基于分級分區管理的結局導向多維度零缺陷急診救護對急性心肌梗死患者預后的影響觀察

陳 麗 林蘋青 林玲燕

（福建醫科大學附屬第一醫院，福建 福州 350000）

急性心肌梗死（AMI）是臨床常見危急心血管事件，因冠狀動脈產生粥樣硬化病變，管腔窄化，易誘發斑塊破裂出血，使血小板于破裂處大量聚集，形成阻塞管腔的血栓，血供不足或中斷，引發心肌持續性缺血，從而導致心肌細胞壞死，患者感受到持續性憋悶或疼痛，嚴重者可能突發休克、心力衰竭或猝死[1]。由于AMI 具有發病迅速、病情多變、死亡率高等特點，為保證患者在發病后及時接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI）等有效救治，提高患者生存率，改善病情預后，目前臨床上廣泛應用分級分區管理模式，根據患者病情嚴重程度評級，合理安排救助流程，在急診資源有限的前提下提高護理效率，減少急診混亂情況發生[2]。我院基于分級分區管理，結合以結局為導向的護理模式，對AMI 患者采取多維度零缺陷急診救護，已初見成效，回顧性報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年4 月至2021 年9 月間首次發病并收治于我院急診科的70 例AMI 患者，根據護理方案不同分為干預組36 例和對照組34 例。納入標準：（1）符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[3]，ST 段抬高型符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》[4]中標準，不表現ST 段抬高者進行血清心肌標記物濃度測定后確診；（2）年齡18-65 歲，發病至入院時間在12 h 內行急診PCI 治療；（3）患者及家屬對救護過程知情同意。排除標準：（1）不符合上述納入標準者；（2）生命體征不穩定、意識喪失或認知出現問題者；（3）既往有AMI 發病史或合并有其他急慢性心血管疾病；（4）合并有重要臟器功能缺陷、凝血功能障礙、免疫失調者；（5）病情發展至心力衰竭或嚴重心律失常者。

1.2 方 法

1.2.1 對照組：實施常規急救護理。患者入院后進行癥狀診斷、心電圖檢查、心肌標志物檢測，對于確診為AMI 的患者立即進入搶救室，由搶救室護士建立靜脈通道、抽血、口服心梗一包藥及其他靜脈用藥，隨后采取PCI 治療。

1.2.2 干預組：實施基于分級分區管理的結局導向多維度零缺陷急診救護，內容如下：

（1）分級分區管理：①培訓：對急診科分診護士進行培訓，要求掌握MIA 患者的臨床癥狀、體征，能迅速識別AMI 患者并初步判定其病情程度，將其分為Ⅰ-Ⅳ級。②分級分區管理：將急診區域劃分為紅區（復蘇區、搶救區）、黃區（優先診療區域）、綠區（普通診療區域）三部分，病情危重者第一時間于紅區內進行搶救，病情稍穩定于黃區嚴密觀察以備后續轉危送往紅區，病情穩定者可于綠區進行例行檢查。根據患者病情分為Ⅰ-Ⅳ級，Ⅰ級：立即進行評估和救治，安排患者進入紅區（復蘇區），Ⅱ級：立即監護生命體征，10 min 內得到救治，安排患者進入紅區（搶救區），Ⅲ級：優先診治，安排患者在優先診療區域候診，30 min 內接診，若候診時間大于30 min 需再次評估患者情況，Ⅳ級：患者按時間順序就診。③分級標準：Ⅰ級（嚴重胸痛伴有大量出汗，判定為“急危”）患者立刻安排進入復蘇區，監測生命體征，床邊心電圖檢查，建立靜脈通路，床邊心肌標志物檢測，給予搶救措施，確診為AMI 后，立即請心內科會診，口服心梗一包藥及其他靜脈用藥，心內科醫生啟動導管室行PCI 治療；Ⅱ級（胸痛或胸悶，出汗不明顯，判定為“急重”）患者安排進入搶救區，監測生命體征，5 min內行床邊心電圖檢查，建立靜脈通路，床邊心肌標志物檢測，給予搶救措施，將檢查結果交由醫生做進一步確認，確診為AMI 后，立即請心內科會診，口服心梗一包藥及其他靜脈用藥，心內科醫生啟動導管室行PCI 治療；Ⅲ級（中等程度的非心源胸痛，判定為“急癥”）患者于入院30 min 內接受檢查；Ⅳ級患者可正常掛號就診，按順序檢查。

