預(yù)見性護理聯(lián)合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人下肢深靜脈血栓的預(yù)防作用

馮 苗,楊 森,胡曉晨

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種創(chuàng)傷性操作,術(shù)后會激發(fā)機體凝血機制,加之受麻醉、疼痛、長期制動等因素影響,病人下肢深靜脈血流速度緩慢,易增加下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險,影響病人術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量[1-4]。藥物及康復(fù)訓(xùn)練是治療下肢深靜脈血栓的有效手段,但受多種因素影響,部分病人依從性較差,以致治療效果欠佳[5-6]。預(yù)見性護理是在護理工作實施前預(yù)測病人可能存在的一系列問題,再給予針對性防治措施,從而有效減少不良事件發(fā)生。目前已被廣泛應(yīng)用于多種疾病臨床護理中,并取得滿意效果[7-8]。但其在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人住院期間及出院后中應(yīng)用的研究較少見,基于此,本研究采取對照試驗探討預(yù)見性護理聯(lián)合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的臨床應(yīng)用價值,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2017年7月—2022年4月行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的98例老年病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):自愿接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù);均為股骨頸骨折;無手術(shù)禁忌證;年齡≥60歲;認(rèn)知功能正常;會簡單使用微信;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有精神疾病史;凝血功能障礙;文盲;自身免疫性疾病;出院后無法取得聯(lián)系;伴有傳染性疾病。按照入院順序?qū)⒀芯繉ο蠓譃橛^察組與對照組各49例。對照組男28例,女21例;年齡63～75(68.22±2.03)歲;文化程度為小學(xué)29例,中學(xué)14例,高中以上6例。觀察組男26例,女23例;年齡61～75(68.13±2.11)歲;文化程度為小學(xué)31例,中學(xué)15例,高中以上3例。兩組病人基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人均行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對照組術(shù)后給予常規(guī)護理干預(yù)。①向病人口頭講解手術(shù)效果、術(shù)后注意事項、常見并發(fā)癥及預(yù)防措施等內(nèi)容,并耐心解答病人疑問。②借助健康手冊指導(dǎo)病人合理用藥、健康飲食、適當(dāng)運動。③出院當(dāng)天,為病人發(fā)放康復(fù)鍛煉指導(dǎo)手冊,囑家屬監(jiān)督病人實施功能鍛煉。④每月進(jìn)行1次電話隨訪,了解病人運動、飲食、用藥情況,并給予針對性指導(dǎo)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施預(yù)見性護理聯(lián)合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練,具體如下。

1.2.1 組建預(yù)見性護理小組 包括1名護士長、1名主治醫(yī)師、3名護理人員。對所有組員進(jìn)行預(yù)見性護理相關(guān)知識培訓(xùn),通過考核方可參與實施。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)提供咨詢服務(wù);護士采用集體授課、案例分析、講座、模擬演練等方式對病人進(jìn)行培訓(xùn),講解預(yù)見性護理特點、優(yōu)勢、操作要點等內(nèi)容,并確保病人均通過考核;護士長負(fù)責(zé)干預(yù)方案實施過程中的協(xié)調(diào)、監(jiān)督及整體把控。

1.2.2 預(yù)見問題 小組成員通過查閱資料、咨詢專家、案例分析、小組討論等形式明確髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人常見問題,結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后病人由于下肢長時間制動,易發(fā)生下肢深靜脈血栓,從而影響病情恢復(fù)及日常生活能力。

1.2.3 制訂解決方案 小組成員再次通過調(diào)查分析及討論,明確預(yù)防下肢深靜脈血栓、促進(jìn)病情恢復(fù)的措施。①實施認(rèn)知干預(yù),幫助病人積極應(yīng)對問題。②及時開展術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練、按摩、中藥熏蒸等下肢深靜脈血栓預(yù)防措施,并制訂監(jiān)督計劃,幫助病人認(rèn)知落實康復(fù)訓(xùn)練方案。

