老年急性心肌梗死患者心電圖T波峰末-間期的表現及其與預后的關系

李漢麗，李易，楊菲

1.寶雞市人民醫院功能科，陜西 寶雞 721000；

2.寶雞市中醫醫院心電圖室，陜西 寶雞 721000

急性心肌梗死主要是由于冠狀動脈出現突發性、持續性的缺血缺氧所致，發病率和致死率較高[1-2]。老年患者由于身體素質較差、自身免疫能力低下，且合并糖尿病、高血壓、冠心病等基礎并發癥的比例較高，因此老年人群是急性心肌梗死的主要發患者群。急性心肌梗死發生急促，病情進展迅速且還會伴隨各類不良心血管事件發生，患者預后較差[3]。由于老年患者多合并數種慢性病，其敏感性和反應性降低，甚至痛感消失，導致其發生急性心肌梗死后在臨床上多表現為不典型癥狀及無痛感等，容易忽略。因此，快速、準確評估和預測老年急性心肌梗死患者的病情發展以及各類不良心血管事件的發生，對于其臨床治療及預后都具有重要意義。由于三種心肌細胞電生理特性的不同，導致其復極時間存在顯著差異，由此產生的跨壁電位差即心肌跨壁復極離散[4]，心肌缺血引發了三層心肌的電生理異質性而導致心肌梗死、心律失常以及其他不良心血管事件的發生。相關研究表明，心電學指標T 波峰末-間期(Tp-Te)能夠較好地反映心肌跨壁復極離散程度[5]。本研究將探討老年急性心肌梗死患者心電圖Tp-Te 間期的表現及其與預后的關系，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經寶雞市人民醫院醫學倫理委員會批準，回顧性分析2020 年3 月至2021 年8月寶雞市人民醫院收治的200例老年急性心肌梗死患者的臨床資料。納入標準：(1)年齡＞65 歲；(2)經心電圖、心肌酶譜檢查明確診斷為急性心肌梗死；(3)均為首次發作，病程＜24 h；(4)臨床病歷資料齊全完整。排除標準：(1)存在嚴重電解質紊亂或肝腎功能不全者；(2)近期有抗心律失常藥物服用史者；(3)心房顫動以及合并高血壓心臟病、先天性心臟病、肺源性心肌病、肥厚性心肌病等心臟疾病者；(4)預計生存期＜30 d 者。所有患者根據心律類型分為室性心動過速組66例(室速組)、室性早搏組91 例(室早組)、未發生室性心律失常43例(正常組)。三組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 三組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data among ventricular tachycardia group,ventricular premature beat group,and normal group[n(%),±s]

表1 三組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data among ventricular tachycardia group,ventricular premature beat group,and normal group[n(%),±s]

注：1 mmHg=0.133 kPa。Note:1 mmHg=0.133 kPa.

一般資料男/女年齡(歲)BMⅠ(kg/m2)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心率(次/min)Killip Ⅰ～Ⅱ級Killip Ⅲ～Ⅳ級吸煙史飲酒史糖尿病高血壓高血脂室速組(n=66)36(54.55)/30(45.45)70.56±5.09 23.03±2.57 69.46±5.44 108.23±10.47 80.39±7.15 31(46.97)35(53.03)30(45.45)21(31.82)14(21.21)23(34.85)15(22.73)室早組(n=91)49(53.85)/42(46.15)70.78±5.21 22.94±2.64 70.21±5.31 109.24±10.72 79.76±7.09 43(47.25)48(52.75)39(42.86)28(30.77)17(18.68)32(35.16)19(20.88)正常組(n=43)23(53.49)/20(46.51)70.03±5.34 23.11±2.66 69.84±5.52 109.41±10.61 80.21±7.11 19(44.19)24(55.81)25(58.14)14(32.56)9(20.93)15(34.88)11(25.58)F/χ2值0.013 0.30 0.07 0.37 0.23 0.16 0.119 0.119 2.832 0.048 0.183 0.002 0.373 P值0.993 0.738 0.937 0.691 0.798 0.851 0.942 0.942 0.243 0.976 0.913 0.999 0.830

