簡短正念干預聯合肺康復對慢性阻塞性肺疾病病人運動能力的影響

梁夢瑤,朱登鳳,錢 敏,馮 莉

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)對病人生活質量產生較嚴重的負面影響,其中焦慮和抑郁癥狀尤為常見[1-2]。盡管大量研究表明肺康復(pulmonary rehabilitation,PR)能產生生物-心理-社會效益[3-4],但是壓力、負面情緒會導致COPD病人不愿意參加活動。這種回避會促進病人社會孤立,并進一步損害運動能力和生活質量,從而影響COPD病人控制病情的能力[5]。正念可以被定義為一種通過將注意力和意識轉向當下而無需評判來體驗日常生活的方法[6],傳統正念干預(mindfulness-based interventions,MBI)已經廣泛用于COPD病人[7-10],雖取得較好效果,但大多數MBI計劃是密集型的,其通常時間為8周,需要每天練習,以及每周小組課程,其難度對許多可以從基于正念的方法中受益的人來說可能是一個障礙[10]。而簡短正念干預則是在原有基礎上進行改良,更利于居家及日常管理使用[11],且在COPD病人中應用是可行的[12]。為促進MBI在COPD病人中的應用,降低MBI實施和操作難度。本研究探究簡短正念干預聯合肺康復在COPD病人中的應用效果,在強度降低的基礎上首次運用重復測量方差分析的方式,探討簡短正念干預結合肺康復在3周末、6周末、9周末不同時間對COPD病人運動能力的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2021年7月—2022年7月于南通市某三級醫院呼吸中心就診過的COPD病人為研究對象。本研究經我院醫學倫理委員會批準(審批號:NTLYLL2022035)。納入標準:根據《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》中的COPD診斷標準[11],確診為 COPD 病人;近4周末出現急性加重癥狀處于穩定期;年齡40～89歲;已接受規律的藥物治療;本市區常住居民(在本市居住時間超過半年);意識清晰,無語言溝通障礙;自愿參與本研究,并填寫知情同意書。排除標準:合并其他呼吸系統疾病;患有精神疾病或嚴重的心臟、肝臟、腎臟疾病;存在運動功能障礙;正在接受或近半年參與過類似的相關研究。剔除標準:符合納入標準卻不接受課程治療的,無法判斷療效。脫落標準:受試者決定退出;試驗過程中病情惡化,根據轉診醫生判斷停止肺康復者;受試者依從性差(課程依從性<70%)或在基線、3周末、6周末、9周末參與6 min步行測試(6-minute Walk Distance,6MWD)者。

1.2 樣本量計算 以3周末的主要結局指標為準查找相關文獻,根據文獻結果[10],按照檢驗效能0.9.檢驗水準0.05,干預組和對照組樣本量比例為1∶1,雙側檢驗的標準計算得到干預組和對照組各需要25例,考慮到失訪和依從性問題,研究先各納入50例病人,中間因疾病加重退出4例,疫情管理等不可抗力因素無法在相應時間點完成6MWD,分別在3周末、6周末、9周末各退出3例、8例、2例,均衡兩組后兩組各40例納入統計研究,兩組病人性別、文化程度、年齡、吸煙狀態、COPD評估測試問卷(CAT)評分等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.3 干預方法 對照組給予常規肺康復。病人呼吸中心門診就診后選擇性對病人進行肺康復,采取院內門診和家庭康復相結合的方式。病人參加多模式9周肺康復,根據疾病嚴重程度的方案進行。該項目包括25～30次,每周3次或4次。包括在達到目標心率的基礎上進行10～20 min有氧與無氧相結合的運動訓練。呼吸物理療法包括教授呼吸控制(噘嘴呼吸、膈呼吸)和控制咳嗽練習,所有病人參加教育課程,除了自我管理外,還包括應對技巧和營養干預、自我用藥、感染和惡化的管理、呼吸困難、氧氣使用以及日常生活活動。如果需要病人會得到心理社會支持。干預組在常規肺康復的基礎上聯合簡短正念干預,其被定義為任何一次持續時間不超過30 min,每周不超過100 min。具體如下。

1.3.1 組建專業團隊 團隊成員均為院呼吸專科核心成員,且長期從事肺康復工作,均受過專業的簡短正念干預培訓。

1.3.2 制定相關課程 在傳統肺康復的基礎上加入簡短正念干預相關課程,簡短正念干預課程主要包括姿勢、呼吸練習和冥想為主,圍繞“接受”“同情”關鍵要素展開,將其轉變成快速簡便的居家自我管理工具。

