超聲心動圖在經導管主動脈瓣置換術中的應用效果研究

韋獻彬 陳超容 伍靜 黃媛媛 黃惠英

【摘要】 目的 探究超聲心動圖在經導管主動脈瓣置換術（TAVR）的術前篩選、術中監測以及術后隨訪中的意義和價值。

方法 回顧性分析2019年11月至2022年2月于柳州市人民醫院行TAVR的患者37例，記錄患者一般資料、術中情況、操作成功率、術前及術后30天的超聲心動圖參數，比較手術前后患者主動脈瓣及左心室功能改變。

結果 37例患者中，重度狹窄35例（94.6%），3例（8.1%）為二葉式主動脈瓣；主動脈瓣中量以上反流11例（29.7%）；手術操作成功35例（94.6%）；術中球囊擴張30例（81.1%）；使用瓣中瓣2例（5.4%）；瓣周漏10例（27.0%）；術后30天內出現3例Ⅲ度房室傳導阻滯、1例少量心包積液、2例主動脈夾層后死亡。術前與術后30天比較，LVEDV、LVEDS、LVEF、AAO、VMAX、PGMAX、AVA差異有統計學意義（P＜0.05）；IVS、LVPW、AO差異均無統計學意義（P＞0.05）。

結論 超聲心動圖在TAVR中能夠幫助手術醫師在TAVR前進行患者篩選、術中實時監測和指導，評價手術療效，進行術后隨訪觀察，是日常醫療活動中簡便、有效、依從性高的檢查手段。

【關鍵詞】 超聲心動圖；經導管主動脈瓣置換術；主動脈瓣狹窄

中圖分類號：R654.2?? 文獻標志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.04.012

Study on application effect of echocardiography in transcatheter aortic valve replacement

WEI Xianbin， CHEN Chaorong， WU Jing， HUANG Yuanyuan， HUANG Huiying

（Department of Medical Ultrasound， Liuzhou People's Hospital， Liuzhou 545006， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To explore the significance and value of echocardiography in preoperative screening， intraoperative monitoring and postoperative follow-up of transcatheter aortic valve replacement （TAVR）.

Methods A retrospective analysis was carried out on 37 patients who underwent TAVR at Liuzhou People's Hospital from November 2019 to February 2022. The general information of the patients， intraoperative conditions， operation success rate as well as postoperative echocardiographic parameters before operation and 30 days after operation were recorded. And the changes of aortic valve and left ventricular functions in patients before and after operation were compared.

Results Of the 37 patients， 35 cases （94.6%） had severe stenosis， only 3 cases （8.1%） had bicuspid aortic valve， 11 cases （29.7%） had aortic valve regurgitation above the middle volume， 35 cases （94.6%） had successfully surgical operation， 30 cases （81.1%） had intraoperative balloon dilatation， 2 cases （5.4%） used valve-in-valve， and 10 cases （27.0%） had paravalvular leakage. 30 days after operation， 3 cases had third degree atrioventricular block， 1 case had small amount of pericardial effusion and 2 cases died after aortic dissection. Before operation and 30 days after operation， there were statistically significant differences in left ventricular end-diastolic volume （LVEDV）， left ventricular end-end-systolic dimension （LVEDS）， left ventricular ejection fraction （LVEF）， aorta ascendens （AAO）， VMAX， PGMAX， and effective area of aortic valve orifice （AVA） （P<0.05）， while there were no statistically significant differences in interventricular septum （IVS）， left ventricular posterior wall （LVPW）， and diameter of aortic root （AO）（P>0.05）.

Conclusion Echocardiography in TAVR can help surgeons to screen patients before TAVR， monitor and guide during the operation in real time， evaluate the curative effect of the operation， and perform follow-up visits and observations after operation. It is a simple， effective and highly compliant examination method in daily medical activities.