1.2 檢查方法

1.2.1 心電圖檢查 所有患者于介入手術治療前，在安靜狀態下取平臥位描記同步12導聯體表心電圖，儀器采用日本光電1350-C 型心電圖機，走紙速度為50 mm/s，振幅10 m/V，測量的導聯數不少于8個，T波基線漂移、雙向、平坦或其他原因造成干擾而無法測量的導聯要予以剔除。詳細記錄QT 間期、QTp 間期、RR 等心電圖指標，計算QTc 間期、Tp-Te 間期和Tp-Ted，計算公式分別為：QTc 間期=QT 間期/√RR、Tp-Te 間期=QT-QTp、Tp-Ted =最大Tp-Te 間期－最小Tp-Te 間期，另采用Bazett 公式計算校正心率后的Tp-Te間期和Tp-Ted。所有測量工作均由本院兩名經驗豐富的醫師獨立完成。

1.2.2 超聲心動圖檢查及左心室重構的判定 檢查時間選擇介入手術治療前，所有患者接受超聲心動圖檢查，檢查儀器為PHILIP IE33 彩色多普勒超聲成像儀(荷蘭飛利浦公司)，探頭為X3-1探頭(探頭頻率1～3 MHz)。測量指標包括左心室舒張末期容積(EDV)、收縮末期容積(ESV)，重復測量3 次取平均值；計算左心室容積增加率(△EDVI)=(恢復期EDVI－急性期EDVI)/急性期EDVI。△EDVI＞20%時判定為左心室重構(重構組)，否則為非重構組。

1.3 觀察指標 (1)比較室速組、室早組和正常組患者，以及重構組和非重構組患者在介入手術治療前的QTc、Tp-Te及Tp-Ted水平；(2)記錄老年急性心肌梗死患者入院后1年內的死亡情況以及介入手術治療前的梗死程度、左心室重構、室性心律失常等，比較不同預后患者在介入手術治療前的Tp-Te、校正心率Tp-Te水平；(3)分析Tp-Te、校正心率后Tp-Te 與老年急性心肌梗死患者預后的關系。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用LSD-t檢驗；計數資料采用百分數表示，均采用χ2檢驗；采用二元Logistic 回歸分析Tp-Te、校正心率后Tp-Te 與老年急性心肌梗死患者預后的關系。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 室速組、室早組和正常組患者的QTc、Tp-Te及Tp-Ted 水平 三組患者的QTc 水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)；與正常組比較，室速組、室早組患者的Tp-Te、校正心率后Tp-Te、Tp-Ted及校正心率后Tp-Ted水平均明顯升高，且室速組的上述各項指標均明顯高于室早組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 室速組、室早組和正常組患者的QTc、Tp-Te及Tp-Ted水平比較(±s，ms)Table 2 Comparison of QTc,Tp-Te,and Tp-Ted levels among ventricular tachycardia group,ventricular premature beat group,and normal group(±s，ms)

表2 室速組、室早組和正常組患者的QTc、Tp-Te及Tp-Ted水平比較(±s，ms)Table 2 Comparison of QTc,Tp-Te,and Tp-Ted levels among ventricular tachycardia group,ventricular premature beat group,and normal group(±s，ms)

注：與正常組比較，aP＜0.05；與室早組比較，bP＜0.05。Note:Compared with the normal group,aP＜0.05;Compared with the premature ventricular group,bP＜0.05.

組別室速組室早組正常組F值P值66 91 43 431.16±41.62 426.23±44.51 423.66±43.19 0.44 0.643 161.52±31.48ab 135.19±26.25a 94.75±20.34 79.51 0.001 169.32±35.18ab 141.49±30.31a 103.17±24.93 59.38 0.001 43.58±11.09ab 31.47±9.43a 24.21±6.26 60.07 0.001 48.09±12.62ab 35.74±10.38a 27.66±8.75 49.88 0.001例數QTc Tp-Te 校正心率后Tp-Te Tp-Ted 校正心率后Tp-Ted

