新生兒黃疸并發醫院感染的風險預測列線圖構建及預防

姚麗君,朱玲儀

新生兒黃疸是指新生兒體內膽紅素代謝異常、積累而對器官、皮膚和鞏膜造成的黃染現象,嚴重時可影響患兒的身體發育[1-2]。醫院感染是指在醫院內部獲得的感染,包括住院期間發生的感染與醫院內獲得而在出院后發生的感染[3]。臨床發現,膽紅素具有免疫抑制毒性,而黃疸患兒體內紅細胞有明顯破損,故黃疸新生兒的免疫功能更低,并發醫院感染的概率更大[4]。黃疸新生兒一旦并發醫院感染,則會威脅患兒生命安全,增大患兒病死率,增加家庭的經濟與精神負擔,故對黃疸新生兒并發醫院感染的影響因素進行分析并及早給予干預十分必要。列線圖模型可定量預測不良事件的發生風險,且準確性好、穩定性高,目前已被廣泛應用[5-6]。據此,本研究特回顧性分析327例黃疸患兒的臨床資料,探索其并發醫院感染的危險因素,并構建風險預測列線圖模型,以期準確高效篩選出易并發醫院感染高危黃疸患兒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析我院2018年1月—2022年6月收治的327例黃疸新生兒的臨床資料。其中,男203例,女124例;日齡1～28(10.46±2.13)d;足月產264例,早產63例;出生體重2.04～3.95(2.95±0.38)kg;順產196例,剖宮產131例。納入標準:①均符合《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》[7]中新生兒黃疸的診斷與治療標準;②臨床資料完整;③家屬知情同意。排除標準:①合并新生兒肝炎、膽管阻塞/畸形等疾病患兒;②合并良惡性腫瘤患兒;③合并血液、免疫等其他系統疾病患兒;④合并嚴重心、腎等臟器功能障礙患兒;⑤合并遺傳代謝性疾病患兒;⑥發育異常胎兒;⑦過敏膚質患兒。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 醫院感染的判斷及分組 依據《醫院感染診斷標準(試行)》[8]判定醫院感染:①無明確潛伏期的感染,在入院48 h后發生的感染;②新生兒在分娩過程中或產后獲得的感染;③在原有感染的基礎上發現新的感染(膿毒血癥遷徙灶除外)或原感染病原體基礎上分離出新的病原體(排除污染與原來混合感染);滿足以上任意一項即視為并發醫院感染,同時通過臨床癥狀、血常規、分泌物和體液的細菌培養、X線檢查等手段確診。將并發醫院感染患兒歸為并發組(46例),將未并發感染患兒歸為未并發組(281例)。

1.2.2 黃疸新生兒資料收集 統計收集黃疸新生兒并發醫院感染的可能影響因素,包括患兒性別、日齡、是否早產、是否宮內窘迫、出生時體重高、喂養方式、住院時間、阿氏(Apgar)評分、確診黃疸時黃疸指數、是否存在侵襲性操作以及產婦是否有妊娠合并癥、分娩方式、是否羊水污染、是否使用催產素等。

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料比較 327例黃疸新生兒并發醫院感染46例,發生率為14.07%。并發組患兒日齡≤10 d、早產、宮內窘迫、Apgar評分≤7分、存在侵襲性操作、剖宮產、羊水污染、使用催產素的占比高于未并發組(P<0.05),患兒住院時間長于未并發組(P<0.05),患兒出生時體重、母乳喂養占比均低于未并發組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 新生兒黃疸并發醫院感染影響因素的Logistic回歸分析 將是否并發醫院感染作為因變量,將表1中有統計學意義的因素作為自變量納入Logistic回歸分析。結果顯示,患兒日齡≤10 d、早產、宮內窘迫、剖宮產、羊水污染均是新生兒黃疸并發醫院感染的獨立危險因素(P<0.05),而患兒出生時體重高、母乳喂養是其保護因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 新生兒黃疸并發醫院感染影響因素的Logistic回歸分析

2.3 建立并驗證新生兒黃疸并發醫院感染的風險預測列線圖模型 基于Logistic回歸性分析結果中新生兒黃疸并發醫院感染的獨立影響因素構建風險預測列線圖,見圖1,采用Bootstrap自抽樣法進行驗證,進行1 000次自抽樣,C-index=0.829。校正曲線與理想曲線貼合良好,提示新生兒黃疸并發醫院感染的列線圖模型精準度良好,校準曲線見圖2。列線圖模型的ROC曲線下方的面積(AUC)為0.812[(95%CI(0.767,0.860)],提示模型區分度良好,見圖3。

圖1 新生兒黃疸并發醫院感染的列線圖模型

圖2 列線圖模型預測新生兒黃疸并發醫院感染的校準曲線

圖3 列線圖預測新生兒黃疸并發醫院感染的ROC曲線

3 討論

3.1 探索新生兒黃疸并發醫院感染的必要性 新生兒身體機能與器官發育尚未成熟,免疫系統功能較弱,對外界環境適應性差,極易發生各類感染[9]。黃疸新生兒的免疫系統功能更薄弱,一旦并發醫院感染,則大幅度增加患兒的致死致殘率,不利于患兒良好預后[10]。故全面分析篩選黃疸新生兒并發醫院感染的危險因素并及早干預非常必要。

