口服阿片類藥物病人個(gè)案信息化管理模式的應(yīng)用研究

芮小燕,闞亞楠,戚 俊,蔣 露,王莉敏

癌性疼痛(簡稱“癌痛”)是惡性腫瘤病人常見且痛苦的癥狀之一[1-2],50%～90%的癌癥病人有過疼痛經(jīng)歷,嚴(yán)重影響病人生命質(zhì)量[3]。臨床證據(jù)支持阿片類藥物作為治療癌痛的金標(biāo)準(zhǔn)[4-5],由于病人需長期服用阿片類藥物,因此首選口服給藥的方式[6]。盡管臨床越來越重視癌痛治療,但仍有50%～80%病人的癌痛未得到完全緩解[7]。研究表明,個(gè)案管理模式可緩解病人疼痛,降低疼痛評分[8]。但目前癌痛病人的個(gè)案管理多在院內(nèi)開展,尚缺乏對病人出院后的長期隨訪,且對病人口服阿片類藥物服藥準(zhǔn)確性關(guān)注較少。同時(shí),目前結(jié)合癌痛病人對信息技術(shù)需求高的特點(diǎn)[9]實(shí)施個(gè)案管理信息化的研究較少。因此,本研究將個(gè)案管理模式與信息化技術(shù)相結(jié)合,構(gòu)建了口服阿片類藥物病人個(gè)案信息化管理模式,并探索該模式的應(yīng)用效果,旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員管理癌痛病人提供新思路和新方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2020年1月—2020年12月于江蘇省某三級綜合醫(yī)院腫瘤科住院的180例癌痛病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)且病人知曉病情;②存在癌痛,正在接受阿片類藥物治療;③年齡≥18歲,生活能夠自理;④文化程度小學(xué)及以上,能夠正確使用智能手機(jī);⑤有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生全面評估病人,預(yù)計(jì)生存周期≥12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):存在精神障礙、視聽障礙或無法語言溝通。本研究的所有研究對象均自愿加入,簽署知情同意書。本研究已通過我院倫理委員會審核。采用隨機(jī)數(shù)字表法將180例研究對象分為試驗(yàn)組和對照組,每組90例。試驗(yàn)組病人年齡(54.73±12.59)歲;男46例,女44例。對照組病人年齡(55.87±12.02)歲;男52例,女38例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法 住院期間,兩組病人均給予個(gè)案管理,接受個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)的授課,內(nèi)容圍繞阿片類藥物和癌痛知識開展,同時(shí)由腫瘤科護(hù)士充分評估每位病人的疼痛管理情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,并與病人共同制訂個(gè)性化的疼痛管理方案。

1.2.1 對照組 出院后病人接受常規(guī)的個(gè)案管理,由腫瘤科護(hù)士執(zhí)行隨訪工作。

1.2.2 試驗(yàn)組 出院后病人接受個(gè)案信息化管理,具體如下。

1.2.2.1 組建個(gè)案信息化管理團(tuán)隊(duì) 包括腫瘤?？谱o(hù)士2人,主任醫(yī)師1人,藥師1人,腫瘤科護(hù)士2人。團(tuán)隊(duì)成員學(xué)歷均為本科及以上,臨床工作均在5年以上,擁有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)和疼痛管理經(jīng)驗(yàn)。每日安排至少1名腫瘤科護(hù)士負(fù)責(zé)個(gè)案信息化管理的實(shí)施工作。

1.2.2.2 完善個(gè)案信息化管理工具 依托微信公眾號構(gòu)建個(gè)案管理平臺,包括護(hù)士端和病人端兩個(gè)端口。通過護(hù)士端可查看病人的基本資料和癌痛資料,包括“賬號管理”“健康指導(dǎo)推送”“服藥記錄”“疼痛管理”“隨訪管理”“隨訪配置模板”“病人管理”“留言管理”“評價(jià)管理”9個(gè)部分。賬號管理包括個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)成員的賬號;“健康指導(dǎo)推送”用于每周推送癌痛相關(guān)文章和視頻;“服藥記錄”包括病人的一般資料、服藥狀態(tài)、服藥時(shí)間,用于記錄病人服藥情況,若病人出現(xiàn)漏服藥的情況,系統(tǒng)則會自動發(fā)出服藥提醒;“疼痛管理”用于記錄病人的疼痛評分,生成疼痛評分曲線,當(dāng)疼痛評分>3分時(shí),系統(tǒng)則會自動發(fā)出預(yù)警,提醒病人用藥或及時(shí)就診;“隨訪管理”包括疼痛評估的內(nèi)容,如疼痛部位、性質(zhì)、用藥情況、不良反應(yīng)、伴隨癥狀等;“隨訪配置模板”用于生成癌痛隨訪模板;“病人管理”包括病人的疾病相關(guān)資料;“留言管理”和“評價(jià)管理”用于收集病人對個(gè)案管理信息平臺的意見和建議。病人可根據(jù)自身需求在線咨詢用藥、不良反應(yīng)、疾病管理等多方面問題,并由個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)成員給予及時(shí)解答。團(tuán)隊(duì)每月根據(jù)病人癌痛曲線和爆發(fā)痛(病人突然出現(xiàn)劇烈不可忍受的疼痛)發(fā)生情況調(diào)整阿片類藥物用量,必要時(shí)建議就診。