1.2.4 實施預(yù)見性護理聯(lián)合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

1.2.4.1 針對性認(rèn)知干預(yù) ①待病人病情穩(wěn)定后,通過溝通交流了解病人對疾病、手術(shù)、下肢深靜脈血栓的認(rèn)知及其對預(yù)后的擔(dān)憂情況,并根據(jù)病人文化程度、理解能力開展針對性健康教育,主要采用視頻、動畫、圖片等直觀形式進(jìn)行健康教育。②邀請病人關(guān)注本科室公眾號、抖音號,護理人員每周進(jìn)行內(nèi)容更新,包括“下肢深靜脈血栓形成原因、危害、預(yù)防措施”“術(shù)后康復(fù)鍛煉的好處”“術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練操”“術(shù)后飲食推薦”等內(nèi)容。并邀請病人加入病友交流群,有利于病友互相監(jiān)督鼓勵。

1.2.4.2 中藥熏洗 ①手術(shù)2周內(nèi)遵循“活血散瘀、通經(jīng)活絡(luò)、止痛消腫”的原則提供中藥熏洗包,藥材包括沒藥45 g,木通45 g,乳香45 g,海風(fēng)藤45 g,木瓜45 g,川芎45 g,蒼術(shù)45 g,當(dāng)歸45 g,秦艽45 g,馬錢子45 g,生草烏45 g,威靈仙45 g,生川烏45 g,藏紅花45 g。②手術(shù)2周后按照“散寒行痹、活絡(luò)舒筋”的原則提供中藥熏洗包,藥材包括雷公藤45 g,絡(luò)石藤45 g,伸筋草45 g,雞血藤45 g,千年健45 g,桂枝45 g,蒼術(shù)45 g,丁香45 g,秦艽45 g,威靈仙45 g。囑病人用熱水浸泡中藥包,在創(chuàng)口10 cm處進(jìn)行熏洗,每次40 min,每日2次。

1.2.4.3 肢體按摩 ①指導(dǎo)病人充分放松身心,對病人體表進(jìn)行消毒后選取下肢穴位,其中足少陽膽經(jīng)取陽陵泉、懸鐘穴,足太陰脾經(jīng)取三陰交、陰陵泉穴,足少陰腎經(jīng)取復(fù)溜、太溪穴,足陽明胃經(jīng)取足三里、豐隆穴,足太陽膀胱經(jīng)取承山、委中、昆侖穴。②采用拿法、一指禪法、推法循經(jīng)絡(luò)走向自下而上進(jìn)行按摩,力度以病人能耐受為宜。每次40 min,每日2次。

1.2.4.4 階段性康復(fù)訓(xùn)練 ①手術(shù)后協(xié)助病人外展患肢,術(shù)后6 h后指導(dǎo)病人實施踝關(guān)節(jié)背屈、趾屈運動。②術(shù)后第2天將床頭抬高30°,指導(dǎo)病人開展踝關(guān)節(jié)主動屈伸運動、收縮肱四頭肌及肱二頭肌運動、髖膝關(guān)節(jié)被動活動。③術(shù)后第3天將床頭抬高60°,指導(dǎo)病人行肱四頭肌訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)背屈訓(xùn)練。④術(shù)后4～14 d實施關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練。⑤術(shù)后15～21 d增加伸、屈髖訓(xùn)練的屈曲角度及強度。⑥術(shù)后3周后,指導(dǎo)病人使用拐杖開展床下運動,先站立5 min左右,待適應(yīng)后,開展行走訓(xùn)練。⑦術(shù)后第4周至術(shù)后3個月,指導(dǎo)病人開展上廁所、上下樓梯、穿衣等日常生活功能訓(xùn)練。⑧具體運動強度、頻次結(jié)合病人年齡、病情程度、身體機能、運動耐力等制定,并根據(jù)病人恢復(fù)情況及時為其調(diào)整運動強度、頻次。⑨院內(nèi)由護理人員進(jìn)行一對一指導(dǎo),出院當(dāng)天為病人制訂個性化康復(fù)訓(xùn)練計劃,同時將相應(yīng)訓(xùn)練內(nèi)容以視頻鏈接形式發(fā)送至病人微信,并通過微信群視頻、單獨視頻等形式進(jìn)行訓(xùn)練指導(dǎo)。

