監管聯動協同確保我國社會保障基金監管合理應用

韓穎

國家治理體系的現代化建設要求全面加強對社會保障基金監管工作的重視，通過科學的監管查處醫療機構內外勾結欺詐騙保的行為，形成長效化的監管體系，保障能實現對醫保基金的合理化應用。本文在解讀社會保障基金監管特點的基礎上，對科學地開展監管工作的措施進行了系統的探索和分析，旨在能通過有效的監督管理，全面優化社保基金監管工作的綜合效果，使社保基金運行管理工作的效能得到進一步改進。

在“互聯網+”時代背景下，我國醫療服務行業發展迅速，而醫療服務行業的優化和社會大眾健康觀念的提升，使社會大眾接受醫療服務的積極性明顯地提升，這在一定程度上對原有醫保支付體系造成了一定的沖擊，醫保基金監管也面臨著一定的發展困境和挑戰。因此，新時期結合我國社會保障基金監管工作的情況，應該全方位加強對醫保基金監管工作的重視，重點對監管工作中存在的問題進行處理，構建比較科學完善的監管體系，從而提高資金的運行效率，形成監管聯動協同的工作體系，維護我國社會保障基金的科學合理應用。

一、我國社會保障基金監管特點

社保基金的監管需要特殊機制的支持，在全面推進社保基金監管工作的過程中，各部門的博弈會影響基金監管工作的效果，使基金監管工作呈現出新的特點和新的規律。具體結合當前我國基本醫療保險基金監管工作的情況加以分析，社會保障基金監管工作主要具有以下幾個方面的特點：其一，我國基本醫療保險實施代理人工作機制。中央文件多次表明我國醫療保險具有國家單一保險、法定保險和全民保險的特點，由政府直接辦理，具有公益性性質，由政府提供統一的經辦服務，具有代理人工作機制的性質，并且政府能對醫保基金的管理者和代理機構提供統一的服務。其二，運行公立為主的醫療服務供給機制。從醫療保障基金監管工作的基本情況角度進行分析，我國醫保基金監管工作中服務供給體制與代理人機制存在相似性，主要是公共部門直接提供服務，政府公辦機構承擔各項工作任務，基金監管工作也主要是針對醫療保障基金相關公辦機構實施統一的監管。但是需要注意的是，政府主辦加上存在壟斷地位的情況，會引發行政權力疊加市場機制方面的問題，造成公立機構利益訴求表達與談判博弈能力增加，也會影響醫保基金監管部門對公辦機構的行政約束力，不利于基金監管工作的綜合效果。可見，我國社會保障基金和醫保基金的監管存在一定的特殊性，在實際監管工作中需要結合具體情況進行分析，制定比較完善系統的基金監管工作方案。

二、我國社會保障基金中醫保基金監管存在的問題

我國社會保障金中醫保基金監管工作的開展受到廣泛關注，而在長時間推進監管工作的過程中，也遇到了一定的問題，對基金運行工作的開展產生了一定的不良影響。具體分析，當前社會保障基金中醫保基金監管工作的開展還存在下列問題：

（一）破窗效應問題

在醫保基金的監管領域，破窗效應問題比較明顯。從國家醫保局成立后針對欺詐騙保專項行動打擊的基本情況看，在欺詐騙保專項治理工作中，查出的騙保行為種類比較多，已經形成事實層面的破窗效應。比較惡劣的手段就是無中生有偽造就診記錄、肆意虛假記錄診療項目、藥品等，也存在多級費用、串換項目等方面的問題。并且此類問題是定點醫療機構和定點藥店的比較常見做法，嚴重影響了醫保基金的使用情況，甚至會對醫保基金的使用造成一定的沖擊。對于醫保基金監管工作而言，破窗效應問題的出現主要是受到醫保處于階段性發展時期的影響。醫藥服務監管存在較強的復雜性，因此需要加強對醫保基金監管工作的重視，促進治理工作的優化開展，保障能有效規避此類問題的出現。

（二）摩擦效應問題

在醫保基金工作開展中，部門之間的摩擦、制衡也會引發內耗的情況，造成醫保基金的使用效能下降，影響基金的綜合利用率。結合當前我國地方反映的基本情況看，醫保基金的監管領域摩擦效應主要是在醫保基金的使用和監管工作中，存在職能部門之間的摩擦情況。這主要與職能部門的職責界定不夠清晰、責任追究機制不夠健全等存在直接的關系，并且職能交叉的問題會影響決策的執行效果，造成醫保基金監管工作的開展陷入發展困境，無法形成有效的監管組織模式。

（三）選擇效應問題

政府部門在醫保基金管理工作中，對于不同監管方式的選擇會直接影響監管工作的效果，只有科學選擇監管方式才能提高監管質量。但是在實際監管活動中，一些醫保基金監督部門仍然使用比較落后的監督方式，查處問題的整體效率偏低。此外，在監管工作中存在對民營醫院藥品加價的情況控制不夠嚴格的情況，結算額度傾向于民營醫院的問題明顯，也會影響監管工作有效性。

（四）懸空效應問題

懸空效應就是政策懸空，政策的執行和落實缺乏完善保障機制，造成政策在部門之間空轉，無法有效實施。從醫保基金監管工作的情況角度進行分析，隨著《醫療保障基金使用監督管理條例》的發布和實施，現階段醫保基金的監管制度已經比較完善，然而在制度的執行方面，部分工作人員對新規定的理解不夠透徹，仍然沿用傳統的管理思想，在監管工作中目標定位不夠準確，造成監管條例出現懸空的情況。并且，部分地區在落實醫保基金監管政策的過程中，主體責任的劃分不夠明確，缺乏有效的問責標準和機制，無法形成良好的約束效果，監管工作的開展落實效果不理想，存在形式主義問題，也不利于基金監管工作的科學穩定發展。