【Key words】 echocardiography; transcatheter aortic valve replacement （TAVR）; aortic valve stenosis

近年來，隨著中國人口老齡化的加劇，老年退行性病變導致主動脈瓣狹窄的患者越來越多，這種以瓣膜病為主要表現的疾病也越來越受到行業研究者的關注。經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）具有無需體外循環、創傷小、手術時間短、患者恢復快、并發癥少的特點，相較于傳統外科主動脈瓣置換術，創傷明顯減小，預后效果良好，目前已成為有外科禁忌、中高危癥狀的主動脈瓣重度狹窄患者的首選治療方案［1］。TAVR從2010年進入中國，至2017年達到快速發展階段，其有效性、安全性得到多中心證實，手術指征逐漸放寬，從三葉瓣到二葉瓣，從重度狹窄到單純反流。本研究通過對柳州市人民醫院行TAVR手術的患者進行回顧性分析，探討新中心開展TAVR手術時，超聲心動圖在術前評估、術中監測、術后隨訪的應用與價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年11月至2022年2月在柳州市人民醫院進行TAVR手術患者共37例的數據資料。所有患者術前均通過我院多學科會診后同意行TAVR手術，患者或患者家屬同意并簽署手術知情同意書。納入標準：符合《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識》/《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識》（2020更新版）［2］所提出的適應證及禁忌證。

1.2 方法

術前及術后檢查采用Philips EPIQ7C彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率1.0～5.0 MHz，患者取左側臥位，保持平靜呼吸。在左室長軸切面測量左室舒張末內徑（LVEDV）、左室收縮末內徑（LVEDS）、左室射血分數（LVEF）、室間隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（LVPW）、主動脈根部內徑（AO）、升主動脈內徑（AAO）、主動脈瓣環直徑（dAV）、左室流出道內徑（LVOT）。存在節段性室壁運動異常的患者采用雙平面Simpsom法測量左室射血分數；在心尖五腔心切面測量主動脈瓣口峰值流速（VMAX）、峰值壓差（PGMAX）、速度-時間積分（VTIAV）、左室流出道速度-時間積分（VTILVOT）、主動脈瓣反流面積（ARarea），根據連續方程法AVA（cm2）=（LVOT×VTILVOT）/VTIAV計算得到主動脈瓣口有效面積（AVA）［3］。術中檢查采用 PHILIPS iE Elite超聲診斷儀，X7-2t經食道探頭，頻率5.0 MHz，于患者全麻后操作。手術開始前再次評估主動脈根部結構，包括主動脈瓣葉數（NAV）、主動脈瓣鈣化情況、左室流出道寬度、主動脈瓣反流情況等。手術進行中監測導絲位置，球擴后觀察主動脈瓣反流、冠脈是否堵塞、心包積液情況，瓣膜植入后觀察瓣膜位置、瓣周漏情況、二尖瓣活動情況等。

1.3 資料記錄及隨訪

記錄患者一般資料、術前癥狀、操作成功率、瓣膜支架型號（d支架）、術前及術后30天超聲心動圖參數、術后30天內并發癥發生率。操作成功定義為瓣膜植入即刻，位置固定，冠脈血流灌注好；30天內并發癥包括心包積液、Ⅲ度房室傳導阻滯、主動脈瓣夾層、瓣周漏、冠脈堵塞、卒中、血管并發癥等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行數據處理，計量資料符合正態分布以均數±標準差（±s）表示，組內前后比較采用配對樣本均數t檢驗，計數資料以頻數（n）或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，相關性分析采用Pearson相關分析，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結? 果

2.1 一般資料比較

37例患者于2019年11月至2022年2月在柳州市人民醫院進行TAVR手術，全部采用經股動脈途徑。37例患者平均年齡（70.65±6.12）歲，其中男性20例（54.1%），年齡（69.80±6.08）歲，女性17例（45.9%），年齡（71.65±6.19）歲，94.6%（35例）的患者均有不同程度的胸悶、胸痛、呼吸急促的癥狀。

