體外圈套器牽引輔助內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在老年消化道早癌治療中的應(yīng)用研究

龍丹 王富華 曾錦榮 潘薇

【摘要】 目的 研究體外圈套器牽引輔助內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）在老年消化道早癌治療中的應(yīng)用效果及安全性。

方法 選擇2020年1月—2021年12月于龍巖市第二醫(yī)院治療的84例老年消化道早癌患者，按隨機(jī)數(shù)字表將其分為兩組，各42例。觀察組ESD術(shù)中采用體外圈套器牽引輔助治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)ESD治療。比較兩組術(shù)中指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、病灶完整切除率及并發(fā)癥。

結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.001）。觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.001）。觀察組病灶完整切除率為100.00%（42/42），對(duì)照組病灶完整切除率為95.24%（40/42），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.512，P＞0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.76%，低于對(duì)照組的19.05%（P＜0.05）。

結(jié)論 老年消化道早癌患者ESD術(shù)中采用體外圈套器牽引輔助治療可將病灶完整切除，手術(shù)耗時(shí)短且出血少，疼痛輕微，且并發(fā)癥少，臨床應(yīng)用安全可靠。

【關(guān)鍵詞】 老年消化道早癌；體外圈套器；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；病灶完整切除率；并發(fā)癥

中圖分類號(hào)：R735?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.04.011

Effect and safety of ESD assisted by external loop traction in the treatment of early gastrointestinal cancer in the elderly

LONG Dan， WANG Fuhua， ZENG Jinrong， PAN Wei

（Department of Gastroenterology， the Second Hospital of Longyan， Longyan 364000， Fujian， China）

【Abstract】 Objective To study the effect and safety of endoscopic submucosal dissection （ESD） assisted by external loop traction in the treatment of early gastrointestinal cancer in the elderly.

Methods 84 elderly patients with early gastrointestinal cancer treated in The Second Hospital of Longyan from January 2020 to December 2021 were randomly divided into two groups （observation group and control group）， with 42 cases in each group. The observation group were treated with? ESD assisted by external loop traction， and the control group were treated with traditional ESD. And then， intraoperative indexes， postoperative recovery indexes， complete resection rates and complications were compared between the two groups.

Results The amount of intraoperative bleeding in the observation group was lower than that in the control group， and the operation time was shorter than that in the control group（P<0.001）. The hospital stay of the observation group was shorter than that of the control group， and the VAS score was lower than that of the control group （P<0.001）. The complete resection rate of the observation group was 100.00% （42/42）， and that of the control group was 95.24% （40/42）， and difference between the two groups was not statistically significant （χ2=0.512， P>0.05）. The total incidence of complications of the observation group was 4.76%， which was lower than that of the control group （19.05%） （P<0.05）.

Conclusion ESD assisted by external loop traction in senile patients with early gastrointestinal cancer can completely remove the focus. It takes short operation time with less bleeding， mild pain， and? few complications. The clinical application is safe and reliable.

【Key words】 early gastrointestinal cancer in the elderly; external loop traction; endoscopic submucosal dissection; complete resection rate of lesions; complication

消化道早癌是消化系統(tǒng)惡性腫瘤的統(tǒng)稱，包括早期直腸癌、胃癌及食管癌等。針對(duì)消化道早癌患者，手術(shù)是重要的治療手段，其中內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection， ESD）術(shù)憑借病灶完整切除率高及創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療胃腸道腫瘤的重要術(shù)式［1-2］。但受到病變大小及位置等影響，ESD術(shù)中若病灶黏膜下層暴露不充分，會(huì)使手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)增加［3］。在ESD術(shù)中保持清晰的操作視野至關(guān)重要，ESD術(shù)中采用體外圈套器牽引技術(shù)可反向牽引病灶，暴露黏膜下層，提供良好的手術(shù)視野，促使手術(shù)順利進(jìn)行［4-5］。鑒于此，本研究對(duì)比觀察體外圈套器牽引輔助ESD與傳統(tǒng)ESD在老年消化道早癌治療中的應(yīng)用效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—2021年12月于龍巖市第二醫(yī)院治療的84例老年消化道早癌患者，按隨機(jī)數(shù)字表將其分為兩組，各42例。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。觀察組：男22例，女20例；年齡60～81歲，平均（69.24±2.01）歲；腫瘤直徑0.5～2.2 cm，平均（1.19±0.31）cm；腫瘤類型：直腸癌、食管癌、胃癌分別為8例、21例、13例。對(duì)照組：男25例，女17例；年齡60～80歲，平均（68.97±2.06）歲；腫瘤直徑0.5～2.1 cm，平均（1.22±0.30）cm；腫瘤類型：直腸癌、食管癌、胃癌分別為7例、21例、14例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者簽署知情同意書；②年齡≥60歲；③消化道早癌經(jīng)超聲內(nèi)鏡、胃鏡檢查確診，未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④能夠耐受ESD治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神志不清，存在認(rèn)知或智力障礙；②合并凝血功能障礙或免疫功能障礙；③具有酒精或藥物依賴史；④合并其他惡性腫瘤。

