床旁纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療對乳汁吸入性肺炎伴急性呼吸窘迫綜合征嬰幼兒氧合指數(shù)及呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的影響

張月

福建省龍巖人民醫(yī)院 （福建龍巖 364000）

嬰幼兒乳汁吸入性肺炎主要原因在于患兒吞咽與食道功能發(fā)育不完善，導(dǎo)致在吞咽時乳汁被吸入肺部而引起炎癥性病變，且發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）概率高[1]。ARDS 為臨床常見危重急癥，有較高病死率，以呼吸窘迫及進行性和難以采用常規(guī)氧療糾正的頑固性低氧血癥為主要臨床表現(xiàn)，且氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）增高、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性（respiratory system compliance，Crs）低，需要接受較長時間的機械通氣[2]。因此，對于乳汁吸入性肺炎伴ARDS 的嬰幼兒予以及時救治有積極意義。支氣管肺泡灌洗（bronoho alveolar lavage，BAL）技術(shù)的作用為減輕局部的痰栓，提高機體的換氣功能，是目前呼吸系統(tǒng)病變中常用的治療手段[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，纖支鏡BAL 局部應(yīng)用阿奇霉素聯(lián)合乙酰半胱氨酸治療小兒重癥肺炎可顯著抑制炎癥反應(yīng)，臨床療效與安全性均較好[4]。鑒于此，本研究主要分析床旁纖支鏡BAL 治療乳汁吸入性肺炎伴ARDS嬰幼兒的療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院兒童重癥監(jiān)護室（pediatric intensive care unit，PICU）2020 年6 月 至2022 年6 月 診 治的52 例乳汁吸入性肺炎伴ARDS 嬰幼兒，隨機分為試驗組及對照組，各26 例。兩組的性別、年齡等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：經(jīng)臨床診斷為乳汁吸入性肺炎，伴ARDS，年齡范圍在1 個月至2 歲；誘因為呼吸道感染、先天性喉軟骨軟化癥、胃食管反流、食道閉鎖等；患兒家屬被書面通知該次研究，且同意和知曉研究內(nèi)容。排除標準：合并嚴重心、肝、腎等先天性畸形；過敏體質(zhì)；呼吸道畸形、需接受有創(chuàng)呼吸支持；存在遺傳代謝性疾病。

1.2 方法

對照組予以常規(guī)綜合性治療：經(jīng)氣管插管呼吸機輔助通氣，采用壓力控制通氣-同步間歇指令性通氣+壓力支持通氣-無創(chuàng)持續(xù)正壓通氣的序貫?zāi)Ｊ剑瑓?shù)設(shè)置，呼氣末正壓6～8 cmH2O，呼吸頻率25～40 次/min，吸入氧濃度降至60%，潮氣量6～8 ml/kg，氧飽和度維持于95%及以上，動脈血氧分壓60～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；早期采用廣譜抗菌藥物治療，嚴格限制液體輸入量。

試驗組在對照組基礎(chǔ)上予以床旁纖支鏡BAL治療：經(jīng)OLYPUS BFXP40 型纖支鏡開展治療，通過纖支鏡引導(dǎo)氣管插管，從活檢孔反復(fù)地灌注37 ℃的0.9%氯化鈉溶液，治療受累的部位，BAL 灌洗量維持于1～3 ml/kg，負壓吸引回收，收集灌洗液后開展細菌/真菌培養(yǎng)，若出現(xiàn)氣胸、肺出血等立即予以對癥處理，后參考臨床癥狀與胸片等確定是否再次接受治療，共治療1～3 次。

1.3 觀察指標

比較兩組治療前后一般情況（血清G 試驗陽性率、肺復(fù)張時間、呼吸機輔助通氣時間、入住PICU 時間）、血氣指標[OI、Crs、呼吸指數(shù)（respiratory index，RI）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）]、血清炎癥因子[白細胞介素（interleukin，IL）-6、IL-8 及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）]與并發(fā)癥（氣胸、肺出血等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

經(jīng)SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)予以處理。計數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗。計量資料以±s表示，行t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

試驗組入院第4 天血清G 試驗陽性率低于對照組，肺復(fù)張時間、呼吸機輔助通氣時間、入住PICU 時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組一般情況比較

2.2 兩組血氣指標比較

治療后，試驗組OI、RI、MAP 低于對照組，Crs高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血氣指標比較（±s）

表3 兩組血氣指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；OI 為氧合指數(shù)，Crs 為呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，RI 為呼吸指數(shù)，MAP 為平均動脈壓；1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數(shù) OI Crs（L/cmH2O）治療前 治療后 治療前 治療后試驗組 26 23.42±2.38 16.41±1.67a 0.37±0.05 0.66±0.07a對照組 26 23.35±2.36 19.23±1.95a 0.38±0.04 0.45±0.05a t 0.106 5.601 0.796 12.448 P 0.915 ＜0.001 0.429 ＜0.001組別 例數(shù) RI MAP（mmHg）治療前 治療后 治療前 治療后試驗組 26 4.12±0.45 1.43±0.15a 94.97±9.53 77.46±7.89a對照組 26 4.16±0.42 2.44±0.28a 95.03±9.49 86.73±8.75a t 0.331 16.213 0.023 4.012 P 0.741 ＜0.001 0.981 ＜0.001

