聽障礙者;有骨折等早期運動禁忌證者;研究過程中出院、轉科或死亡者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人譫妄發生率及持續時間比較

表3 兩組病人鎮靜鎮痛藥用量、機械通氣時間、ICU住院時間、認知功能及睡眠質量比較

1.2 干預方法 對照組采用ICU常規護理,包括用藥護理、早期活動護理及出院指導。用藥護理:護理人員遵醫囑給予譫妄治療藥物;早期活動護理:護士早期協助病人進行四肢被動運動,等病人清醒能配合時鼓勵病人進行床上四肢關節活動,每天1次,每次30 min;出院指導:告知病人疾病預防知識、進行定期復查等及常規院外電話隨訪等。干預組在常規護理基礎上實施基于循證構建的預防ICU病人譫妄的非藥物集束化策略。具體內容如下。

1.2.1 成立課題研究小組 組員包括重癥醫學科主任、護士長、主管醫生、責任護士、康復治療師、呼吸治療師、2名護理研究生,共8人。科室主任對實施集束化策略給予指導、監督和協調作用,護士長負責對小組成員進行譫妄預防策略的目的、流程及量表評估等相關培訓,培訓完所有人需經過理論和實踐考核后才能參與試驗。每日由責任護士、主管醫生、呼吸治療師、康復治療師實施各項措施并記錄于特護記錄單上,第2天研究生雙人核對整理數據后錄入電子表格。

1.2.2 非藥物集束化策略的實施過程 病人入住ICU 24 h內進行譫妄風險預測評估,將譫妄發生風險高的病人給予非藥物集束化干預策略。

1.2.2.1 譫妄及疼痛評估使用重癥監護室意識模糊評估法(Confusion Assessment Method for Intensive Care Unit,CAM-ICU) 評估譫妄,每天2次,分別08:00和20:00。首先由責任護士采用鎮靜評估量表(RASS)評估病人鎮靜水平,如果RASS 評分≤-4分,則停止進一步評估,隔一段時間后再重新評分。若RASS評分>-4分,則用CAM-ICU進行第二步評估,包括4個方面:①意識狀態的波動性;②注意力障礙;③思維紊亂;④意識清晰度。陽性的判斷標準為①和②同時存在,存在③或④中任意1條。若評估結果不能確定,則請精神科醫生進行判定。疼痛評估:可自我報告的病人使用數字評分法(NRS)評估,不能自我報告者采用重癥監護疼痛觀察工具(CPOT)評估,4～6 h評估1次,使NRS<4分或CPOT<3分。

1.2.2.2 睡眠管理 ①優化ICU環境:維持室溫為21～24 ℃,減少環境中的噪聲,盡可能地降低設備儀器聲音(≤45 dB)。②維持正常睡眠周期:白天光線適宜,夜間降低照明水平,必要時提供眼罩及耳塞;盡可能避免使用影響睡眠的藥物,維持正常的睡眠覺醒周期;睡眠時間(23:00到次日06:00)盡量避免護理操作。③每日喚醒(SATs)和自主呼吸試驗(SBTs):每日08:00中斷或減少鎮靜藥物,使病人完全清醒直至能回答幾個簡單問題或完成指令性動作,如眨眼睛、伸手指等,對意識較差、無法達到完全清醒的病人,以生命體征有明顯變化為依據,由醫護人員重新調整鎮靜劑量以達到預期目標鎮靜。喚醒成功后由醫生、責任護士、呼吸治療師共同為病人實施SBTs,評估病人脫機拔管時機,觀察病人意識及呼吸情況。

1.2.2.3 認知功能訓練 ①感知覺訓練:what,即提供病人住ICU原因,每日診療和護理計劃,每天1次;why,即告知病人護理操作的原因,每天1次;how,即鼓勵病人參與到護理活動中,為什么要做這些配合,具體如何配合。②定向力訓練:時間定向,即在病人視線范圍內擺放鐘表和日歷,口頭反復詢問病人時間(今天是幾號?現在是什么時間?);人物定向,即反復提醒親屬、醫護人員的身份;地點定向,即告知病人目前所在具體位置(你現在在哪里?);自我定向,即你是誰?多大了?每天15:00 訓練1次,每次15～30 min。③記憶力訓練:鼓勵病人家屬通過微信向研究者提供家屬的視頻、照片或者錄音,為病人播放,根據播放內容詢問病人家屬的名字、生日等,勾起病人回憶,每天1次;家屬探視時鼓勵家屬和病人討論當前家中發生的事情等勾起病人回憶,每天1次。④執行力訓練:病人根據護士或研究者說出的時間,將鐘表時針撥至正確的時間位置,若病人無法配合鐘表訓練,可以由護士或研究者說出數字,病人伸出相應的手指個數代替,每次5～10個,每天1次。⑤思維能力訓練:數字計算或者圖像識別,數字計算為簡單的加減乘除運算,圖像為簡單的日常的幾何圖形,每次5～10個,每天1次。

