品管圈活動降低新生兒黃疸藍光治療并發癥發生率的效果觀察

繆妙玲,高 韻,毛志琳,霍 然,代玉萍,魏名一

新生兒高膽紅素血癥是新生兒時期常見的疾病,足月新生兒及早產新生兒出生后出現黃疸發生率分別為60%、80%,得不到及時治療,高膽紅素血癥嚴重時可能會進展為急性膽紅素腦病,導致神經系統不可逆的后遺癥甚至死亡[1-2]。自1950年以來,藍光治療是應用于新生兒高膽紅素血癥目前最常見最有效的療法。但在光照治療時會出現皮膚損傷、發熱、皮疹、腹瀉及青銅癥等并發癥。既增加患兒痛苦也增加護理工作量,還降低家屬滿意度甚至引起護患糾紛[3]。因此,我科于2021年12月開展以“降低新生兒黃疸藍光治療并發癥的發生率”為主題的品管圈活動,取得良好效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集我院2021年12月—2022年6月診斷為高膽紅素血癥的需要藍光治療的新生兒為研究對象。

1.2 方法

1.2.1 品管圈的組成 品管圈于2021年12月成立,9名圈員均是科室護士志愿參與,平均年齡36.3歲,平均工作年限15.7年。其中有2人為在職研究生,其他7人為本科學歷。通過品管圈會議選舉1名資深護師為圈長,負責策劃整個活動、組織、分工、培訓及追蹤活動效果。輔導員是科室高級護士長,負責協助與指導品管圈活動工作。對圈員能力進行了評估,并確定了我們每個人的職責。通過頭腦風暴確定圈名及圈徽。

1.2.2 主題選定 圈員通過頭腦風暴提出6個圈主題。根據4個評價項目即可行性、圈能力、迫切性及上級政策,利用“5-3-1”評分法,通過主題權重法評分投票選出本次活動主題“降低新生兒黃疸藍光治療并發癥的發生率”,同時也明確本次主題定義及計算公式。

1.2.3 計劃擬訂 2021年12月—2022年6月是品管圈活動時間,制訂甘特圖,包含選定主題、制訂活動計劃、把握現狀等10項活動計劃。落實“What、When、Who、How、Where”即“4W1H”明確地把控了活動進度。圈成員2周召開1次會議,會議形式有微信群、騰訊會議等。在疫情時期討論及決策時充分地運用網絡平臺,使活動按計劃實施。

1.2.4 現狀把握 新生兒黃疸藍光治療并發癥發生率=藍光治療出現并發癥例次/藍光治療總例次×100%。通過文獻檢索,梳理出了平時藍光治療工作流程圖明確改善重點為新生兒入箱前的物品準備一直到光照結束出箱的過程。制訂查檢標準及查檢表。對2021年12月—2022年1月藍光治療患兒資料的收集與整合。調查期間有270例次藍光治療新生兒,發生并發癥33例次,發生率為12.22%。其并發癥發生率統計歸納,并根據查檢結果制作柏拉圖,見圖1。

圖1 改善前柏拉圖

1.2.5 目標設定 改善目標在明確改善重點后擬訂。根據圖1可見78.78%為改善重點比率,目標值=現狀值-(現狀值×改善重點×圈能力)=12.22%-(12.22%×78.78%×71.20%)=5.37%,圈員按“5-3-1”評分法評分后統計算出圈能力。降幅=(現狀值-目標值)/現狀值×100%=(12.22%-5.37%)/12.22%=56.06%。

1.2.6 原因分析、要因選定及真因驗證 目標確定后從統計數據可知,皮膚損傷、發熱占78.78%,依據二八定律將此兩大并發癥列為本次主題改善重點。魚骨圖是全體圈員通過頭腦風暴的方法繪制出來,從人、物、法、環4個因素共找出導致皮膚損傷的末端因素有33個。通過團隊共識,由8人按“3-2-1”進行評分,根據80/20法則,≥19分為要因,共選出5個要因,經查檢后確認真因有3個,見圖2。同樣的方法找出導致發熱的末端因素有30個,共選出5個要因:膚溫傳感器探頭脫落、巡視不及時、操作指引及規章制度不完善、頻繁開箱門及溫度過高,經查驗后確定有2個真因:頻繁開箱門及巡視不及時。