1.2.2.3 規(guī)范個(gè)案信息化管理流程 ①接觸病人:由腫瘤?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)熟悉經(jīng)評估存在癌痛的病人,評估病人個(gè)案信息化平臺的使用能力,為病人介紹個(gè)案信息化管理的意義和內(nèi)容,取得病人信任和同意后建立合作關(guān)系。②全面評估:全面評估病人,評估內(nèi)容包括癌痛情況、治療和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心理社會狀況等。③制訂計(jì)劃:根據(jù)評估結(jié)果由個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)與病人及其家屬共同制訂個(gè)案管理計(jì)劃,包括隨訪時(shí)間、內(nèi)容、頻次等。④實(shí)施管理:個(gè)案信息化管理模式實(shí)施過程中由管理團(tuán)隊(duì)及時(shí)跟進(jìn),定期督促病人,提高其依從性,并完成隨訪信息的記錄。

1.3 評價(jià)方法

1.3.1 阿片類藥物正確執(zhí)行率 將病人的用藥醫(yī)囑作為評估標(biāo)準(zhǔn),觀察病人服用的藥物名稱、劑量、時(shí)間、頻次及方法中存在一項(xiàng)錯(cuò)誤均為未正確執(zhí)行,完全正確為正確執(zhí)行[10]。阿片類藥物正確執(zhí)行率=正確執(zhí)行的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 爆發(fā)痛發(fā)作次數(shù) 根據(jù)爆發(fā)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]判定病人過去24 h內(nèi)發(fā)生爆發(fā)痛的累計(jì)次數(shù)。

1.3.3 疼痛相關(guān)知識得分 自行設(shè)計(jì)疼痛相關(guān)知識調(diào)查問卷,該問卷共20個(gè)條目,包括疼痛一般知識(4個(gè)條目)、疼痛對機(jī)體的影響(4個(gè)條目)、疼痛處理方法(4個(gè)條目)、鎮(zhèn)痛藥知識(8個(gè)條目),題目類型均設(shè)計(jì)為判斷題,回答錯(cuò)誤不得分,回答正確每題得5分,滿分為100分,得分越高表示疼痛相關(guān)知識掌握程度越高。本研究中該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.785。

1.3.4 滿意度 采用自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表進(jìn)行滿意度調(diào)查,該問卷僅1個(gè)條目,用于了解病人對個(gè)案管理的滿意程度,計(jì)分為0～100分,分?jǐn)?shù)越高表示滿意度越高。

1.4 資料收集及質(zhì)量控制方法 研究者在病人入組時(shí)收集一般資料,在干預(yù)前和干預(yù)12個(gè)月后評估病人阿片類藥物正確執(zhí)行情況、疼痛相關(guān)知識得分和滿意度得分,在干預(yù)前和干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月時(shí)收集病人爆發(fā)痛發(fā)生次數(shù)。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行資料收集,確保資料收集的準(zhǔn)確性。對照組采用電話隨訪的方式收集資料,試驗(yàn)組從信息平臺調(diào)取相關(guān)資料。實(shí)施期間,為保證研究的順利推進(jìn),組建個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)微信群,便于成員在群內(nèi)及時(shí)溝通和反饋;按時(shí)維護(hù)信息平臺,根據(jù)個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)成員和病人的需求及反饋對信息平臺界面進(jìn)行調(diào)試;護(hù)士長每周檢查各項(xiàng)制度、流程及工作內(nèi)容落實(shí)情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人阿片類藥物正確執(zhí)行率比較 在本研究中,試驗(yàn)組脫落10例,對照組脫落16例,脫落率為14.4%,最終完成研究并資料收集完整者共154例,試驗(yàn)組80例,對照組74例。試驗(yàn)組病人接受個(gè)案信息化管理后阿片類藥物正確執(zhí)行率由35.6%提高至82.5%,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);干預(yù)后,試驗(yàn)組病人的正確執(zhí)行率(82.5%)高于對照組(48.6%),比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組病人干預(yù)前后阿片類藥物正確執(zhí)行狀況比較 單位:例(%)

2.2 兩組病人爆發(fā)痛發(fā)作次數(shù)比較 兩組病人基線時(shí)、干預(yù)后3個(gè)月爆發(fā)痛發(fā)作次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后6個(gè)月、干預(yù)后9個(gè)月和干預(yù)后12個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人爆發(fā)痛發(fā)作次數(shù)比較 單位:例次(%)

2.3 兩組病人疼痛相關(guān)知識和滿意度得分比較 干預(yù)后試驗(yàn)組病人疼痛相關(guān)知識和滿意度得分均高于對照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),疼痛相關(guān)知識和滿意度得分組內(nèi)干預(yù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組病人干預(yù)前后疼痛相關(guān)知識、滿意度得分比較 單位:分