1.2.2.4 早期活動 病人入ICU 24 h后對其進行篩查,無活動禁忌證即可進行早期分級活動,采用韓汝寧等[6]的4級分級活動,一級活動:意識模糊、無法配合的病人,給予被動關節活動訓練,由肢體遠端到近端逐個進行關節活動;對意識清、能配合的病人,給予主動關節運動,上述每個關節活動重復5～10次,嚴密觀察病人各項生命體征的變化,每天1次,每次30～60 min。二級活動:若病人能配合指令完成關節活動,除按一級活動的方式外,給予床上活動訓練,如握拳運動、舉臂運動、橋式運動、踝泵運動,直立坐姿練習,每次30～60 min,每天1次。三級活動:若病人能舉起上肢對抗重力,如使用彈力帶進行擴臂運動、拉伸運動,除按二級活動的方式外,協助病人坐于床邊,每次30～60 min,每天1次。四級活動:若病人下肢能抬起對抗重力,如使用彈力帶進行側拉、抬腿、抬臀等運動,除按三級活動的方式外,協助病人坐于輪椅上,在病人能耐受的情況下協助病人站立或步行。

1.2.2.5 優化心理 ①心理護理:溝通時言語簡潔明了、態度溫和。②鼓勵家屬參與,改善社會剝奪:教會家屬使用定向訓練方法(時間、地點、人物)刺激病人認知;家屬帶病人熟悉的物品如照片或視頻促進病人進行回憶。③促進規律訪視。

1.2.3 質量控制 每項措施均由受過培訓且考核合格的醫護人員進行,所有量表均由2人單獨評估,評估結果一致后進行記錄。

1.2.4 結局指標及評估工具 觀察指標包括譫妄發生率、譫妄持續時間、機械通氣時間、鎮靜鎮痛劑用量、ICU住院時間、睡眠質量評分和認知功能評分。

1.2.4.1 一般資料調查表 由研究者查詢文獻后自己編制而成,包括年齡、性別、入科后主要診斷、急性生理與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評分系統、醫療支付方式、教育程度及導致譫妄的高危因素等。

1.2.4.2 CAM-ICU CAM-ICU是Elye等[7]在《精神疾病的診斷和統計手冊》第4版的基礎上改良而成,鄒姮婧[8]將此量表漢化,經檢驗中文版CAM-ICU在ICU病人評估中的靈敏度和特異度良好,分別為93.4%和90.8%。評估分兩步進行,首先,進行RASS評分,若RASS評分≤-4分,則停止進一步評估,隔一段時間后再重新評分。若RASS評分>-4分,則進行譫妄評估,內容包括4個方面的評估:①意識狀態的波動性;②注意力障礙;③思維紊亂;④意識清晰度。陽性的判斷標準為①和②同時存在,存在③或④中任意1條。

1.2.4.3 疼痛評估量表 根據2013疼痛、躁動和譫妄(PAD)指南推薦,可自我報告的病人使用NRS[9],該量表是將一條水平線均分為10份,從左到右依次代表0～10分,0分代表不痛,10分代表最痛,病人根據自己疼痛的程度選擇相應的分值。不能自我報告疼痛的病人采用CPOT[10],該量表共包含面部表情、肢體活動、肌張力(通過被動地彎曲和伸展來評估)和對呼吸機的順應性(氣管插管病人)或發聲(拔管后病人)4個條目,總分為0～8分,>2分說明病人存在疼痛。

1.2.4.4 理查茲-坎貝爾睡眠量表(RCSQ) RCSQ由Richards等[11]設計開發,本研究采用陳麗霞等[12]漢化的量表,經檢驗中文版RCSQ在ICU病人中具有良好的信效度。該量表分為夜間睡眠深度、夜間入睡時間、夜間覺醒次數、夜間覺醒后重新入睡時間、夜間總體睡眠質量、夜間ICU環境噪聲強度6個條目。每個條目都是一條長10 cm,并被均分為10等份的點狀標尺,從左到右的數字代表0～100分。采用視覺數字模擬評分法評估,由病人根據自己的實際睡眠情況在線上勾畫出最能反映前1 d晚上睡眠質量的數字。0分代表最差,100分代表最好。該量表總分為6個條目的平均分,0～25分代表睡眠質量差,26～75分代表睡眠質量一般,76～100分代表睡眠質量良好。

1.2.4.5 中文版約翰霍普金斯改良認知評價量表(ACE) 本研究采用吳野環等[13]漢化的量表,內容包括定向力、語言能力、模仿能力、注意力與計算力、記憶力,共25題,總分100分。ACE總分≤28分為重度認知障礙,29～55分為中度認知障礙,56～90分為輕度認知障礙。

