有聲心肺康復(fù)改善老年重癥吸入性肺炎患者免疫功能和心境狀態(tài)的臨床研究

蔡仁萍 李柏林 張俊英 劉懷娟 時(shí)海洋

吸入性肺炎(aspiration pneumonia,AP)是肺炎的常見(jiàn)類(lèi)型之一,AP多發(fā)于合并基礎(chǔ)疾病的老年人,吞咽功能差,心肺功能不全,本課題在前期研究的基礎(chǔ)上[1-2],將心肺康復(fù)進(jìn)行改良,融入有聲訓(xùn)練并增加口咽康復(fù)操內(nèi)容,用于老年重癥AP的康復(fù)和預(yù)防,期待降低AP的復(fù)發(fā)率,改善患者免疫功能和心境狀態(tài)。

資料與方法

一、對(duì)象

選2020年10月至2021年6月收住濟(jì)南市第八人民醫(yī)院呼吸科、老年醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科和神經(jīng)內(nèi)科的老年重癥AP患者100例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)治療組50例和康復(fù)組50例。隨訪結(jié)束,取資料完整患者進(jìn)行入組統(tǒng)計(jì)分析,最終入組常規(guī)治療組45例,男性21例,女性24例,年齡60～85歲;康復(fù)組48例,男性25例,女性23例,年齡60～88歲。兩組研究對(duì)象之間,性別、年齡比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(見(jiàn)表1)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)吸入性肺炎診斷符合2009年日本吸入性肺炎專(zhuān)家共識(shí)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:有誤吸危險(xiǎn)因素者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣短、心動(dòng)過(guò)速等臨床表現(xiàn)者;典型影像學(xué)表現(xiàn):重力依賴(lài)性肺段滲出影;有明確的誤吸現(xiàn)象。(2)肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)評(píng)分≥ 91分,即分級(jí)為Ⅳ～V級(jí)的重癥肺炎。(3)洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)及3級(jí)以上患者。(4)年齡大于60歲。(5)患者能夠并愿意配合心肺康復(fù)。(6)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分≥ 26分。排除標(biāo)準(zhǔn):合并肺癌、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘等其他呼吸系統(tǒng)疾病;合并糖尿病;合并其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾病;使用免疫調(diào)節(jié)劑及抗抑郁藥物患者。所有入選者均簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)過(guò)濟(jì)南市第八人民醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)[倫研批第(NO.2020023)]。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者治療后GNRI評(píng)分、洼田飲水試驗(yàn)及肺炎復(fù)發(fā)次數(shù)比較

表3 兩組患者治療前后肺功能及T淋巴細(xì)胞亞群比較

二、方法

1 資料收集

兩組患者病情穩(wěn)定出院后,常規(guī)治療組給予院外常規(guī)治療,包括注意保暖,多飲水,適當(dāng)鍛煉,預(yù)防感冒;加強(qiáng)蛋白質(zhì)攝入,提高營(yíng)養(yǎng);避免嗆咳;加強(qiáng)拍背,促進(jìn)排痰?？祻?fù)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用有聲心肺康復(fù)訓(xùn)練。由康復(fù)專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)通過(guò)綜合測(cè)評(píng)患者的肺功能、吞咽功能、體適能、營(yíng)養(yǎng)、日常生活能力等制定精準(zhǔn)的專(zhuān)業(yè)化干預(yù)方案,進(jìn)行有聲心肺康復(fù)訓(xùn)練。