2.2 主動脈瓣病變及手術情況比較

37例患者中，大多數為三葉瓣結構，3例（8.1%）為二葉式主動脈瓣，1例（2.7%）為四葉式主動脈瓣；重度狹窄35例（94.6%）；主動脈瓣中量以上反流11例（29.7%），其中1例為單純性中量反流，不存在狹窄情況。手術操作成功率35例（94.6%），2例出現球囊擴張后冠脈堵塞，中轉外科開胸主動脈瓣置換術；術中球囊擴張30例（81.1%）；使用瓣中瓣2例（5.4%）；瓣周漏10例（27.0%），僅1例為中量瓣周漏，其余為少量，無需緊急干預；術后30天內出現3例Ⅲ度房室傳導阻滯，植入永久性起搏器、1例少量心包積液、2例主動脈夾層后死亡。

2.3 術前及術后30天超聲心動圖參數比較

術前與術后30天比較，LVEDV、LVEDS、LVEF、AAO、VMAX、PGMAX、AVA差異有統計學意義（P＜0.05）；IVS、LVPW、AO差異均無統計學意義 （P＞0.05），見表1。dAV均數為（22.00±2.55） mm，d支架均數為（22.55±2.27） mm，兩者在0.01水平（雙側）顯著相關，Pearson相關系數為0.610。

3 討? 論

TAVR作為逐年增加、極具挑戰性的手術，需要多學科團隊協作完成，超聲醫師在術前、術中、術后都扮演著極其重要的角色。本研究中，37例手術患者的平均年齡為（70.65±6.12）歲，符合適應證中外科手術高危、高齡患者這一特征，證實了TAVR手術是高齡患者的福音。本研究中，主動脈三葉結構（89.2%）、單純中重度主動脈瓣狹窄（94.6%）、術中球囊擴張（81.1%）、手術操作成功率（94.6%）均比較高，分析原因在于我院作為開展TAVR的新中心，手術經驗還處于積累階段，因此對于手術適應證的把握比較嚴格，大部分患者屬于絕對適應證范疇，這樣也有利于醫師和患者的信心建設。其中出現瓣周漏10例（27.0%），1例為中量瓣周漏，其余為少量，無需緊急干預；術后30天內，出現3例Ⅲ度房室傳導阻滯后植入永久性起搏器、1例少量心包積液、2例主動脈夾層后死亡；無腦卒中及血管并發癥的出現，表明該手術有各種并發癥的風險，需要更多的經驗學習及積累。

術前與術后30天比較，LVEDV、LVEDS、VMAX、PGMAX、AVA、LVEF、AAO差異有統計學意義。其中，術后30天VMAX、PGMAX低于術前，AVA大于術前，這是TAVR手術成功最直接的體現，是該手術需要達到的預期目的，這與馮曄子［4］、姚璐嬋［5］等的報道結果一致。術后30天行經胸超聲心動圖檢查，LVEDV、LVEDS均顯著減小，原因在于術后患者主動脈瓣狹窄糾正后，心臟后負荷減輕，左室收縮和舒張之間存在關聯，這兩者都受后負荷變化的影響；而后負荷對收縮功能的影響較大，因此LVEDS改善顯著于LVEDV，使得左室收縮功能得到很大程度的恢復，LVEF得到有效提升。術后30天，AAO差異顯著是由于升主動脈解除高速血流沖擊，內徑明顯減小。但是術后30天內AO改變不明顯，是由于植入支架是根據主動脈瓣根部的復雜結構而選擇型號，支架裙邊位于主動脈根部的位置在術后很長時間是不會發生大變化。術后30天內IVS、LVPW改變亦不明顯，分析原因可能在于主動脈瓣狹窄患者疾病進程中左室重構，出現左室壁增厚、左室增大、左室收縮功能減低等改變，術后心臟后負荷減輕，左室發生了一定程度的逆重構，但是30天內逆重構可能剛開始，還未達到正常化［6］。本研究缺乏遠期隨訪數據，還需進一步隨訪，如果室間隔、左室后壁的重構是完全可逆的，則將在未來的長期隨訪研究中得到證明。