3 討論

3.1 個(gè)案信息化管理模式有利于提高病人阿片類藥物正確執(zhí)行率 癌痛是中晚期癌癥病人的常見癥狀,發(fā)生率達(dá)66.4%。研究顯示,即使新診斷的癌癥病人治療過程中也可能出現(xiàn)持續(xù)的疼痛,發(fā)生率為39.3%～55.0%[12]。癌痛給病人帶來極大的痛苦,目前藥物是治療癌痛的主要手段,如阿片類藥物可有效緩解疼痛[13-14],然而多數(shù)病人并未能嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥,從而嚴(yán)重影響癌痛的控制效果[15]。如何改善病人的服藥偏差和控制疼痛癥狀一直是學(xué)者不斷探討的課題。本研究結(jié)果表明,對癌癥病人實(shí)施個(gè)案信息化管理的延續(xù)護(hù)理模式有利于提高病人口服阿片類藥物正確執(zhí)行率。干預(yù)12個(gè)月后,試驗(yàn)組病人阿片類藥物正確執(zhí)行率由基線的35.6%提高至82.5%,試驗(yàn)組病人的正確執(zhí)行率(82.5%)高于對照組(48.6%),比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。表明癌癥病人出院后接受個(gè)案信息化管理可提高病人口服鎮(zhèn)痛藥的規(guī)范性,強(qiáng)化病人對癌痛治療的配合度,與單獨(dú)接受個(gè)案管理相比,個(gè)案信息化管理具有一定的優(yōu)勢。分析可能的原因:首先,試驗(yàn)組構(gòu)建的信息平臺每日會監(jiān)測病人服藥情況,若病人未報(bào)告服藥,則系統(tǒng)會自動發(fā)送服藥提醒,進(jìn)而減少病人發(fā)生用藥偏差。其次,病人可將用藥疑問反饋至信息平臺,從而獲得專業(yè)團(tuán)隊(duì)針對服藥及疼痛管理方面的知識,一方面可提高病人服藥的準(zhǔn)確性,另一方面還可提高病人疼痛管理的規(guī)范性[16]。此外,研究過程中有病人反饋,每日進(jìn)行多次的服藥報(bào)告增加了病人工作量,未來需簡化病人服藥報(bào)告流程,探索準(zhǔn)確與可操作性強(qiáng)的服藥監(jiān)測路徑。

3.2 個(gè)案信息化管理模式有利于減少病人爆發(fā)痛的發(fā)生次數(shù) 以往研究結(jié)果顯示,個(gè)案管理對減輕癌痛病人的疼痛具有一定的優(yōu)勢[8]。本研究結(jié)果顯示,個(gè)案信息化管理在減輕病人疼痛的基礎(chǔ)上,還有利于減少病人爆發(fā)痛的發(fā)生次數(shù),干預(yù)后6個(gè)月、干預(yù)后9個(gè)月和干預(yù)后12個(gè)月試驗(yàn)組病人爆發(fā)痛發(fā)生次數(shù)明顯少于對照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。首先,本研究設(shè)計(jì)的個(gè)案信息化管理平臺可減少病人的用藥偏差,對病人按照醫(yī)囑服用藥物有一定的規(guī)范作用。其次,該平臺還可記錄疼痛評分,生成疼痛曲線,有助于醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人報(bào)告的疼痛曲線進(jìn)一步調(diào)整用藥,從而減少爆發(fā)痛的發(fā)生。

3.3 個(gè)案信息化管理模式有利于提高病人疼痛相關(guān)知識掌握度和滿意度 本研究構(gòu)建的信息平臺會定時(shí)發(fā)送與癌痛管理相關(guān)的推文,包括文字、圖片、視頻等多種形式,在一定程度上可提高病人對癌痛管理的認(rèn)知水平,在潛移默化中改變病人的自我管理行為[17],有利于減少爆發(fā)痛的發(fā)生,這也是提高病人疼痛知識水平的原因之一。此外,信息平臺可為病人提供24 h的實(shí)時(shí)溝通,及時(shí)解答病人疑問,在提高癌痛管理質(zhì)量的同時(shí),病人也可感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心,進(jìn)而提高了病人的滿意度[18]。

綜上所述,癌癥病人出院后接受個(gè)案信息化管理模式有利于提高病人用藥的正確執(zhí)行率,減少爆發(fā)痛的發(fā)作次數(shù),提高病人疼痛知識水平和滿意度。該模式可為癌痛病人提供個(gè)體化、連續(xù)性和專業(yè)性強(qiáng)的口服阿片類藥物服藥管理。但本研究因樣本量小,未系統(tǒng)收集阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)的數(shù)據(jù),因而存在一定的不足和局限性,未來可加大樣本量做進(jìn)一步探討。

(作者貢獻(xiàn):芮小燕進(jìn)行文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理;芮小燕、闞亞楠進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析;戚俊、蔣露進(jìn)行數(shù)據(jù)收集;芮小燕、闞亞楠進(jìn)行論文撰寫;王莉敏進(jìn)行論文修訂、整體質(zhì)量控制及審校。本文無利益沖突。)