加速康復外科護理路徑聯(lián)合量化評估在腹腔鏡膽囊切除術高齡患者手術室護理中的效果

林娜嬌

莆田學院附屬醫(yī)院 （福建莆田 351100）

膽囊炎是一類以疼痛、發(fā)熱畏寒、嘔吐惡心等為主癥的常見臨床病種。腹腔鏡膽囊切除術為臨床現(xiàn)階段常用的治療方法，且效果良好[1]。盡管腹腔鏡膽囊切除術是微創(chuàng)型手術，但亦具有侵入性操作特性，可觸發(fā)患者應激反應而具有一定安全風險。特別是對于基礎病多、手術耐受力不佳的高齡患者來說，微創(chuàng)手術安全風險、康復受阻問題不容小視[2]。故降低腹腔鏡膽囊切除術高齡患者的應激反應，使其快速康復值得深入探討。手術室護理路徑指為某類手術量身定制的路徑護理模式，護理從業(yè)者依路徑施護利于持續(xù)性、高質(zhì)量、護患協(xié)作良好地完成照護服務目標[3]。加速康復外科護理路徑（enhanced recovery after surgery，ERAS）指基于循證護理對圍手術期照護流程進行優(yōu)化、對照護舉措進行改良豐富，形成利于降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間、推動康復進度的護理路徑方案[4]。量化評估手術室護理指于術前對各類與手術質(zhì)量、安全性相關的因素做出量化評估并對患者進行針對性、個性化施護的手術室護理模式，是提升手術室護理質(zhì)量、最大化滿足手術患者護理訴求的科學護理策略[5]。目前尚未見上述三者聯(lián)用于腹腔鏡膽囊切除術高齡患者的研究報道，本研究嘗試將ERAS護理路徑與量化評估聯(lián)用于腹腔鏡膽囊切除術高齡患者手術室護理中，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年10 月至2022 年9 月于我院手術室行腹腔鏡膽囊切除術的90 例高齡患者為觀察對象，根據(jù)護理方式不同將其劃歸為觀察組、對照組，各45 例。觀察組男24 例，女21 例；年齡平均（73.52±5.63）歲；合并1 種基礎病種20 例，合并2 種基礎病種15 例，合并3 種及以上基礎病種10 例。對照組男25 例，女20 例；年齡平均（73.47±5.74）歲；合并1 種基礎病種21 例，合并2 種基礎病種15 例，合并3 種及以上基礎病種9 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：年齡＞60 歲；確診膽囊炎；具有腹腔鏡手術指征；生命指征平穩(wěn)；意識、認知、溝通正常；知情同意本研究。排除標準：合并免疫病種；合并心、肝、腎功能不全。

1.2 方法

對照組采用手術室護理路徑施護，包括術前常規(guī)式訪視、術中及時護理配合及密切監(jiān)測、術后常規(guī)式訪視等。

觀察組于對照組基礎上增加ERAS 護理路徑與量化評估施護，具體如下。

1.2.1 ERAS 護理路徑護理

1.2.1.1 構建團隊與制定策略

以手術室護士長為組長，手術室全員護士為組員，組長以講座方式面對組員進行關于ERAS、護理路徑概念、價值、方式的培訓，組織培訓后的組員利用培訓所習得知識結合腹腔鏡膽囊切除術高齡患者手術特點，制定ERAS 護理路徑護理方案、設計路徑運行所需表單。

1.2.1.2 實施

（1）術前路徑：巡回護士于腹腔鏡膽囊切除術前1 d 對患者行訪視干預，就病情做出全面評估，就手術優(yōu)勢、安全效能、適用性做科普宣教，就患方疑慮做出解答，觀察分析患者心理狀態(tài)、負性心緒成因并給予針對性的精神情感支持與心理紓解疏導；術前訪視完畢后訪視護士與經(jīng)治醫(yī)師對接討論，鎖定關鍵性、特殊性術時護理配合要點，返回手術室后檢查維護儀器設備性能，術前6、2 h 分別以短信方式就禁食禁飲事宜做出提醒，督導完成葡萄糖溶液（規(guī)格：5%～10%，500 ml）補充任務。（2）術中路徑：就所需器械行常規(guī)式消毒，患者入室后確認手術室路徑表單、病歷等，指導、協(xié)助患者保持合理手術體位，開放靜脈通路、完善麻醉配合護理事宜、消毒鋪巾工序、氣腹壓力值調(diào)整事宜，器械護士在及時到位、穩(wěn)妥嫻熟提供用物傳遞的同時密切關注術野清晰度情況，有模糊問題時即刻行擦拭鏡頭，助力術者放出電灼煙霧，巡回護士以復合保溫法行術時低體溫預防干預，做好標本處置送檢事宜，術畢協(xié)助麻醉醫(yī)師護送患者至復蘇室，完善手術器械數(shù)量清點事宜。（3）術后路徑：復蘇后安全護送患者返回病區(qū)，完善手術室-病區(qū)護理交接事宜，指導術后鎮(zhèn)痛、活動、飲食、管路等自護事宜，術后1 d 行手術室回訪，查看康復進度并記錄回訪信息于路徑表單，術后1 周與病區(qū)護士行聯(lián)合健康管理宣教，如忌食高脂高膽固醇食材、遵醫(yī)囑完成利膽藥物服用、起居規(guī)律、勞逸結合、調(diào)理心境，有黃疸、腹痛及消化不良癥狀時及時返院就診。