2.2 重構組與非重構組患者的QTc、Tp-Te及Tp-Ted 水平 200 例患者中61 例發生左心室重構(重構組)，其余139例未發生左心室重構(非重構組)；重構組患者的Tp-Te、校正心率后Tp-Te、Tp-Ted 及校正心率后Tp-Ted水平明顯高于非重構組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 重構組與非重構組患者的QTc、Tp-Te及Tp-Ted水平比較(ms，±s)Table 3 Comparison of QTc,Tp-Te,and Tp-Ted levels between reconstruction group and non-reconstruction group(ms,±s)

表3 重構組與非重構組患者的QTc、Tp-Te及Tp-Ted水平比較(ms，±s)Table 3 Comparison of QTc,Tp-Te,and Tp-Ted levels between reconstruction group and non-reconstruction group(ms,±s)

組別重構組非重構組t值P值例數61 139 QTc 436.26±46.23 428.44±47.07 1.088 0.278 Tp-Te 162.26±26.26 124.51±20.23 11.057 0.001校正心率后Tp-Te 169.44±31.18 128.72±26.41 9.489 0.001 Tp-Ted 43.79±10.64 30.03±8.22 9.930 0.001校正心率后Tp-Ted 47.46±11.19 30.58±9.64 10.845 0.001

2.3 不同預后患者的Tp-Te、校正心率Tp-Te水平比較 不同預后結果患者在介入手術治療前的測量指標，結果顯示，死亡、多支梗死、發生左心室重構以及室性心律失常的患者的Tp-Te、校正心率Tp-Te 水平明顯高于未死亡、單支梗死、未發生左心室重構以及室性心律失常的患者，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 不同預后患者的Tp-Te、校正心率Tp-Te水平比較(ms，±s)Table 4 Comparison of Tp-Te and heart rate-corrected Tp-Te among patients with different prognosis(ms,±s)

表4 不同預后患者的Tp-Te、校正心率Tp-Te水平比較(ms，±s)Table 4 Comparison of Tp-Te and heart rate-corrected Tp-Te among patients with different prognosis(ms,±s)

預后結果死亡分類是否t值13.937 P值0.001 t值12.348 P值0.001梗死程度8.827 0.001 9.062 0.001左心室重構11.057 0.001 9.489 0.001室性心律失常多支梗死單支梗死發生未發生發生未發生例數17 183 44 156 61 139 157 43 Tp-Te 184.64±26.13 116.19±18.66 164.74±29.42 123.48±26.79 162.26±26.26 124.51±20.23 145.88±28.23 94.86±20.34 11.081 0.001校正心率Tp-Te 189.46±27.16 121.19±21.27 168.16±30.17 124.29±27.84 169.44±31.18 128.72±26.41 153.09±32.44 103.17±24.93 9.356 0.001

2.4 Tp-Te、校正心率后Tp-Te與老年急性心肌梗死患者預后的關系 以是否死亡、是否為多支梗死、是否為左心室重構和是否為室性心律失常為因變量，以Tp-Te、校正心率后Tp-Te 為自變量進行二元Logistic回歸分析，結果顯示，Tp-Te、校正心率后Tp-Te是導致老年急性心肌梗死患者不良預后的危險因素(P＜0.05)，Tp-Te、校正心率后Tp-Te 水平越高，老年急性心肌梗死發生死亡、多支梗死、左心室重構和室性心律失常的比例越高，見表5～表8。

表5 Tp-Te、校正心率后Tp-Te與老年急性心肌梗死患者死亡的關系Table 5 Relationship between Tp-Te,heart rate-corrected Tp-Te and death of elderly patients with acute myocardial infarction

表6 Tp-Te、校正心率后Tp-Te與老年急性心肌梗死患者梗死程度的關系Table 6 Relationship between Tp-Te,heart rate-corrected Tp-Te and infarction degree in elderly patients with acute myocardial infarction

表7 Tp-Te、校正心率后Tp-Te與老年急性心肌梗死患者左心室重構的關系Table 7 Relationship between Tp-Te,heart rate-corrected Tp-Te and left ventricular remodeling in elderly patients with acute myocardial infarction