1.2.4.5 預(yù)防血栓飲食 向病人介紹具有預(yù)防血栓作用的食物,如洋蔥、山核桃、大蒜、番茄、獼猴桃、黑木耳、柚子、雞蛋、魚類、豆豉、生姜等,囑病人可將其適當(dāng)加入日常飲食中。

1.2.4.6 康復(fù)訓(xùn)練監(jiān)督 ①于病人出院當(dāng)天為其制訂個性化康復(fù)計劃,包括運動、用藥、飲食等,囑病人每周將計劃完成情況發(fā)送至微信群,護理人員及時表揚執(zhí)行力較強的病人,對不按時完成康復(fù)計劃者進(jìn)行電話提醒,并幫助其解決問題。②指導(dǎo)病人寫康復(fù)日記,記錄每日飲食、運動、自覺病情恢復(fù)情況等內(nèi)容,幫助其感知身體的恢復(fù)過程。③每月開展線上病友交流會,邀請既往恢復(fù)良好、執(zhí)行力強的榜樣病人分享既往經(jīng)驗,提升病人康復(fù)信心。④囑病人家屬通過設(shè)置鬧鐘、發(fā)朋友圈表揚、設(shè)置目標(biāo)獎勵等形式監(jiān)督病人認(rèn)真落實康復(fù)計劃。兩組均連續(xù)干預(yù)3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用視覺模擬量表(VAS)[9]評估兩組病人干預(yù)前、干預(yù)3個月后疼痛程度,該量表總分0～10分,得分與疼痛程度呈正相關(guān),Cronbach′s α系數(shù)為0.85。②干預(yù)3個月后采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表(HHS)[10]、Barthel指數(shù)(BI)[11]評估兩組病人髖關(guān)節(jié)功能、日常生活能力,HHS、BI總分均為0～100分,得分與髖關(guān)節(jié)功能、日常生活能力呈正相關(guān),Cronbach′s α系數(shù)分別為0.87,0.92。③干預(yù)前、干預(yù)3個月后采用簡易應(yīng)對方式問卷(SCSQ)[12]評估兩組病人干預(yù)前后應(yīng)對方式,該問卷包括積極應(yīng)對與消極應(yīng)對2個維度。積極應(yīng)對維度總分為0～36分,評分越高表示病人越傾向采取積極應(yīng)對方式;消極應(yīng)對維度總分為0～24分,評分越高表示病人越傾向采取消極應(yīng)對方式。該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.89。④比較兩組病人出院當(dāng)天、干預(yù)3個月后下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前、干預(yù)3個月后VAS、HHS、BI評分比較(見表1)

表1 兩組病人干預(yù)前、干預(yù)3個月后VAS、HHS、BI評分比較 單位:分

2.2 兩組病人干預(yù)前、干預(yù)3個月后應(yīng)對方式評分比較(見表2)

表2 兩組病人干預(yù)前、干預(yù)3個月后應(yīng)對方式評分比較 單位:分

2.3 兩組病人下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較 出院當(dāng)天觀察組無病人發(fā)生下肢深靜脈血栓,下肢深靜脈血栓發(fā)生率為0.00%(0/49);對照組有6例病人發(fā)生下肢深靜脈血栓,下肢深靜脈血栓發(fā)生率為12.24%(6/49);兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.438,P=0.035)。干預(yù)3個月后觀察組有1例病人發(fā)生下肢深靜脈血栓,下肢深靜脈血栓發(fā)生率為2.04%(1/49);對照組有9例病人發(fā)生下肢深靜脈血栓,下肢深靜脈血栓發(fā)生率為18.37%(9/49);兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.127,P=0.008)。

3 討論

3.1 預(yù)見性護理聯(lián)合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練可調(diào)節(jié)病人應(yīng)對方式 既往研究表明,術(shù)后及時開展康復(fù)訓(xùn)練可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓[13-14]。但部分病人健康行為意識薄弱,應(yīng)對方式消極,以致預(yù)防效果欠佳。基于此,本研究于康復(fù)訓(xùn)練前,首先根據(jù)病人認(rèn)知不足之處,針對性開展健康宣教,充分滿足病人認(rèn)知需求,增強其健康行為意識。與常規(guī)口頭宣教形式不同,本研究根據(jù)老年病人認(rèn)知特點,采用視頻、動畫等更為直觀的宣教形式,更易于老年病人理解吸收,從而充分保障健康宣教效果,幫助病人積極應(yīng)對疾病。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)3個月后觀察組病人應(yīng)對方式更為積極,與預(yù)期結(jié)果一致。