1.3 治療方法

兩組術(shù)前8 h禁食禁飲，做好腸道準(zhǔn)備，患者采用全麻，取仰臥位。對(duì)照組采用傳統(tǒng)ESD治療，胃鏡置入確定病灶位置和大小，電凝標(biāo)記病灶范圍，根據(jù)電凝痕跡多點(diǎn)注射2 mL腎上腺素+2 mL亞甲藍(lán)+250 mL甘油果糖混合液，完成后切開黏膜剝離病灶，止血后縫合。觀察組采用體外圈套器（MTN-PFS-E-15/18型，南京微醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)：20163011647，批號(hào)：MMAA211127301）牽引輔助ESD治療，于胃鏡鏡頭端加用透明帽，電凝標(biāo)記病灶范圍，并將2 mL腎上腺素+2 mL亞甲藍(lán)+250 mL甘油果糖混合液多點(diǎn)注射，沿標(biāo)記點(diǎn)將黏膜層切開，向內(nèi)鏡中插入鈦夾（型號(hào)：ROC-C-D26-195，南京微醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，批號(hào)蘇食器械：20010302號(hào)，蘇械注準(zhǔn)：20152020125），棉線打結(jié)固定于鈦夾的一側(cè)臂上，并與圈套器連接固定，收緊圈套器于透明帽外，待至病灶部位后，圈套器釋放推出后收緊，鈦夾固定于已剝離組織上，對(duì)圈套器進(jìn)行推送或牽拉，將黏膜下層暴露，將病灶完整切除，對(duì)切除病灶進(jìn)行病理檢查，止血并縫合。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中指標(biāo)（出血量、手術(shù)時(shí)間）及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)［住院時(shí)間、VAS評(píng)分（術(shù)后5 d時(shí)采用VAS評(píng)分法［6］評(píng)估，評(píng)分范圍0～10分，評(píng)分最高分10分代表難以忍受的劇痛，評(píng)分最低分0分代表無痛）］。（2）統(tǒng)計(jì)兩組病灶完整切除率（內(nèi)鏡下觀察一次性切除標(biāo)本，且無腫瘤組織殘留、瘤體完整即可判斷為病灶完整切除率）及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)? 果

2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)的比較

觀察組術(shù)中出血量低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

2.3 兩組病灶完整切除率的比較

觀察組病灶完整切除率為100.00%（42/42），對(duì)照組病灶完整切除率為95.24%（40/42），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.512，P＞0.05）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討? 論

消化道早癌發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其發(fā)生與年齡、感染及飲食、生活習(xí)慣等有關(guān)，若未能及時(shí)治療，隨著疾病的進(jìn)展，一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，對(duì)患者生命安全威脅較大［7-8］。消化道早癌主要以手術(shù)治療為主，但傳統(tǒng)開放性手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)緩慢，臨床應(yīng)用局限性較大［9］。ESD作為一種微創(chuàng)術(shù)式，已逐漸取代傳統(tǒng)外科手術(shù)，手術(shù)損傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快［10-11］。但針對(duì)較大的食管病變甚至全周病變，隨著術(shù)中切割的深入，操作空間逐漸狹小，若術(shù)中視野暴露困難，會(huì)使術(shù)中操作難度增加。

近年來多種新技術(shù)用于輔助ESD術(shù)中操作，其中較為常用的是牽引技術(shù)，依據(jù)牽引裝置構(gòu)成不同可分為棉線或牙線輔助鈦夾牽引法、滑輪牽引法及圈套器牽引等，其中棉線或牙線輔助鈦夾牽引裝置簡(jiǎn)單，但無法提供向?qū)?cè)推的作用，僅能向口側(cè)端牽引；滑輪牽引法裝置較為復(fù)雜［12-13］。體外圈套器等器材安全易操作且容易獲取，能夠增加病灶組織展翹度，將黏膜或黏膜下層暴露，擴(kuò)大手術(shù)視野，減少手術(shù)盲區(qū)，可減輕對(duì)其他組織的損傷，縮短手術(shù)耗時(shí)，保障手術(shù)操作效率［14-15］。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，手術(shù)及住院時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組；兩組病灶完整切除率相當(dāng)。曹友紅等［16］研究指出，體外圈套器牽引輔助ESD可縮短病灶完整剝離時(shí)間及住院時(shí)間，提高黏膜切除效率，與本次研究結(jié)果較為相似。提示老年消化道早癌患者ESD術(shù)中采用體外圈套器牽引輔助治療，具有出血量少，手術(shù)耗時(shí)短，VAS評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，可促進(jìn)患者康復(fù)。體外圈套器牽引技術(shù)操作簡(jiǎn)單，圈套器鞘管光滑，牽拉時(shí)對(duì)周圍黏膜無損傷；同時(shí)手術(shù)過程中可將黏膜或黏膜下層充分顯露，可避免損傷大血管，快速止血，保證手術(shù)視野清晰，將病灶徹底清除［17-18］。體外圈套器操作靈活，具有較高的實(shí)用性，術(shù)后病變組織更易取出，可通過圈套器取出剝離病變組織，有利于術(shù)后病理檢查，對(duì)底切緣及側(cè)切緣情況進(jìn)行明確［19］。雖然ESD術(shù)中采用體外圈套器牽引輔助治療優(yōu)勢(shì)明顯，但臨床實(shí)際操作中需要注意對(duì)牽拉圈套器時(shí)力度的控制，以避免力度不足影響牽引效果，力氣過大會(huì)導(dǎo)致鈦夾脫落；同時(shí)針對(duì)較大病灶，可依據(jù)情況選擇兩枚或多枚鈦夾固定，多方面牽引［20］。