1.2.7 對策擬訂 對于5個上述的真因,全體圈員再次利用頭腦風暴法,對真因進行對策的擬定。從可行性、效益性、經濟性[4]3個維度進行打分,按80/20法則進行對策擬訂整合,并最終確定4個對策:①眼罩固定過緊;②膚溫傳感器探頭固定不當;③操作流程及指引不完善及頻繁開箱門;④巡視不及時。

1.2.8 對策實施

1.2.8.1 對策一:設計新型眼罩 目前臨床用的網套套頭式眼罩直接壓迫患兒眼睛,無預留透氣空間,而且太松容易摘帽式滑脫,太緊又容易造成頭部勒痕。照光的過程中需要一直戴著這個眼罩,一般照光要8 h以上,光療過程中對患兒耳郭及后枕部均有壓迫,容易導致患兒嬌嫩皮膚破損。家屬對眼罩有質疑,認為眼罩導致患兒不舒適而哭鬧。針對這一問題全體圈員群策群力設計出一款可耳部鏤空、眼部翻蓋式及設計內凹槽的新型眼罩,且對全科室護士進行操作演示及培訓。目前這款眼罩正在申請國家實用新型專利,且獲得2022年廣東省護理學會醫學轉化護理專委會護理創新與轉化大賽一等獎。

1.2.8.2 對策二:設計新型膚溫傳感器探頭固定器 目前臨床用的膚溫傳感器固定器需要用膠布直接固定在患兒的皮膚上,這種固定方式膠布粘貼過松,感應器探頭也容易脫落,導致箱溫檢測不準確,膠布粘貼過緊,揭開時容易導致患兒嬌嫩皮膚破損。針對這一問題,根據臨床的需求設計新型膚溫傳感器的固定器,并且對全科室護士進行操作演示及培訓。這款新固定器使用效果良好。目前此新型膚溫傳感器探頭的固定器申請專利已成功獲批。

1.2.8.3 對策三:開展以家庭為中心全程無縫隙銜接護理 由于藍光治療操作流程及指引不完善,患兒治療過程中容易哭鬧煩躁,從而導致發熱、皮膚損傷。針對這一問題通過文獻檢索,引入以家庭為中心[5]及全程無縫隙銜接[6]護理模式,是一種以患兒為中心,以整個家庭為照護對象,無縫隙銜接護理環節得以實現,護理質量得到保證的護理模式。根據操作流程及指引不完善,治療過程中缺乏對患兒皮膚的保護及觀察;治療過程中反復開箱門,導致暖箱溫度檢測不準,導致患兒發熱。從治療前準備舒適柔軟親膚的物品,寶寶全身皮膚清潔;治療中以家庭為中心舒適性護理,包含臥位舒適、操作舒適及皮膚舒適,如引進鳥巢式護理[7];治療后給予腹部環按護理[8],促進膽紅素排泄。因家屬全程參與,教會其此撫觸方法,制作新生兒腹部環按護理視頻并賦予二維碼,通過互聯網的優勢令家屬掃碼即可獲得學習視頻。這樣達到以家庭為中心全程無縫隙銜接的護理模式。

1.2.8.4 對策四:巡視制度與工作指引的完善 重新梳理藍光治療的相關制度與流程,細化及標準化各個工作環節,包含巡視時間及內容的規范化、新型眼罩佩戴、新型膚溫傳感器固定器的使用、根據指引調節箱內溫濕度等。藍光治療的護理常規歸納了以家庭為中心全程無縫隙銜接護理和舒適性護理。要求全部護士學習改善后新生兒藍光治療的相關制度與流程,重視考核標準的統一性,要求人人過關并納入科室績效考核之一。

2 結果

2.1 標準化成果 通過對策實施前后對比,新生兒黃疸藍光治療并發癥的發生率由12.22%降低至5.52%,達到了預期目標。目標達標率=(改善后-改善前)/(目標值-改善前)×100%=(5.52%-12.22%)/(5.37%-12.22%)×100%=97.81%;進步率=(改善后-改善前)/ 改善前×100%=(5.52%-12.22%)/12.22%×100%=54.82%。品管圈活動后進行改善前后數據分析繪制柏拉圖,可見皮膚損傷及發熱經過此次活動后明顯得到改善。

2.2 無形成果 活動前后通過8項評價項目:自信心、解決問題能力、團隊凝聚力、品管手法、溝通協調能力、責任心、積極性及成就感,進行綜合能力評分,賦予每項1～5分。各項內容的總分統計,平均分數最后得出。圈成員綜合能力活動前后比較的雷達圖,見圖3。