1.2.5 資料收集 每日08:00由2名研究生分別讀取前1 d記錄在特護記錄單上的數據,并雙人核對后錄入Excel表格。

2 結果

3 討論

3.1 非藥物集束化策略能降低ICU病人譫妄發生率和縮短譫妄持續時間 通過對ICU病人實施非藥物譫妄集束化預防策略,該研究結果與國內外譫妄集束化策略具有一致性[14-16]。有研究表明,與常規護理相比,非藥物集束化干預策略可以明顯降低ICU譫妄的發生率[17]。本研究結果顯示,干預組譫妄發生率(28.89%)低于對照組(51.11%),干預組譫妄持續時間比對照組明顯縮短,經比較差異有統計學意義(P<0.05)。本研究構建的非藥物譫妄集束化預防策略主要包括譫妄和疼痛評估、早期活動、睡眠干預、認知功能訓練和優化心理等,而且該策略是以護士為主導的多學科團隊協作模式,保證了干預的執行率,該策略也是經過科學的循證方法構建,經臨床干預驗證其真實有效,可以為ICU譫妄的預防提供參考。

3.2 非藥物集束化策略減少了機械通氣時間、鎮靜鎮痛藥用量及縮短了ICU住院時間 本研究結果顯示,干預組病人機械通氣時間、鎮靜鎮痛藥用量及ICU住院時間均少于對照組,經比較差異有統計學差異(P<0.05)。本研究干預組機械通氣時間比對照組縮短了約3 d,與高姣等[18]研究結果一致。本研究在減少鎮靜鎮痛藥用量方面與相關研究結果一致[19]。本研究干預組ICU住院時間比對照組縮短了約2 d,與相關研究結果一致[20]。分析原因為該策略中每日對病人進行SATs和SBTs,SATs就是根據病人回答問題或做出指定動作的情況減少病人鎮靜鎮痛藥物劑量,SBTs是一種有效、快捷判斷病人自主呼吸功能恢復情況的方法,有利于提高氣管插管的拔管成功率,從而達到縮短機械通氣時間、ICU住院時間,減少鎮靜藥物劑量的目的。此外,本研究通過鎮痛評分量表評估病人疼痛水平,根據結果調整鎮靜藥物劑量,從而避免用藥劑量不當。本研究還動員病人進行早期分級活動,早期活動可以減少病人譫妄的發生及其他并發癥的發生[6]。本研究由護士、康復治療師及醫生多學科團隊結合病人自身肌力、意識等情況制訂活動計劃,可以促進病人各個系統的新陳代謝,從而加快鎮靜鎮痛藥物的排出,早期活動也有利于全身各個臟器活動和快速康復,從而加快病人康復的進程,縮短ICU住院時間。

3.3 非藥物集束化策略能夠改善ICU病人的認知功能和睡眠質量 本研究結果顯示,干預組病人認知功能和睡眠質量得分均高于對照組,經比較差異有統計學意義(P<0.05)。駱艷妮等[21]研究表明非藥物集束化干預策略可以改善ICU病人的認知障礙、促進病人睡眠。本研究在改善認知功能水平方面與相關研究結果一致[22],分析原因可能與護理人員對病人進行認知刺激訓練,并讓家屬參與其中,家屬參與護理計劃可以增加病人的配合度和依從性,從而提高了干預效果。改善睡眠質量方面與張迪[23]研究結果一致,分析原因可能與向病人提供眼罩和耳塞有關,從而改善了病人的睡眠質量。

4 小結與展望

通過對ICU病人實施基于循證構建的非藥物集束化譫妄預防策略,干預10 d后進行評估,可以有效降低ICU譫妄發生率、縮短ICU譫妄持續時間、減少鎮靜鎮痛藥用量、縮短機械通氣時間及ICU住院時間、改善病人的認知功能和睡眠質量水平,為ICU譫妄的預防提供理論參考和護理新思路。另外,該策略實施過程中需要醫生、護士、呼吸治療師及康復治療師等多學科團隊的合作,確保該策略的有效實施。本研究存在的不足有單中心小樣本研究、缺乏腦電圖等譫妄客觀的評價指標、未對病人出院后做進一步的隨訪研究。在今后的研究中,首先建議進一步開展多中心大樣本的研究,并增加院外隨訪,以驗證其對譫妄預防的遠期效果。其次增加譫妄評價客觀指標、集束化措施執行率、病人滿意度等評價指標,從而促進該措施的推廣,增加其可接受性,提高護理服務質量。最后建議對譫妄進行分級護理,從而讓譫妄的護理工作更加具體和有針對性,提高護理工作效率。