3.2 新生兒黃疸并發醫院感染的危險因素及列線圖預測模型的優勢 本研究Logistic回歸分析結果顯示,患兒日齡≤10 d、早產、宮內窘迫、剖宮產、羊水污染均是新生兒黃疸并發醫院感染的獨立危險因素,而患兒出生時體重高、母乳喂養是其保護因素。分析原因:此類患兒并發醫院感染主要與自身的免疫功能薄弱有關,而日齡越短的患兒,對環境的適應性越差,對院內環境、空氣中病菌的免疫能力薄弱[11]。另外,朱瑩雯等[12]報告,入院日齡是早期預測黃疸新生兒尿路感染的獨立因素,與本研究結果具有相似性,證實患兒日齡與新生兒黃疸并發醫院感染存在一定的關系。早產兒免疫機制尚未完善,免疫屏障薄弱,且自身分泌的IgA、IgG等免疫球蛋白含量較少,故極易受病原菌侵襲,并發醫院感染;同時早產兒多需接受呼吸機等侵入性操作,增加皮膚、黏膜等損傷風險,增加感染風險[13]。宮內窘迫會損傷胎兒肺部,引起其肺部感染;同時易引發新生兒窒息,進而引發免疫功能紊亂,故增加感染風險;另外,宮內窘迫會影響胎兒消化、運動等功能的發育,加重黃疸的程度,增加感染的風險[14]。剖宮產時產婦子宮收縮程度小,IgG因子向胎兒轉運弱,同時母體與胎兒均產生較激烈的應激反應,使肝臟的合成功能降低,IgM因子的水平也下降,故新生兒的抗感染能力降低[15]。羊水污染致使胎兒出生前已經被病菌侵襲,同時會增加窘迫、窒息的風險,影響胎兒免疫系統功能,故更易并發醫院感染。新生兒體重越低,對體溫的調控能力越弱,機體的pH值相對更高,故更易于滋生病原菌,引發感染[16]。有研究指出,出生體重是新生兒醫院感染的危險因素,本研究結果與此相符合,然而該研究同時指出侵入性操作、Apgar評分也是新生兒醫院感染的危險因素,本研究結果與此內容不一致,可能是因納入研究的樣本間存在差異[17]。母乳中含有IgA、IgG免疫球蛋白等抗感染因子與免疫活性物質,故母乳喂養新生兒的抗感染能力更強[18]。另本研究中,基于Logistic多因素分析結果建立的新生兒黃疸并發醫院感染的風險預測列線圖模型的C-index=0.829,校正曲線與理想曲線貼合良好,AUC為0.812,表明此模型具有良好的一致性、準確性和區分度,預測效能良好。此列線圖模型同時包括患兒日齡、早產等7個獨立影響因素,風險預測角度更全面,評價更客觀,準確性更好;同時列線圖將獨立影響因素具象化地呈現出來,更直觀、易操作,更方便臨床應用[19-20]。有研究表明,列線圖預測高級別膠質瘤病人的生存時間與實際時間非常接近,進一步證實了列線圖良好的預測效能[21]。上述風險預測列線圖可指導臨床工作者及早篩選出易并發醫院感染的高風險黃疸患兒,并指導治療與護理,有利于減少新生兒黃疸并發醫院感染。

3.3 新生兒黃疸并發醫院感染危險因素的相關預防建議 基于對上述危險因素的分析,為預防新生兒黃疸并發醫院感染提出以下建議:①加強對日齡≤10 d、早產兒、低體重、剖宮產新生兒的關注度,嚴格執行無菌技術操作規范,減少人員流動,加強病房環境管理與抗菌藥物的應用管理,最大限度確保無菌環境,降低患兒接觸細菌的概率;②孕期定期做產檢,提早預防或治療宮內窘迫與羊水污染,減少宮內窘迫、羊水污染對胎兒的損傷;③鼓勵達到自然分娩指征的產婦選擇陰道分娩,鼓勵產婦母乳喂養,提高患兒抵抗力。

綜上所述,患兒日齡≤10 d、早產、宮內窘迫、剖宮產、羊水污染均是新生兒黃疸并發醫院感染的獨立危險因素,而患兒出生時體重、母乳喂養是其保護因素,臨床應增加對上述因素的關注。據此建立的新生兒黃疸并發醫院感染風險預測列線圖模型具有良好的預測效能,可及早篩選并指導高危患兒臨床干預治療,降低黃疸新生兒醫院感染發生率,改善患兒預后。但本研究尚存在一定的不足之處,為單中心回顧性研究,且未進行外部驗證,研究結果可能存在一定的偏倚,后續需開展多中心、大樣本研究以進一步驗證,以期增強研究結果的可信性。