1.3.3 提高COPD病人接受程度及依從性 利用知信行[13]原理,課程初期以3～5人為一組統一進行簡短正念干預教育,將其與健康第一聯絡人統一納入小組微信群,建立良好關系,利用線上與線下相結合的方式,讓其充分了解正念的概念及作用,鼓勵其在微信群中抒發自身想法,小組負責人統一收集及反饋,充分發揮同伴教育的作用,每周與病人討論1次在自我管理中遇到的問題,幫助其制定相關應對策略。

1.3.4 自我引導的正念呼吸練習 是將冥想與呼吸相結合一個簡短的日常正念練習,當病人感到呼吸急促或情緒低落時可以使用。具體步驟:閉上眼睛坐直,雙腳著地,雙手放在大腿上;將注意力集中在自身的呼吸上,感受空氣的進出及地面與腳接觸的感覺,如果很難集中在呼吸上,則轉移自身的手或腳的感覺上,中間若因其他身體的不適而分心,需提醒自己重新集中注意力;如果感到呼吸急促,則用鼻子吸氣,就像在聞玫瑰花一樣持續4 s,然后用嘴呼氣,撅起嘴唇,就像在吹生日蠟燭一樣持續至少8 s,重復3～5次;當準備結束冥想練習時再次睜開眼睛,花幾分鐘注意現在的感覺,與開始冥想前的感覺相比,且從內心感謝自己愿意花時間照顧自己。

1.3.5 將正念融入有氧運動中 日常步行有氧運動在準備運動時,嘗試覺察一下自己的感受和想法,如“我在想什么?我感到焦慮還是無所謂”單純察覺自己身體的感受不做評價分析;開始有氧步行時通過4次或5次深呼吸將自身調整到最佳狀態,運動時以自我為中心,清醒察覺周圍一切;運動結束后覺察大腦反應,是煩躁、平靜還是舒服,無論是呼吸急促、胸悶、肌肉酸痛等體驗都可以作為意識焦點。

1.4 評價指標及標準 采用6MWD作為運動能力提高的評價標準。6MWD是病人在醫務人員監測下,以不感到氣短的狀態6 min內行走的距離。測試2次,中間間隔30 min,取2次測試結果的平均值。測試具體要求:測試前評估病人身體狀況,詢問病人近期是否出現過不穩定型心絞痛、血壓增高、頭痛、頭暈等情況;指導病人穿適宜步行的鞋,避免穿拖鞋、高跟鞋等;選擇在室內長度至少為30 m的平直硬地上進行;測試時間飯后2 h以上;測試期間每隔30 s給予病人一次鼓勵性的語言(例如“很好”“請堅持”);當病人面色蒼白、氣促、自述胸痛時立即停止試驗,指導病人休息。本研究主要結局指標為3周末、6周末、9周末6MWD;次要結局指標為3周末、6周末、9周末6MWD與基線的差值。

2 結果

2.1 兩組病人干預前后6MWD比較 協方差重復測量分析顯示,總體上兩組6MWD比較差異有統計學意義(F=22.515,P<0.001)。基線、3周末、6周末、9周末4個時間點總體均數比較差異有統計學意義(P<0.001),干預后時間和處理因素存在交互效應(P<0.001),時間單獨效應總體上,對照組3周末、6周末、9周末6MWD比較差異有統計學意義(F=56.511,P<0.001),干預組病人3周末、6周末、9周末6MWD比較差異有統計學意義(F=127.000,P<0.001),分別以3周末6MWD作為對照進行兩兩比較,兩組人群隨著時間的變化均呈上升趨勢,見圖1。處理因素的單獨效應顯示兩組病人基線、3周末6MWD比較差異無統計學意義(t值分別為0.621,-1.451,P>0.05);兩組病人6周末、9周末6MWD比較差異均有統計學意義(t值分別為-3.828,-6.572,P<0.001)。見表2。

圖1 兩組病人6MWD趨勢輪廓圖(帶基線)

表2 兩組病人干預不同時間6MWD比較 單位:m

2.2 兩組病人干預前后6MWD與基線的差值比較 重復測量分析顯示,總體上兩組6MWD比較差異有統計學意義(F=22.515,P<0.001)。3周末、6周末、9周末3個時間點總體均數比較差異有統計學意義(P<0.001),兩組不同時間與基線的差值呈現一定的線性趨勢(P<0.001),時間與處理因素存在交互效應(P<0.001),兩組3周末與基線的差值比較差異無統計學意義(t=-0.157,P=0.121),6周末與基線的差值比較差異有統計學意義(t=-3.520,P=0.001),9周末與基線的差值比較差異有統計學意義(t=-5.660,P<0.001),見表3。