1.2.2 量化評估

1.2.2.1 術前量化評估

以科室自制的專用量化評估表對高齡膽囊炎腹腔鏡手術患者施行評估。評估事項涉及年齡、個體狀況、壓力性損傷評分、疼痛評分、并存病種、麻醉方式、手術時長、情緒、認知等，各項評分按風險高低分別賦3、2、1 分，依評估分值預測護理對象手術風險等級，未達9 分為低風險，9～12 分為中風險，超12 分為高風險，按風險等級行護理配比，低、中、高風險者配比分別為1∶1、1∶2、1∶3。

1.2.2.2 基于量化評估開展手術室護理

（1）心理護理：情緒風險、認知風險在2 分以上患者，術前訪視強化認知宣教，以扭轉(zhuǎn)認知誤區(qū)，減輕不安焦慮心緒，進入手術室后給其環(huán)境、人員適應時間，通過撫觸、微笑、眼神激勵等消解其恐懼之感。（2）術前準備：注意行專項問詢、避開女性月經(jīng)期；完善術前準備事宜質(zhì)量標準的告知與檢查，確認指甲長度合宜、未攜帶金屬物品、術前禁食禁飲時間達標、葡萄糖液補充量達標；術前30 min 完善手術室室溫預管理事宜。（3）體位護理：依腹腔鏡膽囊切除術術時體位要求擺放體位后問詢患者舒適度感受，可適當調(diào)節(jié)體位，盡可能滿足患者體位舒適訴求，依術前壓力風險評估結果以軟墊墊于壓力性損傷高發(fā)部位。（4）術中配合：以快速、精準、及時適時準則行器械傳遞；以術前評估生命指征風險項目為準開展系統(tǒng)化與重點突出式生命指征監(jiān)測，及早完成異狀捕捉、匯報、預見性處置。（5）復蘇期護理：以躁動、復蘇延遲風險項目為準，重點關注、遵囑處置、做好保護。（6）轉(zhuǎn)運護理：依轉(zhuǎn)運風險項目為準做好轉(zhuǎn)運期保溫、約束、管路、意外事件等護理。

1.3 觀察指標

對兩組的生理應激指標、心理應激指標、并發(fā)癥發(fā)生率、康復進度測評指標進行比較。（1）生理應激指標：于入護理前、后測量心率、舒張壓、收縮壓。（2）心理應激指標：采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS；＞50 分為焦慮，總分越高，焦慮的程度越強）、抑郁自評量表（selfrating depressive scale，SDS；＞53 分為抑郁，總分越高，抑郁的程度越強）作為測評工具，分值越高提示心理應激越高。（3）并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥包括發(fā)熱、壓力性損傷、切口感染、皮下氣腫、膽漏、臟器電灼傷、阻塞性黃疸及內(nèi)臟損傷等。（4）康復進度測評指標：康復進度測評指標包括下床活動時間、排氣時間、正常飲食恢復時間、住院時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理。計量資料用±s表示，采用t檢驗。計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 生理應激指標

護理后，兩組心率、收縮壓、舒張壓均低于護理前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組的生理應激指標比較（±s）

表1 兩組的生理應激指標比較（±s）

注：與同組護理前比較，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 心率（次/min）護理前 護理后觀察組 45 89.82±1.71 68.78±2.22a對照組 45 89.47±1.53 77.18±1.54a t 1.039 -20.818 P 0.302 ＜0.05組別 例數(shù) 收縮壓（mmHg）護理前 護理后觀察組 45 145.89±1.72 122.60±1.68a對照組 45 145.71±1.80 139.44±2.87a t 0.478 -33.933 P 0.634 ＜0.05組別 例數(shù) 舒張壓（mmHg）護理前 護理后觀察組 45 96.67±1.22 76.93±1.47a對照組 45 96.62±1.23 88.58±2.97a t 0.172 -23.577 P 0.864 ＜0.05

2.2 心理應激指標

護理后，兩組SAS、SDS 評分均低于護理前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組的SAS、SDS 評分比較（±s）