3.2 預(yù)見性護理聯(lián)合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練可改善病人髖關(guān)節(jié)功能,提高病人日常生活能力 術(shù)后病人長時間臥床會降低下肢血液流動速度,影響病人日常生活能力。因此,本研究于術(shù)后第1天便由護理人員協(xié)助病人開展康復(fù)訓(xùn)練,從而有效改善患肢血液循環(huán),提升髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,改善肢體功能。且本研究康復(fù)訓(xùn)練嚴(yán)格遵循“以病人為中心、循序漸進(jìn)”的原則,根據(jù)病人病情程度、運動耐力等情況制訂最適合病人的康復(fù)訓(xùn)練計劃,從而避免因訓(xùn)練計劃過難或過易引發(fā)的鍛煉依從性下降。本研究于病人出院后,通過護理人員、病友、病人家屬共同對病人實施監(jiān)督鼓勵,以幫助病人有效落實訓(xùn)練計劃,保障訓(xùn)練質(zhì)量。此外,研究顯示,病人出院后康復(fù)訓(xùn)練依從性與病人出院準(zhǔn)備度及疾病感知度有關(guān)[15]。因此,本研究通過微信、抖音等互聯(lián)網(wǎng)平臺持續(xù)傳輸健康知識,使病人出院后仍能獲得專業(yè)信息支持,從而進(jìn)一步強化其疾病感知度與健康行為意識,有效提升病人鍛煉依從性,保障康復(fù)訓(xùn)練效果,達(dá)到改善髖關(guān)節(jié)功能及日常生活能力的目的,與盧宣嬌等[16]研究結(jié)果一致。

3.3 預(yù)見性護理聯(lián)合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練可減輕病人疼痛,降低下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人受手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛、身體素質(zhì)差等因素影響,術(shù)后易發(fā)生下肢深靜脈血栓,影響病人病情康復(fù)[17-18]。本研究于實施護理干預(yù)前,首先通過循證明確臨床護理重點,再給予針對性預(yù)防措施。結(jié)果顯示,干預(yù)3個月后觀察組病人下肢深靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對照組。可能的原因:研究顯示,按摩可改善肢體血液循環(huán),預(yù)防下肢深靜脈血栓形成[19-21]。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)部位為胃經(jīng)、膽經(jīng)、膀胱經(jīng)、脾經(jīng)循經(jīng)所過,因此本研究實施按摩時選取相關(guān)經(jīng)脈在四肢肘、膝關(guān)節(jié)以下的腧穴,以達(dá)到活筋利節(jié)、疏通經(jīng)絡(luò)的目的,從而有效增強血液抗凝機制,降低血栓形成風(fēng)險。此外,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“通則不痛”“血瘀于內(nèi)而病生”。因此,本研究在不同階段為病人提供具有活血散瘀、止痛消腫、散寒行痹作用的中藥包,囑病人每日進(jìn)行中藥熏洗,通過藥力與熱力的雙重作用改善病人血液循環(huán),減輕病人術(shù)后疼痛感。同時本研究還囑病人多食用具有降低血液黏稠度、抑制血小板聚集、滋養(yǎng)及保護血管壁等作用的柚子、洋蔥、山核桃,以進(jìn)一步預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生。

綜上所述,預(yù)見性護理聯(lián)合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練可調(diào)節(jié)病人應(yīng)對方式,改善髖關(guān)節(jié)功能,減輕術(shù)后疼痛,預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生,提高日常生活能力,對臨床護理實踐具有一定指導(dǎo)意義。但本研究仍存在些許不足,本研究樣本量較少,今后在臨床中應(yīng)多中心、多渠道取樣,以做進(jìn)一步研究。