表3 兩組病人不同時間6MWD與基線差值比較 單位:m

3 討論

全球估計有3.28億例COPD病人,預計2030年會成為全球第三大死因[14],大量證據表明,肺康復已被確定為COPD病人的康復治療標準[4]。運動能力的改善被認為是評估COPD病人肺康復效果最重要和最簡單的標準之一[15],較好的運動能力與COPD死亡率和住院率的降低有關[16]。6MWD評估運動能力是確定肺康復所帶來益處的重要工具[17]。COPD病人大部分經歷過呼吸困難[18],其壓力、痛苦、焦慮和抑郁均會增加[19],正念技術可以單獨提供,也可以作為其他療法的關鍵組成部分,它使用呼吸作為注意力的焦點來重新引導思想,MBI已經證明能提高COPD病人的生活質量,降低其焦慮水平[20],與肺康復聯合能有效減輕COPD病人疲勞程度,改善病人心肺功能[13],但是其依從性卻是個值得重視的問題[21],本研究在于探討方便易行可居家進行的簡短正念干預與肺康復相結合在COPD病人中的應用,促進病人將肺康復與MBI相結合。一項系統評價證明簡短正念干預可以改善COPD的相關癥狀,其簡短正念干預定義為強度減半,但時間未確定[22],所以本研究運用重復測量方差分析的方式探討3周末、6周末、9周末肺康復結合簡短正念干預對COPD病人運動能力的影響。

3.1 簡短正念干預聯合肺康復有利于提高COPD病人的6MWD 本研究結果顯示,干預組和對照組方法均能提高病人的6MWD,但干預組病人總體效果優于對照組。周素芳等[23]運用正念減壓結合抗阻訓練對COPD病人進行3個月干預發現其運動水平得到提高,但本研究在此基礎上運用協方差分析的方法,控制基線的影響下發現,在干預措施的處理效應上,3周末兩組病人6MWD差異無統計學意義(P<0.05),即簡短正念干預聯合肺康復與常規肺康復在3周內的干預效果對運動能力的提高是相同的,但6周末、9周末干預組效果明顯優于對照組,表明護理人員臨床對COPD病人開展肺康復聯合簡短正念干預時,在正念干預強度減半的基礎上持續時間要大于3周,最好以6周為宜,且隨著時間的增加,6MWD的上升趨勢越明顯。

3.2 簡短正念干預聯合肺康復有利于促進病人短期康復獲益 關于肺康復獲益,研究者在運動能力方面使用最小重要差值(minimal important difference,MID)來確定肺康復獲益[24],使得可解讀性超越統計學意義來實現臨床意義。6MWD與基線的差值定義MID中,已發表最小獲益標準為25 m[25],本研究的次要結局指標采用6MWD與基線的差值進行比較,是在確定干預組和對照組在哪個時間段將實現康復獲益。國外學者使用6MWD的MID作為康復獲益標準中,其PR干預時間通常為4～12周[26-27],本研究結果表明,干預組將在6周末時達到康復獲益,而對照組將在9周末時達到康復獲益,表明簡短正念干預聯合肺康復可提前使COPD病人達到康復獲益狀態。一方面因為簡短正念干預可以改善病人的負性情緒[28],緩解焦慮、抑郁,可減少其呼吸困難發生;另一方面隨著干預時間增加,病人的正念水平提高,而正念水平與康復依從性呈正相關[29]。所以,干預組較對照組更快達到康復獲益。

4 小結及局限性

本研究首次將簡短正念干預與傳統肺康復相結合探討對于COPD病人運動能力的影響。結果顯示,干預組病人6MWD在3周末與對照組相比差異無統計學意義,但是在6周末6MWD明顯高于傳統肺康復,且達到康復獲益標準。綜上所述,簡短正念干預聯合肺康復在提高COPD運動能力方面較傳統肺康復作用更加明顯。研究局限性:本研究是在院內招募病人,實施過程中無法全部達到試驗盲法要求,研究存在偏倚;研究僅在一家醫院實施,且樣本量有限,后期可開展多中心、大樣本試驗;本研究排除了4周內存在COPD有急性發作的病人,后期將考慮將簡短正念干預運用到急性發作的病人中,單獨探討對其作用,擴大簡短正念干預在COPD病人中的運用范圍。