2.3 兩組血清炎癥因子比較

治療后，試驗組IL-6、IL-8 及TNF-α 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血清炎癥因子比較（±s）

表4 兩組血清炎癥因子比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；IL 為白介素，TNF-α為腫瘤壞死因子-α

組別 例數(shù) IL-6（ng/L）治療前 治療后試驗組 26 240.57±25.36 87.72±8.89a對照組 26 239.76±25.13 98.64±10.37a t 0.116 4.077 P 0.908 ＜0.001組別 例數(shù) IL-8（ng/ml）治療前 治療后試驗組 26 1.27±0.15 0.57±0.06a對照組 26 1.30±0.13 0.78±0.08a t 0.771 10.708 P 0.444 ＜0.001組別 例數(shù) TNF-α（μg/L）治療前 治療后試驗組 26 4.32±0.48 2.45±0.26a對照組 26 4.35±0.44 3.04±0.32a t 0.235 7.296 P 0.815 ＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗組的并發(fā)癥發(fā)生率為15.38%（氣胸3 例，肺出血1 例），低于對照組的42.31%（氣胸4 例，肺出血3 例，嘔吐3 例，稀便1 例），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.591，P＜0.05）。

3 討論

嬰幼兒的吞咽反射功能尚未發(fā)育成熟，咽部的神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)能力低，吸吮乳汁到咽部后所需的排空時間長，或進入食道后反流到咽喉部，均易出現(xiàn)乳汁誤吸至呼吸道的情況，同時嬰幼兒咳嗽反射能力尚未發(fā)育完善，在合并有呼吸道感染時更易發(fā)生乳汁吸入性肺炎，多易并發(fā)細菌與真菌感染，嚴重時可誘發(fā)ARDS[5-6]。纖支鏡BAL 治療為采用纖支鏡向支氣管肺泡中持續(xù)灌注0.9%氯化鈉溶液等，后予以抽吸與回收，目前在兒科中已開展應(yīng)用[7]。

本研究結(jié)果顯示，試驗組入院第4 天血清G 試驗陽性率低于對照組，肺復(fù)張時間、呼吸機輔助通氣時間、入住PICU 時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。考慮是因為纖支鏡BAL 可直觀地將氣道分泌物、阻塞物予以清除，并采用0.9%氯化鈉溶液或藥物對肺部進行灌洗，能較好地稀釋痰液，減弱細菌毒力，從而促進患兒恢復(fù)[8-10]。

嬰幼兒的咳嗽反射能力低下，且其氣管與支氣管的彈力組織尚未發(fā)育完善，管腔的狹窄度高，氣道黏液分泌量明顯不足，纖毛的運動和清除能力均較差，易受黏液所阻塞，吸入的異物也能持續(xù)地對氣道進行刺激，引起氣道發(fā)生黏膜充血與水腫，最終影響氣體的交換，出現(xiàn)血氣分析指標異常。此外，炎性因子（IL-6、IL-8 等）可間接損傷呼吸道黏膜，引起呼吸困難，加重ARDS[11]。其中IL-6 能對中性粒細胞進行刺激，從而促進急性時相蛋白的分泌，最終導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展，而ARDS 患兒的血清IL-6 可表現(xiàn)為上升狀態(tài)，其濃度水平和ARDS 病死率有密切的關(guān)聯(lián)，能較好地反映患者的肺損傷程度；IL-8 則能刺激并趨化中性粒細胞聚集炎癥部位，加重患者的炎癥程度；TNF-α 水平過高時將促進機體產(chǎn)生大量的趨化因子和細胞因子，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)不斷加劇，最終使組織器官發(fā)生損傷[12]。本研究結(jié)果還顯示，治療后，試驗組OI、RI、MAP 低于對照組，Crs高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，試驗組IL-6、IL-8 及TNF-α 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。上述結(jié)果提示，乳汁吸入性肺炎伴ARDS 嬰幼兒應(yīng)用床旁纖支鏡BAL 可改善OI、Crs等血氣指標，降低血清炎癥因子水平及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。但床旁纖支鏡BAL 也存在一定不足之處，如在每次使用纖支鏡前均需對其進行滅菌，無法即時使用，同時在操作纖支鏡時應(yīng)嚴格地遵照無菌性原則，這對于使用者提出了較高的要求。此外，使用者需把握纖支鏡的適應(yīng)證和禁忌證，隨時留意患兒的各項生命體征，做好誤吸的搶救性工作，密切觀察操作后相關(guān)并發(fā)癥[13]。

綜上所述，乳汁吸入性肺炎伴ARDS 嬰幼兒應(yīng)用床旁纖支鏡BAL 可改善OI、Crs等血氣指標，下調(diào)血清炎癥因子水平，促進恢復(fù)，并降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。