基于社會生態系統理論的三元聯動延續護理應用于子宮全切術病人的效果分析

程玉華

子宮全切術是子宮脫垂、內膜不典型增生、頑固性異常出血等女性生殖系統疾病的常用治療手段,腹腔鏡子宮切除術、經腹子宮切除術和經陰道子宮切除術為現臨床主要的子宮切除方式[1]。由于手術為侵入性操作,手術過程中的組織分離等操作可能損傷子宮鄰近組織及神經,使病人盆底整體結構與生理狀態發生改變,導致術后出現盆腔器官脫垂、陰道松弛、壓力性尿失禁等不良癥狀[2]。有研究表明,個體對自身傷殘狀態的接受程度不僅影響病人身體的康復效果,同時還會降低其社會適應性而影響家庭和生活質量。疼痛作為術后難以避免的并發癥,可引發病人產生各種負性心理和生理應激反應,對臨床療效造成影響且不利于術后康復[3-4]。社會生態系統理論是將生態/社會學與系統論緊密結合,強調個體發展與周圍環境交互作用構成包括微觀、中觀以及宏觀系統完整的生態系統理論。該理論已被應用于慢性疾病管理和社會工作干預等多項臨床研究,均取得良好反饋[5]。基于此,本研究將探討基于社會生態系統理論的三元聯動延續護理應用于子宮全切術病人的效果,從社會生態系統理論的視角探討子宮全切術病人治療期間內心的真實體驗,通過醫院、社區與家庭三者之間互相合作,為病人提供連續且符合病人特異性的康復護理方案,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年7月—2021年7月我院79例子宮全切術病人作為研究對象。納入標準:①經臨床病理檢查確診為子宮惡性病變且行子宮全切術;②首次手術;③具有一定認知、溝通能力;④知情同意,自愿參與并簽署知情同意書。排除標準:①既往有盆腔/腹腔手術史;②伴有認知功能障礙;③合并高血壓、腎臟疾病等可明顯影響手術及預后的相關疾病;④手術禁忌證;⑤臨床資料不全。采用隨機數字表法將入選病人分為對照組37例與觀察組42例,兩組病人年齡、受教育水平等基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組病人基線資料比較 單位:例(%)

1.2 研究方法 對照組實施常規護理方法,即為病人提供溫馨舒適的病房環境,實施病情評估并告知病人子宮全切術術前準備、治療方式、術后生理衛生等相關注意事項,做好疾病相關健康宣教及并發癥預防護理等。觀察組在此基礎上實施基于社會生態系統理論的三元聯動延續護理,具體如下。

1.2.1 成立護理干預小組 由專科主治醫師、主管護師、心理咨詢師與護理組長各1人,以及高資質專科護士4人共同建立護理干預小組,所有成員均參與統一培訓,掌握社會生態系統理論核心技術、理念以及三元聯動延續護理步驟且能靈活運用。查閱相關護理文獻,并通過小組會議探討模式內容,采用科研思維慎重、準確地應用當前所能獲得的最佳證據,反思目前臨床實踐的現存問題,以制訂最佳護理干預方案。主管護師主要負責制訂具體的護理實施方案,其他人員各司其職。小組成員可根據自身專業水平提出相應護理建議,干預期間擬定的方案可根據特殊情況適當進行調整,確保護理內容的動態有效性。

1.2.2 基于社會生態系統理論的疾病體驗分析 社會生態系統理論強調系統與個體相互作用且影響著個體發展,并將個體的社會生態系統分為微觀、中觀、宏觀3種基本系統類型。回顧性分析文獻和循證相關專家意見,基于社會生態系統理論制訂訪談提綱,對病人疾病體驗進行半結構式訪談,以了解不同病人疾病情況和總體情緒,以及是否有尚未解決的實際困難或憂慮等。遵循知情同意、嚴格保密和匿名等倫理原則,在取得病人知情同意后,選擇舒適安靜的檢查室進行訪談。采用定向內容分析法將體現病人心理和疾病體驗的話語作為最小單位的分割點,根據形成的分析單元標注其中重要概念或思想,將訪談資料歸納為3個一級指標以及9個二級指標,詳見表2。