2 有聲心肺康復(fù)訓(xùn)練

具體包括呼吸訓(xùn)練、氣道廓清訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、口咽康復(fù)操、心理及行為干預(yù)和健康教育。(1)有聲呼吸肌訓(xùn)練:發(fā)聲訓(xùn)練貫穿于縮唇呼吸和腹式呼吸,以“打嘟嚕”進(jìn)行呼吸練習(xí),“嗚”聲發(fā)音練習(xí)配合縮唇呼吸。根據(jù)聲樂(lè)練聲訓(xùn)練,自編多條簡(jiǎn)單韻律如“多、多來(lái)多、多來(lái)米來(lái)多、多來(lái)米發(fā)米來(lái)多、多來(lái)米發(fā)索發(fā)米來(lái)多、多米索米多”,即視唱簡(jiǎn)譜“1、121、12321、1234321、123454321、13531”,供不同接受能力患者選用,或根據(jù)患者喜好,選用熟悉的歌曲作為旋律進(jìn)行“打嘟?！焙粑毩?xí),從而增加縮唇呼吸和腹式呼吸的趣味性、力量性和有效性。每次5分鐘,每日2次。有聲呼吸肌訓(xùn)練配合以下康復(fù)各個(gè)環(huán)節(jié)。(2)氣道廓清訓(xùn)練:通過(guò)胸部叩擊及有效咳嗽促進(jìn)痰液排出,每次5分鐘,每日2次。發(fā)生嗆咳時(shí)及時(shí)給予氣道廓清。(3)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:總訓(xùn)練負(fù)荷須超過(guò)日常生活所遇到的負(fù)荷,從而提高有氧能力和肌肉力量,包括全身肌肉耐力和阻力訓(xùn)練。具體如下:①上肢肌肉群訓(xùn)練:借助彈力帶進(jìn)行擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng),使用可調(diào)節(jié)重量啞鈴進(jìn)行雙臂屈伸,前伸,高舉等運(yùn)動(dòng),以上動(dòng)作配合有聲呼吸肌訓(xùn)練完成,每次5分鐘,每日1次;②下肢肌肉群訓(xùn)練:進(jìn)行坐站,深蹲,弓步,沙袋負(fù)重空中踏車(chē)等訓(xùn)練下肢肌肉力量,每次5分鐘,每日1次;③有氧耐力訓(xùn)練:通過(guò)上樓梯,爬坡,散步或慢跑完成。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度以Borg量表4～6分為目標(biāo)。(4)口咽康復(fù)操:由唇部運(yùn)動(dòng),舌部運(yùn)動(dòng),軟腭及喉肌運(yùn)動(dòng),頜部運(yùn)動(dòng),吞咽訓(xùn)練和頸部運(yùn)動(dòng)組成。每次5分鐘,每日1次。(5)綜合指導(dǎo):包括機(jī)體營(yíng)養(yǎng)支持,心理及行為干預(yù)和健康教育等。

表4 兩組患者治療前后POMS評(píng)分比較(分)

3 觀察指標(biāo)

兩組患者均在治療前和治療6個(gè)月時(shí)進(jìn)行以下指標(biāo)測(cè)定,評(píng)價(jià)治療效果。(1)胸部CT測(cè)定:采用高分辨CT進(jìn)行吸入性肺炎的診斷,評(píng)估治療效果及是否復(fù)發(fā)。(2)T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo):采用流式細(xì)胞儀(規(guī)格:BD FACSCalibur)測(cè)定T淋巴細(xì)胞亞群CD4,CD8及CD4/CD8比值。(3)心境狀態(tài)量表(Profile Of Mood States,POMS)測(cè)定:包括五個(gè)負(fù)性情緒維度和一個(gè)積極情緒維度,反應(yīng)患者的心境狀態(tài)。(4)肺功能指標(biāo):采用德國(guó)格萊特肺功能儀進(jìn)行肺功能檢查,嚴(yán)格質(zhì)控,每例患者至少檢查3次,選最佳值,作為檢測(cè)結(jié)果。主要檢測(cè)指標(biāo)包括第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred),用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比(FVC%pred),第一秒用力呼氣容積與用力肺活量比值(FEV1/FVC)。(5)吞咽功能評(píng)定:采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)定。(6)老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(Geriatric nutritional risk index,GNRI):高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(GNRI<82)、中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(82≤GNRI<92)、低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(92≤GNRI≤98)、無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(GNRI>98)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、研究人群基本資料

隨訪結(jié)束后,常規(guī)治療組病故2例,失訪3例,失訪率為10%;康復(fù)組病故1例,因故退出1例,失訪率為4%。本研究最終納入93例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,其中常規(guī)治療組45例,康復(fù)組48例。最終進(jìn)入研究的兩組患者的一般資料及治療前相關(guān)指標(biāo)比較,具體(見(jiàn)表1)。

二、治療后GNRI評(píng)分、洼田飲水試驗(yàn)及肺炎復(fù)發(fā)次數(shù)的比較

治療后,康復(fù)組患者GNRI評(píng)分較常規(guī)治療組升高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);洼田飲水試驗(yàn)與常規(guī)治療組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);肺炎復(fù)發(fā)次數(shù)較常規(guī)治療組降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(見(jiàn)表2)。

三、治療前后肺功能及T淋巴細(xì)胞亞群的比較

治療前兩組以下各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;治療后,康復(fù)組患者FEV1%pred較常規(guī)治療組升高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);CD4和CD4/CD8較常規(guī)治療組升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);FVC%pred,FEV1/FVC和CD8兩組治療后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3)。

四、治療前后POMS評(píng)分的比較

治療前兩組以下各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后,康復(fù)組患者POMS評(píng)分量表中的緊張-焦慮,憤怒-敵意,疲憊-惰性較常規(guī)治療組降低;有力-好動(dòng)較常規(guī)治療組升高,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

