腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術中使用電凝鉤等電設備與超聲刀對腹股溝疝患者的影響

林嵩

福建省福州市閩侯縣醫院 （福建福州 350100）

腹股溝疝為臨床上多發且常見的疾病，其中男性患病率為27%，女性患病率為3%，所以并非只發病于男性群體，其主要表現為腹股溝管腹腔內容物明顯突出，部分患者還伴有疼痛不適、運動受阻等[1]。據近年流行病學調查顯示，腹股溝疝一旦確診建議立即給予手術治療，否則隨著疝氣不斷發展，還會增加腸梗阻的發生率，為其治療帶來不利影響。因此，手術治療的目的不僅僅是治愈疝氣，更重要的是提高患者預后生活質量，減少并發癥發生風險，進而降低病死率[2]。微創技術作為目前外科手術中常見的方法，能根據患者臨床表現及體征差異配合腹股溝疝氣手術治療。其中腹腔鏡腹股溝疝修補術與傳統疝修補術相比在促進患者康復、減少術后疼痛、降低復發率上具有明顯優勢，現已成為諸多基層醫院中常用外科手術[3-4]。腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術（transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）憑借視野清晰、操作便攜、并發癥少、復發率低、可減少組織解剖等優點被患者及醫學專家認可[5]；但術中操作空間較為狹窄，加之周圍血管密集，因此，在手術器械的選擇上需嚴謹。電凝鉤等電設備與超聲刀是目前術中運用最為廣泛的器械，前者操作簡單，且能利用高溫效應對切口處進行分離、止血，后者能無血切割，操作更精細，兩者各有優勢[6-7]，但臨床專家目前在選擇電凝鉤等電設備與超聲刀上各有所好，并無統一標準。鑒于此，本研究將158 例腹股溝疝成年患者作為觀察對象，探討使用不同手術器械腹腔鏡下TAPP 的療效及對術后并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018 年2 月至2020 年1 月于我院行腹腔鏡下TAPP 治療的79 例腹股溝疝成年患者設為對照組，將2020 年2 月至2022 年1 月于我院行腹腔鏡下TAPP 治療的79 例腹股溝疝成年患者設為試驗組。對照組男71 例，女8 例；年齡51～75 歲，平均（58.44±3.15）歲；疾病類型：腹股溝斜疝43 例，雙側斜疝20 例，直疝16 例；發病部位，單側65 例，雙側14 例。試驗組男70 例，女9 例；年齡52～78 歲，平均（58.48±3.09）歲；疾病類型，腹股溝斜疝41 例，雙側斜疝21 例，直疝17 例；發病部位，單側66 例，雙側13 例。兩組臨床資料經統計學軟件處理后組間差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：符合《成人腹股溝疝診療指南（2018年版）》中有關腹股溝疝的診斷標準及指征[8]；臨床資料完整詳實；符合腹腔鏡下TAPP 指征；患者及其家屬對研究內容清楚，并簽署知情同意書。排除標準：肝、腎功能障礙；精神、認知異常；凝血功能障礙；腹腔內感染；恥骨手術史；因個人原因中途退出研究或失訪。

1.2 方法

對照組術前經血、尿、肝、腎、心等常規檢查且無誤后，采用硬膜外麻醉及全身麻醉氣管插管，約束固定，取頭低足高位仰臥于手術床上，雙臂沿身體內收，分腿位，于臍孔做切口，長度約為10 mm，并將其作為觀察孔，隨后置入德國STORZ 腹腔鏡（型號：26003BA）；保證氣腹壓為12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在臍平面稍下兩層腹直肌外緣各打1個5 mm 的操作孔，用于置入5 mm 套管針[山東鴻海醫療器械有限公司，注冊號：國食藥監械（進）字2014 第3152589 號，型號：22G×100×5]；在腹腔鏡引導下借助電凝鉤（武漢麥朗醫療科技有限公司，批準文號：鄂械注準20162012293）等電設備于疝缺損上緣2 cm 弧形切開腹膜，切開時應避免損傷腹壁下動脈，依次分離上下腹膜，鈍、銳性分離腹膜前間隙（Retzius、Bogros 間隙），盡量暴露恥骨結節、輸精管或圓韌帶（可橫斷），游離完畢后在臍孔處推入巴德3DMAX 補片[國食藥監械（進）字2010 第3461094 號]，盡量使其覆蓋恥骨肌孔，上至聯合肌腱上約3 cm，外到髂前上棘，內超恥骨聯合，下內達恥骨疏下方2 cm，下方達內環下方6 cm；可吸收3-0 線連續縫合關閉腹部。

試驗組手術操作同上，但不用電凝鉤等電設備，采用超聲刀（青島東方衛爾醫療科技有限公司，注冊證號：國械注進20183231605）進行定位、切、拉、游離等操作，通過超聲刀能量完成切割、分離、拉伸等。