三、我國社會保障基金中醫保基金監管優化對策建議

社會保障基金監管工作的開展能保障基金的穩定運行，有效提升社會保障工作的綜合效果。因此，針對社會保障基金中醫保基金監管工作的基本情況，應該制定比較完善的監管優化對策，構建比較科學的監管體系，促使各項監管工作穩定開展和高效化落實，全面提升醫保基金監管工作的穩定性，促進各項監管工作長遠發展。

（一）構建完善的利益訴求表達與平衡機制

對醫保基金監管工作中各方面利益訴求表達和平衡機制進行建設，能平衡各方利益關系，使監管部門積極參與到監管工作中，制定比較科學的監管工作方案，從而科學地處理醫、患、保三方之間的關系，使各項監管工作高效化開展和系統性的創新，真正提升工作的效能。在實際工作中，可以從不同的視角思考利益訴求和表達機制的建設和完善，按照公共管理理論的要求，重點針對醫保基金監管涉及的利益訴求進行分析，并平衡參保者、醫療服務機構以及相關單位之間的關系，保障能實現三方利益的最大化，在多方談判和博弈的基礎上，使相關利益主體之間能實現均衡化的發展。這樣就能通過完善利益訴求表達和平衡機制的建構，夯實醫保基金監管工作的基礎，使各項工作能得到科學系統的貫徹落實，在監管工作中創造巨大的效益。

（二）建構多層次的監督監察工作機制

完善的社會監督機制和監管體系，能優化醫保基金監管工作的綜合效果，使各項監管工作得到系統性的貫徹落實。在實際工作中，一方面可以發揮社會力量優化醫保基金監管和服務監督工作，在群眾的支持和配合下嚴厲打擊欺詐騙保的行為，保障能在社會范圍內形成良好的監督工作體系。在實際工作中，可以嘗試建構社會化的監督機制和問責機制，整合社會各界的力量共同參與到醫保基金的監督和監管工作中，使輿論監督、社會監督和政府治理之間能形成良性互動的關系。另一方面，可以構建系統性的舉報獎勵工作機制，在實際開展監督監管工作的過程中，對醫保基金濫用舉報獎勵方面的細則進行明確，確保能調動各地區群眾參與監管工作的積極性，科學合理地整合社會力量獲取騙保線索、鎖定騙保證據，保障能彰顯社會化監督工作的價值。在此基礎上，要積極開展社會化宣傳工作，強化社會大眾參與醫保基金維護和保障工作的安全責任意識，營造良好的工作氛圍，使社會化多層次監督監管工作得到科學的貫徹落實，切實提升醫保基金監管工作的整體效果。

（三）引入智能化的基金監管體系

在信息時代背景下開展醫保基金監管工作的過程中，醫療資金的使用是比較重要的內容，要想構建比較科學的監管體系，就應該從不同的視角積極探索醫療資金的合理化使用，從多角度探索完善監管體系的構建，保障監管工作的系統貫徹落實。在實際工作中，智能化醫保基金監控體系和監管模式的構建，可以將信息技術、大數據技術、人工智能技術與醫保基金監管工作進行系統的整合，充分利用醫藥學醫保知識庫、人工智能系統等對醫保基金使用的全過程和全場景實施科學的監管和控制，確保能形成全覆蓋的審查工作體系，使監管工作的效能得到顯著的提升。在智能化醫保基金監管體系的作用下，能使醫保大數據審查向全國集中，提高工作效率和效果，并且能系統解讀欺詐騙保行為的特點和趨勢，及時針對可能出現的問題進行預警，降低出現欺詐騙保行為的概率，使醫保基金監管工作的效能得到逐步優化。

（四）打造線上線下綜合監督管理模式

為了能系統化地改善醫保基金監管工作的效果，將互聯網診療體系與地方醫保協議管理工作進行緊密融合，在科學開展監管工作的過程中，要注意構建線上線下融合的綜合一體化監管工作模式，保障能在線上線下服務聯動的基礎上，借助智能化和數字化監管的支持，使監管覆蓋面和控制力度進一步提升。同時，為了避免互聯網時代醫保支出出現大規模增長情況，可以嘗試設計線上醫保服務“溢價”方面的綜合工作體系，提高線上診療服務個人支付方面的價格，使用線上醫保支付方面的工作標準，從而通過分級診療工作的開展和線上線下綜合監管體系的構建，形成良好的監管組織模式，使綜合監管體系的建設能取得理想發展成效。

結語：

綜上所述，我國社會保障基金的科學監督和管理是提高資金運行效率，增強社保服務效能的基礎性工作，只有加快立法進程，建設完善的監督監察工作機制，形成智能化的監管工作體系，才能保障監管工作的穩定運行，形成線上線下一體化的綜合監管組織模式。因此，新時期應該全面加強對社會保障基金監管工作的重視程度，從不同的視角對監管工作的開展進行細化的創新，從而增強監管工作的穩定性和高效性，使社保資金能實現高效化的運行，能為社會保障工作的開展和社會治理體系的科學構建奠定堅實的基礎。

（作者單位：延吉市審計局）