在國內很多中心TAVR術前選擇主動脈瓣瓣膜支架型號主要是采用CT重建技術，這是主動脈瓣環測量的金標準［7-8］，部分研究亦表明三維超聲對主動脈根部復雜結構的測量可以指導瓣環支架選擇［9-11］，本研究中，超聲于二維下測量主動脈瓣環直徑，雖然結果顯示與術中選擇瓣膜支架型號相關性良好，但是出于對可行性、安全性及嚴謹性的考慮，今后有待提高測量技術和水平，結合經食管超聲、三維超聲、多巴酚丁胺負荷試驗等檢查，力求為TAVR術前評估主動脈根部結構提供更多、更好的參考依據。

綜上所述，超聲心動圖在TAVR中能夠輔助手術醫師進行TAVR術前患者篩選、術中實時監測和指導、評價手術效果、術后隨訪觀察，是日常醫療活動中簡便、有效、依從性高的檢查手段。

參 考 文 獻

［1］ ?BAUMGARTNER H， FALK V， BAX J J， et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease［J］. Eur Heart J， 2017， 38（36）：2739-2791.

［2］ ?周達新，潘文志，吳永健，等.經導管主動脈瓣置換術中國專家共識（2020更新版）［J］. 中國介入心臟病學雜志，2020，28（6）：301-309.

［3］ ?郭穎，張瑞生.中國成人心臟瓣膜病超聲心動圖規范化檢查專家共識［J］. 中國循環雜志，2021，36（2）：109-125.

［4］ ?馮曄子，張申偉，馬倩倩，等.主動脈瓣重度狹窄經導管主動脈瓣置換術后患者圍術期效果觀察［J］. 心肺血管病雜志，2019，38（11）：1146-1149.

［5］ ?姚璐嬋，科雨彤，張海波，等.超聲心動圖對經導管主動脈瓣置換術效果的評價作用［J］. 中國醫藥，2020，15（12）：1845-1848.

［6］ ?CAGLAYAN H A， KJNS D， MALM S， et al. Echocardiographic assessment of diastolic dysfunction in elderly patients with severe aortic Stenosis before and after aortic valve replacement［J］. Cardiovasc Ultrasound， 2021， 19（1）：32.

［7］ ?HAKIM D， GHIMIRE G， ALLI O O， et al. Large-field intravascular ultrasound for annular sizing and predicting paravalvular regurgitation during TAVR：comparisons with multidetector computed tomography and transoesophageal echocardiography［J］. Eur Heart J Cardiovasc Imaging， 2017， 18（12）：1404-1413.

［8］ ?BLANKE P， WEIR-MCCALL J R， ACHENBACH S， et al. Computed tomography imaging in the context of transcatheter aortic valve implantation （TAVI）/transcatheter aortic valve replacement （TAVR）：an expert consensus document of the society of cardiovascular computed tomography［J］. JACC Cardiovasc Imaging， 2019， 12（1）：1-24.

［9］ ?孟慶龍，王建德，王浩.實時三維超聲心動圖在經導管主動脈瓣置換術中的應用價值［J］. 中國循環雜志，2020，35（6）：573-578.

［10］ ?MORK C， WEI M， JIANG W， et al. Aortic annular sizing using novel software in three-dimensional transesophageal echocardiography for transcatheter aortic valve replacement：a systematic review and meta-analysis［J］. Diagnostics：Basel， 2021， 11（5）：751.

［11］ ?DING P， XU C， LIU Y， et al. Application of three-dimensional transesophageal echocardiography in preoperative evaluation of transcatheter aortic valve replacement［J］. BMC Cardiovasc Disord， 2021， 21（1）：315.

（收稿日期：2022-04-25 修回日期：2022-07-18）

（編輯：梁明佩）