綜上所述，ESD術(shù)中采用體外圈套器牽引輔助治療老年消化道早癌是安全可行的，可將病灶完整切除，術(shù)中出血少、手術(shù)耗時(shí)短、疼痛輕微且并發(fā)癥少，患者術(shù)后康復(fù)加快。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ ?李云，夏秀麗，徐超，等.內(nèi)鏡下經(jīng)多隧道黏膜下剝離術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道早癌及癌前病變的療效及安全性［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2020，40（3）：505-508.

［2］ ?任世震.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃腸惡性腫瘤的臨床效果［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2020，17（3）：36-39.

［3］ ?鄺繼孫，陳文妹，孔燦燦，等.經(jīng)口牙線牽引輔助內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療早期胃癌的效果及學(xué)習(xí)曲線分析［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2020，29（4）：288-292.

［4］ ?時(shí)強(qiáng)，孫迪，鐘蕓詩(shī)，等.牙線懸吊牽引法在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中的應(yīng)用［J］.中華胃腸外科雜志，2019（4）：377-382.

［5］ ?梁鳳，王昌成，喬曉，等.圈套器聯(lián)合棉線牽引輔助在內(nèi)鏡黏膜下剝離上消化道早癌中的應(yīng)用研究［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2020，26（5）：20-25.

［6］ ?李玉，黃杰，黃柯冰.全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外阻滯麻醉對(duì)晚期胃癌患者術(shù)后VAS評(píng)分及肺功能影響分析［J］.貴州醫(yī)藥，2021，45（8）：1207-1208.

［7］ ?滕國(guó)鑫，楊京彥，王曉映，等.消化道早癌385例臨床病理分析［J］.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2019，35（11）：1290-1294.

［8］ ?肖海帆，顏仕鵬，許可葵，等.湖南省2012—2018年城市癌癥早診早治項(xiàng)目臨床篩查結(jié)果初步分析［J］.中國(guó)腫瘤，2019，28（11）：807-815.

［9］ ?萬(wàn)秀萍，翁慧斌，林小花，等.基于SEER數(shù)據(jù)庫(kù)分析老年胃癌患者內(nèi)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式的治療效果及預(yù)后［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2020，26（5）：7-14.

［10］ ?佘昌華，袁帥.內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)在早期胃癌及癌前病變患者中的應(yīng)用效果及對(duì)胃蛋白酶原水平的影響［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2021，18（8）：64-69.

［11］ ?靳迎春，趙金，周津.上消化道早期癌癌前病變患者應(yīng)用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療的效果觀察［J］.河北醫(yī)學(xué)，2020，26（8）：1338-1343.

［12］ ?馬文聰，張?bào)泺P，樓奇峰，等.鈦夾聯(lián)合尼龍繩牽引輔助技術(shù)在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃角癌中的臨床研究［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2020，37（5）：321-325.

［13］ ?王芳軍，高昳，趙可，等.異物鉗牽引輔助技術(shù)在遠(yuǎn)端腸道病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值（含視頻）［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2018，35（10）：750-752.

［14］ ?徐林生.熱活檢鉗聯(lián)合圈套器輔助牽引在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃腫瘤中的應(yīng)用［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2020，45（6）：795-798.

［15］ ?張成斌，許彩虹，蔡兆根.單發(fā)套扎器輔助電圈套器在上消化道黏膜下病變治療中的應(yīng)用［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2020，45（8）：1051-1054.

［16］ ?曹友紅，凌亭生，張志剛，等.體外牽引輔助在基層醫(yī)院困難ESD中的應(yīng)用價(jià)值［J］.現(xiàn)代消化及介入診療，2020，25（7）：865-870.

［17］ ?王春蓉，吳孟杰，李靜，等.體外圈套器牽引輔助內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)對(duì)消化道早癌患者的治療效果［J］.貴州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2021，46（2）：238-242.

［18］ ?陳文峰，呂惠芳，范文偉，等.改良圈套器行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)切除結(jié)直腸息肉的臨床應(yīng)用［J］.中華胃腸外科雜志，2018，21（11）：1306-1308.

［19］ ?羅家樂，凌鑫，楊柳，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)聯(lián)合圈套器法對(duì)巨大結(jié)直腸病變的療效探討［J］.臨床消化病雜志，2018，30（5）：289-292.

［20］ ?劉嵩，楊林，郭潔，等.兩種圈套器改良牽引法輔助內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療上消化道早癌和黏膜下腫瘤的臨床對(duì)比研究［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2020，26（10）：54-61.

（收稿日期：2022-04-12 修回日期：2022-07-15）

（編輯：梁明佩）