（2）結局導向多維度零缺陷急診救護：①由護士長、急診科護士、心內科護士共同建立護理小組，對患者從生理、心理、環境、飲食4 個維度采取護理干預。生理上重點關照高齡患者及心功能較差者，保證患者臥床休息時間，同時注意預防壓瘡，運動要適量，遵循緩慢柔和原則，逐步增加運動量，運動過程中出現胸痛、氣短等不適應立即停止；心理上通過咨詢、疏導等方式緩解患者焦慮情緒，加深對疾病了解，增強康復信心，保持樂觀的心態；環境上保持急診環境有序，避免患者流量大造成護理疏漏，放大患者恐懼情緒；飲食上給予患者建議，如多食用纖維類食物可改善術后便秘。②根據生理、心理社會、社區、家庭、功能、感知、知識共7 項護理健康結局指標，歸納匯總為3 個方面的具體護理要求：a. 是縮短患者就診時間，按照患者病情分級，對于Ⅰ、Ⅱ級患者要求入院5 min 內接診并第一時間完成心電圖檢查及心肌標志物檢測，必要時給予吸氧、補液支持及口服心梗一包藥及其他靜脈用藥，對于Ⅲ級患者此時間可延長至30 min；b.是降低不良事件發生率，制定零缺陷救護方案，保障院內轉運安全，設置護理人員輪班，嚴格核查患者資料，維護生命儀器的正常運轉，收集異常情況反饋，以備方案分析改進；c.是提高護理質量，通過指導患者飲食、鍛煉并進行必要心理干預，提高患者依從性，以達到良好護理結局。

1.3 觀察指標

（1）記錄患者入院至就診時間、入院至心電圖檢查時間、行PCI 術時間、疼痛緩解時間。（2）記錄急救前后患者左心室舒張末期內徑（LVEDD）、收縮末期內徑（LVESD）、左心室射血分數（LVEF）。（3）統計兩組不良心血管事件發生情況，主要包括心源性休克、急性心力衰竭、心律失常、死亡。

1.4 統計學方法

本研究數據使用SPSS 21.0 統計軟件進行分析，計量資料行t檢驗，表示為；計數資料行χ2檢驗，表示為n（%），以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料對比

兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料對比

2.2 兩組救護指標對比

干預組入院至就診時間、入院至心電圖檢查時間、行PCI 術時間、疼痛緩解時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組救護指標對比（，min）

表2 兩組救護指標對比（，min）

?

2.3 兩組心功能指標對比

急救前，兩組患者LVEDD、LVESD、LVEF 水平差異無統計學意義（P>0.05）；急救后，兩組患者各指標相比治療前均有所改善，且干預組優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組心功能指標對比（）

表3 兩組心功能指標對比（）

注：與同組急救前比較，*P<0.05

?

2.4 兩組不良心血管事件對比

干預組不良心血管事件發生率（16.67%）低于對照組（44.12%），差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組不良心血管事件對比[n(%)]

3 討 論

根據2020 年中國心血管健康與疾病報告，因AMI 死亡比例占我國居民總死亡首位，且仍呈逐年上升態勢，極大危害患者生命安全，誘發因素包括吸煙酗酒、長期熬夜、外界刺激、過度勞累等[5]。研究顯示，AMI 病情危重復雜，進展迅速，發病初期即達到超過一半的猝死概率，若能于發病1 h 內及時搶救，則大大降低患者死亡率；若超過12 h 還未完成再灌注治療，患者死亡率將高達20%[6]。常規急救護理模式較為單一，流程有失針對性和變通性，護理效率低下，易因救治延遲引發患者死亡[7]。為優化護理質量，本研究基于分級分區管理，結合以結局為導向的護理模式，對AMI 患者采取多維度零缺陷急診救護。

結果顯示，干預組入院至就診時間、入院至心電圖檢查時間、行PCI 術時間、疼痛緩解時間均顯著短于對照組，提示此模式較常規護理可顯著縮短患者就診時間，提升搶救效率，與曹夢珠等[8]的報道結果一致。實施急救后，干預組LVEDD、LVESD、LVEF 三項心功能指標改善程度優于對照組，與于樂洋等[9]報道的結論一致，即進行PCI 術越及時，改善心功能效果越顯著，而新模式通過規范護理流程和標準，將繁雜的急診救護過程明確分工，有效縮短患者等待時間，減少救治延遲，使患者盡早接受PCI 治療，加快心功能恢復。干預組不良心血管事件發生率（16.67%）明顯低于對照組（44.12%），提示新模式對改善AMI 患者預后有積極意義，可從多維度提高護理質量，力求改進護理缺陷，滿足患者多方面需求，提升患者生命質量[10]。

綜上所述，基于分級分區管理的結局導向多維度零缺陷急診救護可優化AMI 患者預后，恢復心功能，降低不良心血管事件發生率，有臨床推廣價值。