圖3 圈成員綜合能力雷達圖(圖中數據單位為分)

3 討論

3.1 品管圈活動提高了護理人員責任心和積極性 由于新生兒尤其是早產兒,皮膚發育不完善,角質層和膠原纖維相對少,導致皮膚薄且表皮與真皮間連接弱,當粘膠與皮膚間連接強度大于表皮與真皮間連接時,粘膠移除時易產生表皮剝脫[9-10]。面部及軀干部皮膚相對較薄[11],且產品使用量較多,導致其成為皮膚損傷的好發部位,會引起疼痛、感染、延長患兒住院時間、增加住院費用等[12],同時也會增加臨床護士工作負荷[13]。本研究設計了新型可掀蓋式眼罩、新型膚溫傳感器探頭固定器增加了患兒舒適性,使新生兒黃疸藍光治療并發癥發生率下降。有研究報道,眼罩中空設計避免眼罩直接壓迫患兒的眼眶,在患兒的眼眶和眼罩之間預留了空間,有一定的透氣性,增加患兒的舒適度[14-15]。使用新型眼罩降低了由眼罩引起的皮膚損傷發生率。使用新型膚溫傳感器固定器減少了由膚溫傳感器固定不當引起的并發癥。本次活動中設計的新型眼罩及新型固定器經濟實用降低了新生兒藍光治療并發癥的發生率,有效解決了臨床護理問題,使護士的角色內涵更加豐富,主動參與管理,激勵更多的人參與到品管圈活動中[16]。護理人員積極創新發明及成果轉化實踐,降低了藍光治療并發癥的發生率。

3.2 品管圈活動提高了護理工作效率,減輕了護士工作壓力 合理、科學的護理制度可以規范和約束護理人員的日常護理工作,也使護理質量得以提高[17]。通過品管圈活動實現了新生兒黃疸藍光治療操作的標準化。對相關制度及流程的完善、提出以家庭為中心全程無縫隙銜接護理模式及系統培訓考核護士等,科室建立了培訓考核標準和標準的操作流程圖,護士的培訓和考核由專人負責。品管圈活動實現了標準化,提高了護理工作效率,減輕了護士工作壓力,給管理者提供了標準的質量控制方法,護理質量也得以提高[18]。

3.3 品管圈活動提高了護理人員溝通協調和解決問題能力 與產科、新生兒科及新生兒重癥監護室等多學科協作診療(MDT)合作,鼓勵以家庭為中心全程無縫隙銜接的新型護理模式,患兒與家屬治療全程在一起,通過對家屬有效的健康宣教。可以給患兒有效、合理的護理服務,使護患家屬配合度得以提升,同時實施科學護理干預,有效減少相關并發癥的發生[19]。有研究報道,腹部按摩利于膽紅素排泄,從而對新生兒膽紅素血癥有所改善[20]。舒適性的提高有利于減少新生兒黃疸藍光治療并發癥的發生,提高藍光治療護理質量及促進新生兒的健康。

3.4 品管圈帶動多學科合作,持續質量改進,提高了護理質量 品管圈由人們自動自發組成數人一圈的活動團體,且他們在相同、互補或相近性質的場所工作,進行全體集思廣益與合作,按照特定的活動步驟,運用科學的品管手法和統計工具,能處理工作場所文化及管理等方面所發生的課題及問題[21-23]。品管圈活動是一種現代化質量管理模式,具有目的性、普遍性、標準性、激勵性、科學性等特點,同時調動圈員的發明創新積極性,提高護理質量[24]。品管圈帶動MDT團隊合作,建立起以病人為中心的“整體一站式”多學科診治[25],運用品管圈手法,持續質量改進,促進護理質量。此次品管圈活動,新生兒黃疸藍光治療的并發癥的發生率由活動前12.22%降低至活動后5.52%,接近設定的目標值。

4 小結

本次品管圈活動使圈成員的自信心、解決問題能力、品管圈工具的運用手法都得到提升,共產生專利3項,其中一項獲得2022年廣東省護理學會醫學轉化護理專委會護理創新與轉化大賽一等獎,還有標準化作業書5份。不足之處是收集數據少,圈會形式也比較單一。在以后的工作中需要不斷探討與學習,逐漸能夠靈活運動品管手法,不斷持續質量改進,促進護理質量,提供優質化護理服務,提高醫護患滿意度。