重癥有機磷農藥中毒機械通氣患者并發呼吸機相關性肺炎的危險因素分析

黃雙艷，林志強，李欣，林清妹

莆田學院附屬醫院 （福建莆田 351100）

重癥有機磷農藥中毒（acute severe organophosphorus pesticide poisoning，ASOPP）是有機農藥進入人體后造成的一系列損害，具有發病急、病情復雜及嚴重的特點，患者常因錯過洗胃最佳時機造成重要臟器功能衰竭，甚至死亡[1]。作為治療ASOPP的重要手段，機械通氣可有效縮短ASOPP 患者的搶救時間，降低患者的臨床病死風險[2]。但ASOPP患者經機械通氣治療存在一定的并發癥發生風險，其中以呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）最為常見，不僅會延長救治時間，提高治療難度，還會影響患者的預后[3]。因此，尋找ASOPP 機械通氣患者并發VAP 的危險因素十分必要。基于此，本研究重點觀察ASOPP 機械通氣患者并發VAP 的危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年6 月我院收治的ASOPP機械通氣患者84 例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者或家屬已簽署知情同意書。

納入標準：符合《急性有機磷農藥中毒診治臨床專家共識（2016）》中ASOPP 的診斷標準[4]；機械通氣時間＞48 h；生命體征平穩；中毒后6 h 內入院。排除標準：病死；有認知功能障礙或既往精神病史；有明顯自殺傾向；存在惡性腫瘤；存在心功能不全；存在其他臟器嚴重原發疾病。

1.2 方法

1.2.1 VAP 評估方法

參照《呼吸機相關性肺炎診斷，預防和治療指南（2013）》[5]評估，機械通氣48 h 以上或撤機拔管48 h 內，胸部X 線可見進展性或新發浸潤陰影。同時滿足以下至少2 項：（1）外周血白細胞計數＜4×109/L 或＞10×109/L；（2）支氣管內有膿性分泌物；（3）體溫＜36 ℃或＞38 ℃，此外，排除肺結核、肺栓塞、外肺水腫及急性呼吸窘迫綜合征等疾病，即可判定為并發VAP。將并發VAP 患者納入發生組，其余納入未發生組。

1.2.2 基線資料調查方法

詳細統計兩組的急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）[6]（包括3 個方面，總分71 分，分值越高表示健康狀況越差）評分、機械通氣時間、年齡、置管方式（氣管插管、氣管切開）、性別（男、女）、合并糖尿病[是、否，符合《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[7]中糖尿病的診斷標準即為合并糖尿病]、合并慢性支氣管炎（是、否，查閱病歷資料判斷）、留置胃管（是、否）、抗生素使用種類、吸煙史[有、無，吸煙指數（吸煙指數=每天吸煙支數×吸煙年數）＞200，即為有吸煙史]、飲酒史（有、無，近5 年有長期飲酒史，或2 周內有大量飲酒史，折合乙醇量＞80 g/d，即為有飲酒史）。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 VAP 發生情況

經評估，84 例ASOPP 機械通氣患者并發VAP 34 例，占比40.48%（34/84）。

2.2 兩組基線資料比較

發生組與未發生組的置管方式、吸煙史、年齡及機械通氣時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；組間其他資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.3 ASOPP 機械通氣患者并發VAP 危險因素的Logistic 回歸分析

自變量為2.2 中比較差異有統計學意義的變量（賦值見表2），將ASOPP 機械通氣患者并發VAP 情況作為因變量（1=“發生”，0=“未發生”），經Logistic回歸分析結果顯示，年齡大、機械通氣時間長、氣管插管及有吸煙史均是ASOPP 機械通氣患者并發VAP 的危險因素（OR＞1，P＜0.05），見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 ASOPP 機械通氣患者并發VAP 危險因素的Logistic 回歸分析結果

3 討論

早期實施機械通氣可為ASOPP 患者贏得救治時間，但也可并發VAP，造成患者脫機困難，并增加治療難度，對患者的生命安全造成嚴重威脅[8-9]。雷習群和單南冰[10]研究中對201 例ASOPP 機械通氣患者觀察，發現有92 例患者發生VAP，占比45.77%（92/201）。本研究結果顯示，84 例ASOPP 機械通氣患者并發VAP 34 例，占比40.48%（34/84），較上述研究結果低，可能與本研究樣本量少有關，但仍提示ASOPP 機械通氣患者并發VAP 風險較高。

本研究經Logistic回歸分析結果顯示，氣管插管、機械通氣時間長、年齡大及有吸煙史均是ASOPP 機械通氣患者并發VAP 的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。其原因可能為：（1）年齡大的患者，多存在基礎疾病，防御機能較差，為病原微生物的入侵提供了可能，增加了并發VAP 風險[11-12]，對此，建議護理人員在吸痰操作過程中注意手衛生，重視病房環境管理及無菌操作，避免交叉感染，以降低ASOPP 機械通氣患者并發VAP 風險；（2）機械通氣時間長患者的呼吸功能退化，咳痰及吞咽反射能力減弱，促使病原菌進入下呼吸道，從而引發VAP[13-14]，對此，建議規范機械通氣治療相關操作，對患者實施痰液引流，降低并發VAP 風險；（3）氣管插管患者的呼吸道的正常生理解剖結構被破壞，為細菌定植提供了生存環境，增加并發VAP 風險[15-17]，對此，建議重視對患者的呼吸道管理，對患者實施翻身、拍背、吸痰等，并給予適宜人工氣道濕化，以降低VAP 發生風險；（4）有吸煙史患者的肺部支氣管毛細血管換氣及收縮功能下降，纖毛上皮細胞受損，出現纖毛清除功能障礙，導致無法及時有效地將痰液排出，繼而增加VAP 發生風險[18-19]，對此，建議加強對患者的口腔護理，根據口腔pH 值選取護理液，控制口腔內菌群的繁殖，從而提高口腔黏膜上皮防御能力，降低并發VAP 風險。

綜上所述，ASOPP 機械通氣患者并發VAP 的風險較高，年齡大、機械通氣時間長、氣管插管及有吸煙史均是ASOPP 機械通氣患者并發VAP 的危險因素，臨床應及時干預。