表2 病人疾病體驗及問題現狀的調查結果

1.2.3 三元聯動延續護理 ①醫院方面:根據病人疾病體驗及問題情況制定針對性的干預措施并實施,由護士長帶領護理人員實施床邊護理查房,對措施實施情況進行及時評估。主治醫師開展健康知識大講堂,為病人提供聯合社區的無縫隙康復指導,并面對面建立微信群,便于醫院-社區-家庭三方互動,以定期推送康復知識和鍛煉視頻。②社區方面:出院后由社區人員負責居家訪視、康復鍛煉、營養指導、疼痛/心理護理等院外同質化護理,設置疾病相關宣傳欄,并將病人飲食、家庭環境設施等信息登記在冊,上傳至信息庫,反饋給上級醫院的專科護士,共同根據病人疾病發展與恢復情況調整護理計劃,必要時可采取視頻護理會診進行詳細指導。定期舉辦社區活動,邀請恢復較好的病人將自身康復和心路歷程進行現身演講,增強病人疾病康復信心。同時運行醫院-社區雙向聯動護理模塊,做到雙向資源共享、聯動培訓和技術幫扶,社區護士可前往專科醫院接受專項護理技能培訓,專科責任護士定期到社區醫院義診,為達到高效且連續的護理運作,組內成員確定好自身角色職能,提高醫療服務資源輸送及運作效率。③家庭方面:確定主要照顧者,組織家庭成員之間進行自我表露,通過互相傾訴讓病人感受來自家人的支持與關心,減少心理壓力。引導病人領悟來自家庭的社會支持對疾病良好發展的重要性,并與病人共同分析應對方式。鼓勵家屬配合醫院、社區的定時隨訪,盡量同步病人的飲食及生活,避免其發生階段性放棄自身康復管理,引發諸多并發癥而限制機體功能。

1.3 觀察指標

1.3.1 身心應激 選取斯坦福急性應激反應問卷對兩組病人身心應激反應進行調查[6],該問卷是國際評估創傷性急性障礙常見的量表之一,包括激惹、分離性癥狀、對創傷事件的反復再體驗、回避、社會功能損害5個維度,共30個條目。每個條目均以0～5分的6級評分法進行評分,總分0～150分,評分越高代表狀態越差。得分40～56分表示病人伴有中度創傷性心理應激障礙;≥57分說明病人已伴有重度創傷性心理應激障礙。

1.3.2 創傷后成長 該量表由相關心理學家設計編制,為測評個體在經歷創傷事件后心理的積極改變程度[7],包括精神變化、新可能性、個人力量、欣賞生活與人際關系5個維度,共21個條目。均采用6級評分法,總分0～105分,本研究各維度得分計算標準分,評分越高表示病人創傷后成長水平越高,問卷總Cronbach′s α系數為0.90,各維度Cronbach′s α系數為0.67～0.85,信效度良好。

1.3.3 生活質量 選取生活質量測定量表[8](FACT-G)對兩組病人干預前后的生活質量進行測評,該量表包括功能、情感、生理、社會/家庭4個維度,共27個條目。除情感維度得分為24分外,其他維度均為28分,評分越高說明病人生活質量越好。

2 結果

表3 兩組病人身心應激評分比較 單位:分

表4 兩組病人創傷后成長評分比較 單位:分

表5 兩組病人FACT-G評分比較 單位:分

3 討論

子宮全切術是治療子宮內膜癌的有效方式,常用術式有腹腔鏡子宮全切術、經腹子宮切除術和經陰道子宮切除術[9-10],具有出血量少、手術視野清晰、術后體表無瘢痕、手術難度低等優勢,但伴有操作空間小、易損傷鄰近器官等缺陷,致使病人易出現盆底功能障礙性疾病。子宮全切術病人若在康復期間未獲得良好護理也易出現多種并發癥,嚴重影響病人的身心健康[11]。相關研究表明,子宮全切術病人因術前對疾病和治療的不確定感,產生焦慮、抑郁等諸多負性情緒,而情緒狀態與疾病預后相關性較強,個體心理健康水平是影響生活質量的重要因素[12]。隨著醫學護理模式的轉變,現臨床護理場所逐漸擴展至社區,將護理對象視為具有生理、心理及社會需要的整體,并非僅重視其生理或病理反應,因此病人出院后的延續護理對其術后康復尤為重要。