表2 兩組的SAS、SDS 評分比較（±s）

注：與同組護理前比較，aP＜0.05；SAS 為焦慮自評量表，SDS 為抑郁自評量表

組別 例數(shù) SAS 評分 SDS 評分護理前 護理后 護理前 護理后觀察組 45 53.22±1.38 46.40±1.51a 53.07±1.30 46.13±1.56a對照組 45 53.16±1.46 52.44±1.16a 53.07±1.50 52.38±1.25a t 0.223 -21.269 0.000 -20.958 P 0.824 ＜0.05 1.000 ＜0.05

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 康復進度測評指標

觀察組下床活動時間、排氣時間、正常飲食恢復時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組的康復進度測評指標比較（±s）

表4 兩組的康復進度測評指標比較（±s）

住院時間（d）觀察組 45 35.53±1.65 32.24±1.40 3.28±0.53 4.29±0.59對照組 45 55.96±1.30 42.13±1.34 4.00±0.67 5.16±0.56 t-65.393 -34.203 -5.653 -7.142 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 下床時間（h）排氣時間（h）正常飲食恢復時間（d）

3 討論

膽囊炎為常見型膽道疾病，病情的惡化進展會帶給患者心身雙重壓力。腹腔鏡膽囊切除術為膽囊類患者易接受的治療方式，但高齡患者仍易因機體固有原因而在治療中出現(xiàn)高度應激反應，術后恢復進度較慢、并發(fā)癥風險較高。本研究結果顯示，干預后，觀察組心率、血壓和SAS、SDS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。ERAS 護理路徑將ERAS 理念與手術室流程護理緊密融合，制定了適用于膽囊炎腹腔鏡手術高齡患者快速康復訴求的手術室護理路徑。護理人員依路徑全面、規(guī)范施護。術前，強化心理疏導與認知管理[6]，扭轉(zhuǎn)膽囊炎腹腔鏡手術高齡患者認知誤區(qū)，降低其擔憂、不安心理[7]，提醒督導完善術前快速康復護理事宜，為安全快速康復通道運行奠定堅實基礎；術時，嫻熟配合、安全監(jiān)測、前瞻處置，阻斷術時應激風險因素起效通道；術后，安全轉(zhuǎn)運、妥善交接、專業(yè)化囑托指導、聯(lián)合式強力回訪、延續(xù)宣教等護理活動，實現(xiàn)手術室優(yōu)質(zhì)護理的長尾效應。量化評估實施中，于術前對膽囊炎腹腔鏡手術高齡患者施加系統(tǒng)、全面的量化評估，預測圍手術期風險項目，按需足量配置護理資源，對各類可能引發(fā)、加劇膽囊炎腹腔鏡手術高齡患者心身應激反應的因素做出全程化、精準化管控[8-9]。故ERAS 護理路徑與量化評估的聯(lián)用干預模式，實現(xiàn)了較好的身心應激反應控制成效。

本研究結果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，下床活動時間、排氣時間、正常飲食恢復時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。原因可能在于，ERAS 護理路徑護理依ERAS 理念、膽囊炎腹腔鏡手術高齡患者康復特點等量身定制術前、術時、術后手術室護理，流程、護理內(nèi)容量身定制，確保圍手術期護理事宜全面落實，通過縮短禁食禁水時間降低術時脫水風險，加快術后胃腸功能的快速恢復，以術前適量補充葡萄糖液補充術時能量消耗的同時，促進術后胃腸功能早期恢復，術后早期安排進食、咀嚼口香糖等活動，可形成強效胃腸蠕動刺激作用，增進營養(yǎng)攝取吸收效能，提高并發(fā)癥防控所需的體能支持與營養(yǎng)支持，加速術后康復[10]。術前訪視護士與經(jīng)治醫(yī)師行對接討論，前瞻性防控膽漏、阻塞性黃疸并發(fā)癥，提高術時嫻熟、精準配合效能，確保術野清晰度，避免操作失誤、延遲所致電灼刀損傷事件引發(fā)的胃腸道功能擾亂效應[11]。主動行復合保溫舉措可減少術中低體溫所致出血量增多、麻醉復蘇延遲等不良事件發(fā)生，利于術后康復。術后及時回訪可穩(wěn)定患者心態(tài)，促進患者早期活動、安全飲食，增進術后體能，快速康復[12]。量化評估依術前專項量化評估結果按風險等級的不同配比手術室護理人力，利于手術風險的降低[13]。巡回護士、器械護士依評估結果鎖定各類各級風險項目，前瞻化施控、各司其職且高效協(xié)作，將術時操作配合失誤、術后風險管控失誤降至最低，起到較好的并發(fā)癥控制、加快術后康復的作用[14-15]。

綜上所述，將ERAS 護理路徑與量化評估聯(lián)用于腹腔鏡膽囊切除術高齡患者手術室護理中，可降低身心應激程度與并發(fā)癥發(fā)生率，促進康復。