1.3 觀察指標

（1）手術情況：記錄并比較兩組手術時間、術中出血量、術后進食時間、住院天數及住院費用。（2）生活質量：分別于術前、術后1 個月、術后3 個月由醫院發放生活質量普適量表（the 35-item quality of life questionnaire，QOL-35）[9]，內容包括總體健康及生活質量、獨立生活能力、心理功能、社會功能、生活條件，共35 個項目，總分100 分，經評定后評估各組生活質量，得分越高代表患者生活質量越好。（3）并發癥：隨訪記錄兩組血清腫、尿潴留、疝復發、局部血腫等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

將研究所得數據利用統計學軟件SPSS 19.0 進行處理。計量數據用±s表示，采用t檢驗。計數數據用率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

試驗組手術時間、術后進食時間、住院天數均短于對照組，術中出血量及住院費用均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術情況比較（±s）

表1 兩組手術情況比較（±s）

術后進食時間（h）組別 例數 手術時間（min）術中出血量（ml）住院天數（d）住院費用（元）試驗組 79 62.45±21.44 11.88±2.02 5.46±1.26 6.33±1.18 6 844.25±100.88對照組 79 68.19±25.08 15.18±4.35 7.82±2.02 8.30±1.52 6 937.40± 98.50 t 2.085 6.116 8.811 9.100 5.872 P 0.039 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組生活質量比較

術前，兩組QOL-35 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 個月，兩組QOL-35 評分均低于術前，但試驗組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后3 個月，兩組QOL-35 評分均高于術前，且試驗組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組QOL-35 評分比較（分，±s）

表2 兩組QOL-35 評分比較（分，±s）

注：與同組術前比較，aP＜0.05；QOL-35 評分為生活質量普適量表

組別 例數 術前 術后1 個月 術后3 個月試驗組 79 70.58±6.51 60.55±5.48a 82.37±6.28a對照組 79 71.29±5.87 54.40±5.61a 75.44±5.92a t 0.720 6.970 7.137 P 0.473 0.000 0.000

2.3 兩組并發癥發生率比較

隨訪調查結果顯示，試驗組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

腹股溝疝是腹部疝氣中最為常見的一種，通常是指腹股溝區域的腹外疝。就現階段醫療技術而言，雖然普外科領域已經逐步建立了疝病專科的意識，但實際上腹股溝疝只能通過外科手術治療才可獲得痊愈。雖然目前暫未有針對腹股溝疝最佳的金標準術式，但隨著腹腔鏡技術的日益成熟及對腹股溝解剖的認識不斷深入，在臨床上已經出現了腹腔內補片植入術、腹腔鏡下TAPP、完全腹膜外補片修補術等術式，用于腹股溝疝修補，并憑借近期效果良好、康復快、并發癥少、復發率低等優點被患者青睞[10]。腹腔鏡下TAPP 相較于傳統開放術式，其主張無張力修補，對美觀及微創要求更高，而且手術操作均在腹腔鏡引導下進行，能使手術空間大且視野清晰，彌補暴露空間不足，及時發現隱匿疝，尤其針對存在相關基礎疾病的老年患者，在縮小腹膜前間隙分離范圍的同時，還可以避免周圍組織的損傷、減少出血，有助于患者術后管理及康復，為手術安全性提供了可靠保障[11]。

超聲刀與電凝鉤等電設備作為腹腔鏡手術中使用最為廣泛的兩種能量器械，在術中起到了至關重要的作用，能幫助切開腹膜、疏松組織、分離組織，兩者在腹腔鏡下TAPP 中各具特色[6]。本研究結果顯示，試驗組手術時間、術后進食時間、住院天數均短于對照組，術中出血量及住院費用均少于對照組（P＜0.05）；術前，兩組QOL-35 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 個月，兩組QOL-35 評分均低于術前，但試驗組高于對照組（P＜0.05）；術后3 個月，兩組QOL-35 評分均高于術前，且試驗組高于對照組（P＜0.05）；隨訪調查結果顯示，試驗組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。上述結果說明，腹腔鏡下TAPP 中使用超聲刀在改善手術情況、促進患者術后康復、減少并發癥發生上具有明顯優勢。其原因可能是超聲刀借助高頻震顫凝固蛋白原理及空化效應切割游離過程中能保證無血的條件下降低對正常組織的損壞，具有較強的操作穩定性和精準度（抓、鉗、剪），能大大地減少術中出血量[12-13]。而電凝鉤等電設備是利用單極電凝，最主要的動作是回拉、推、撥，尤其針對術野前方可能存在血管結構時，可以對各分支血管行電凝閉離斷，但其電凝高溫效應在切割組織的同時可能會造成一定的濃煙，模糊手術視野，降低操作者鏡下清晰度，耽誤手術時間還會增加手術風險。段東奎等[14]的研究顯示微創電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術中使用超聲刀與電凝鉤等電設備均可達到較好的效果，但前者微創價值更高，在減少術中出血、減輕手術應激、術后早期免疫抑制程度上的優勢更顯著，本研究部分機制與其具有一致性。

綜上所述，超聲刀可降低手術風險，縮短腹股溝疝患者的住院時間，同時在改善腹股溝疝患者生活質量及降低并發癥發生率方面也具有顯著優勢。