表8 Tp-Te、校正心率后Tp-Te與老年急性心肌梗死患者室性心律失常的關系Table 8 Relationship between Tp-Te, heart rate-corrected Tp-Te and ventricular arrhythmia in elderly patients with acute myocardial infarction

3 討論

老年人群是急性心肌梗死的主要發患者群，其身體機能與年輕人群存在明顯差異，主要表現為器官機能衰退、機體組成成分中代謝不活躍的部分比重增加，心血管出現生理性老化、彈性減退、脆性增加等，心臟出現生理性老化、心肌萎縮并發生纖維樣改變，導致心臟泵血功能大幅度下降[6]。老年急性心肌梗死患者的臨床癥狀并無典型性表現，且多數存在各種合并癥，發生嚴重并發癥的機率也明顯較高。加之神經功能減退，反應遲鈍，自我感覺不敏感，發生急性心肌梗死時不易及時察覺。因此，老年急性心肌梗死患者需及早發現、治療和預防[7]。

病理學方面，急性心肌梗死患者的心肌細胞缺氧、缺血可導致其形態和結構發生變化，其電生理異質性也隨之發生適應性變化，心肌細胞的興奮傳導性和復極順序發生改變，進而造成心肌跨壁復極離散度增加[8]。急性心肌梗死患者在發病期間通常并發各類不良心血管事件，對患者的生命健康造成嚴重威脅。早期預測其病情變化及各類不良心血管事件的發生，對于避免梗死心肌損傷、保護心臟功能具有重要意義。

Tp-Te間期是量化反映心肌跨壁復極離散度(TDR)的心電學指標[9]，不僅反映了左室壁心外膜下心肌復極完畢到M 細胞復極完畢的時間間期[10]，同時也能體現整個心臟從最早復極完畢到最晚復極完畢的時間間期[11-12]。本研究對比了室速組、室早組和正常組三組患者的Tp-Te、Tp-Ted 水平，結果顯示，室速組患者的Tp-Te、Tp-Ted 和校正心率后的Tp-Te、Tp-Ted 水平在三組中最高，室早組次之，正常組最低。分析原因，心肌梗死的發生促進了平臺期鉀離子的外流，進而加快、加強復極，造成心肌細胞電生理異質性、相關離子通道、組織結構以及機體循環代謝等發生異常變化，另外還促進了心肌細胞不同部位的交感神經興奮性增加，引起心肌TDR增加[13]。左心室重構是指急性心肌梗死發生后，室壁結構出現漸進性重排，梗死區域的室壁心肌拉伸、變薄，左心室出現進行性擴張和球形改變，導致心室收縮運動不協調而導致心功能下降[14]。據報道，心室復極過程中，復極晚期指標的Tp-Te 間期與左心室重構以及左心功能密切相關[15]。本研究結果顯示，重構組的Tp-Te、Tp-Ted和校正心率后的Tp-Te、Tp-Ted水平均明顯高于非重構組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。分析原因，左心室重構發生后，缺血心肌的增加導致交感神經處于興奮狀態，室壁張力明顯增加，Tp-Te間期明顯延長；從另一方面來說，左心室重構導致心室復極不均一性增加而導致Tp-Te間期延長。因此，Tp-Te間期與左心室重構的發生密切相關，相互影響，相互促進[16]。另外，本研究就Tp-Te、校正心率后Tp-Te與老年急性心肌梗死患者預后的關系進行二元Logistic回歸分析，結果顯示，Tp-Te、校正心率后Tp-Te水平越高，老年急性心肌梗死發生死亡、多支梗死、左心室重構和室性心律失常的比例越高。這一結果進一步說明了Tp-Te間期與老年急性心肌梗死患者的預后密切相關。

綜上所述，急性心肌梗死發生后，老年患者的Tp-Te、Tp-Ted 均顯著升高，Tp-Te、Tp-Ted 與室性心律失常、左心室重構的發生關系密切，在預測老年急性心肌梗死患者的預后上具有重要價值。