醫院-社區-家庭三元聯動延續護理模式是術后整體護理與康復程序[13],通過信息、管理及護患關系的延續設計,分別開展居家環境、藥物、康復、癥狀識別、情緒與社區資源利用等管理,該護理模式已應用于多項緩解晚期癌癥病人疲勞相關癥狀的研究中,以及腦癱、糖尿病等慢性病管理中,均獲得一致好評。現階段臨床對醫療資源整合的概念、運行路徑等理論研究較多[14],針對子宮全切術病人醫療服務模式的探索較少,故本研究在成立專業護理干預小組后,在社會生態系統理論基礎上,綜合社會/生態學和系統論等多個學科觀點概念,分析造成病人護理困擾、家庭沖突和治療決策重負的影響因素,關注其家庭、社會心理和醫學思維之間的互動關系[15]。獲得最佳證據后結合臨床實踐的現存問題,將院內護理服務延續至院外社區及家庭,采用網絡互動、門診隨訪和醫院-社區雙向聯動的護理模式,為病人提供具備規范性、協調與綜合性的整體醫療照護服務[16]。研究結果顯示,干預后觀察組病人的身心應激評分明顯低于對照組(P<0.05),觀察組病人精神變化、個人力量等創傷后成長評分明顯高于對照組(P<0.05),觀察組病人生活質量評分明顯高于對照組(P<0.05)。

分析原因在于本研究考慮到疾病不確定感與生活質量間不僅存在直接關系[17],且伴有間接作用。焦慮、抑郁等負性情緒作為中介因素,可間接影響病人的生活質量,若不采取積極護理干預措施引導病人釋放心理壓力,使其在長期的身心應激中改變生活和睡眠習慣,不利于其積極應對疾病方式的養成。因此,本研究通過半結構式訪談掌握影響不同病人的生態系統,經對訪談文件進行逐句逐段地概念化,得出醫學思維和社會心理的核心類屬后,實施區別于傳統健康教育的微信平臺遠程管理,利用碎片化且易接受的時間提高家屬或照護者的護理水平,提高病人治療與疾病管理的積極性,改善疾病預后,使病人更愿意接受三元聯動延續護理[18-19]。多項調查研究均強調家庭成員在病人疾病治療與護理中的作用[20-21],本研究采取同步飲食及生活、相互的自我表露,以注重靈活、合作與支持性的家庭整體凝聚力方式,滿足病人身心與社會各方面需求。傳統護理在病人出院后很難繼續發揮作用,大多數情況下僅靠病人主觀意愿支撐疾病管理和康復行為,故本研究轉變傳統醫學思維,充分考慮到病人群體的社會心理,通過構建“護患合作、社區參與、病人互助、家庭支持、自我管理”的三元聯動延續護理,提高病人術后生活質量[22]。

4 小結與展望

綜上所述,基于社會生態系統理論的三元聯動延續護理可明顯提高子宮全切術病人精神變化、個人力量等方面的創傷后成長水平,改善回避、激惹等方面的身心應激反應,對提高病人術后生活質量具有積極影響。但本研究仍存在疾病類型單一、樣本量較少以及社區護理人員專業知識欠缺等方面的不足。在今后的研究中需擴大樣本量,完善雙向轉診制度及社區醫療體制,規范與統一醫院-社區-家庭三元聯動護理理念和操作模式,進一步提高該護理模式的臨床應用效果。