討 論

近年來(lái)隨著人口老齡化的快速發(fā)展,老年AP發(fā)病率和病死率逐年升高,增強(qiáng)對(duì)老年AP的認(rèn)識(shí)并加強(qiáng)預(yù)防至關(guān)重要[4]。為此,目前對(duì)心肺康復(fù)尤為關(guān)注。

心肺康復(fù)是將心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)聯(lián)合起來(lái)作為一個(gè)整體目標(biāo)進(jìn)行康復(fù)治療。Aoyagi[5],Abebaw[6]等多項(xiàng)研究證實(shí)心肺康復(fù)是國(guó)際認(rèn)可的改善心肺功能的重要手段。目前心肺康復(fù)在我國(guó)的落地實(shí)施情況較差,尤其是基層醫(yī)院。本研究將心肺康復(fù)進(jìn)行改良,將聲樂(lè)的發(fā)聲訓(xùn)練融入心肺康復(fù)各個(gè)環(huán)節(jié),簡(jiǎn)稱(chēng)有聲心肺康復(fù),用于老年重癥AP的預(yù)防和康復(fù),讓肺康復(fù)充滿(mǎn)趣味和活力,從而提高參與心肺康復(fù)患者的依從性和有效性。本研究結(jié)果表明:經(jīng)過(guò)有聲心肺康復(fù)治療后,患者GNRI評(píng)分,FEV1%pred,CD4,CD4/CD8較常規(guī)治療組均升高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,證實(shí)有聲心肺康復(fù)能增強(qiáng)老年AP患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,提升肺通氣功能,并改善患者的免疫狀態(tài)。目前心肺康復(fù)在慢性阻塞性肺疾病患者中的應(yīng)用價(jià)值得到多方面的肯定[7],但在肺炎患者中的應(yīng)用尚未引起足夠的重視,為此,國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此引起關(guān)注。如何更好、更有效地實(shí)施心肺康復(fù),讓患者最大程度受益,是大家關(guān)注的重點(diǎn)。各大研究從多維度,如康復(fù)方式,康復(fù)設(shè)備,康復(fù)時(shí)機(jī),納入康復(fù)疾病種類(lèi)等方面推進(jìn)心肺康復(fù)[8-10]。本研究創(chuàng)新性引入“打嘟嚕”發(fā)聲練習(xí),優(yōu)化康復(fù)方式,通過(guò)音樂(lè)的律動(dòng)和節(jié)拍提升縮唇呼吸、腹式呼吸及運(yùn)動(dòng)鍛煉的有效性及趣味性,進(jìn)一步強(qiáng)化輔助腹式呼吸,在鍛煉的同時(shí)愉悅心情,改善機(jī)體免疫狀態(tài),取得了一定療效,為心肺康復(fù)的深入開(kāi)展,提供了新的思路和方向,與廖佳星[8]、李文碩[11]等研究方向一致,在精細(xì)化心肺康復(fù)各個(gè)環(huán)節(jié)的同時(shí),進(jìn)一步促進(jìn)心肺康復(fù)的一體化。

老年患者吞咽功能差,容易誤吸,這是AP的最重要原因,也是預(yù)防AP的著力點(diǎn)。本研究將口咽康復(fù)操納入心肺康復(fù)計(jì)劃,并與“打嘟?！焙粑?xùn)練進(jìn)行結(jié)合,提高了吞咽功能訓(xùn)練的有效性,結(jié)果表明,康復(fù)組肺炎發(fā)生率較常規(guī)治療組明顯下降,為老年AP的預(yù)防提供了更有效的方法,防患于未然。洼田飲水試驗(yàn)兩組治療前后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但康復(fù)組康復(fù)后5級(jí)患者較治療前及常規(guī)治療組明顯減少,與張萍萍[12]等研究結(jié)論一致。

本研究通過(guò)趣味有聲心肺康復(fù)介入治療后,進(jìn)行POMS 測(cè)定,發(fā)現(xiàn)五個(gè)負(fù)性情緒維度中,緊張-焦慮,憤怒-敵意,疲憊-惰性維度評(píng)分均下降,積極情緒維度有力-好動(dòng)評(píng)分明顯升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究還顯示:有聲心肺康復(fù)后患者的心境狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn),參與社會(huì)活動(dòng)的意愿和能力明顯增加。

綜上所述,對(duì)老年重癥AP患者進(jìn)行系統(tǒng)的有聲心肺康復(fù)鍛煉,能降低其吸入性肺炎的復(fù)發(fā)率,減少入院率,通過(guò)提高患者的肺通氣功能,能增強(qiáng)活動(dòng)耐力,并改善患者的免疫功能和心境狀態(tài),有利于老年重癥AP患者回歸社會(huì),更好的參與社會(huì)活動(dòng),對(duì)老年人生活質(zhì)量的改善有重要意義,值得臨床更深入的研究和進(jìn)一步推廣。