臨床醫生對一線抗結核藥物及治療支持的知信行研究

皮殷歡 譚雋怡 李天駒 石小楓 向明確,3

結核病是單一傳染源的主要死亡原因。根據WHO(World Health Organization)發布的《2021年全球結核病報告》,2020年中國新發患者數約84.2萬,發病率59/10萬,結核病負擔沉重[1]。WHO提出了DOTS(Directly Observed Treatment &Short course chemotherapy)策略以保證患者規律用藥。根據WHO結核病倫理指導意見[2]的建議,本文中將DOTS改稱為治療支持。治療支持提供者依次推薦醫護人員、受過培訓的非專業人員、家庭成員,且優于自我管理[3-9]。對藥物敏感性結核,WHO推薦2HRZE/4HR方案,推薦每日給藥、固定劑量復方(fixed dose combination, FDC)片劑[10]。臨床醫生在處方開具及治療支持中起著主導作用,然而關于其對指南建議和正確給藥策略的接受率尚不清楚。因此,擬通過本橫斷面研究,了解各級醫院臨床醫生對一線抗結核藥物及治療支持的知識、態度、實踐。

資料與方法

一、研究對象

于2022年4月10日-5月10日期間,通過問卷星平臺設計問卷,以微信為媒介,在重慶市結核病協作醫生群組和北碚區結核管理網絡發布鏈接進行簡單隨機抽樣,從該覆蓋重慶地區定點治療結核病的醫生群體中招募臨床醫生,每個IP限作答一次。受試者符合以下條件:1)目前在中國重慶各級注冊醫療機構執業;2)有開具抗結核藥物的獨立處方權;3)每月至少參與10名肺結核患者診治;4)同意調查。

二、問卷設計

問卷由結核專家、全科醫生、臨床藥劑師共同設計,在正式調查之前,對該問卷進行了一次預調查,以確認問卷的合理性和可讀性。問卷由人口統計信息、知識、態度、實踐四個部分組成。人口統計部分包括性別、年齡、所在醫療機構等級(一級、二級、三級、其他)、專業(感染科、呼吸科、全科醫生、內科或其他)、是否隸屬于教學醫院、執業年限、每月治療成人肺結核例數、接診患者健康教育方式及內容。知識部分包括一線抗結核藥物每日用法的劑量范圍、頻率、時間、治療支持內容和提供者推薦順序5個大問題,答錯記0分,答對記1分。態度部分包括對不同制劑的療效、用藥調整、個人偏好及健康教育提供者的態度4個方面。實踐部分包括處方傾向、選擇劑型原因、實際治療支持和健康教育提供者4個問題。本研究獲得院倫理委員會審核(2021科-011號)。

三、樣本量計算

根據以下公式計算樣本量[11],其中z是z得分,ε是誤差幅度,N 是人口規模,p是人口比例。

根據國家衛生健康委員會[12]及重慶市衛生健康委員會公布的數據[13],2021年全國執業(助理)醫師約428.7萬人,2021年重慶的執業(助理)醫生總數約為92131人,占中國所有執業(助理)醫生的2.1%,即為人口比例p,誤差幅度2.8%,置信水平95%,對應z得分為1.96。因此,計算出樣本量為101,保守估計問卷的無效率為10%,共發放120份問卷。

四、數據分析

結 果

一、人口學特征

在120名應答者中,剔除問卷作答不完整、無效作答的16人,共收回有效問卷104份,有效回收率86.67%(見表1)。年齡<30歲的有13人(12.5%),30～40歲組54人(51.9%),40～50歲組26人(25.0%),10人(9.6%)為50～60歲,1人(1.0%)>60歲。男性39人(37.5%),女性65人(62.5%)。在三級醫療機構工作的應答者78人(75.0%)。77人(74.0%)在教學醫院執業。從事感染專業的受訪者共84名(80.8%)。有59人(56.7%)執業年限≥10年。每月診治成人肺結核患者數量≥50例的受訪者有26人(25.0%)。50%(52/104)的臨床醫生的患者所接受健康教育內容較為完整,包括治療方案、用法用量、藥物正常反應、不良反應及應對、堅持用藥的重要性、與其他藥物同服的注意事項、漏服后處理方式等,94.2%(98/104)的健康教育方式為面對面說明。

表1 受訪者人口統計學信息

二、知識部分

知識問卷總分20分,得分中位數為16(14,18)分,得分≤10分的答題者有7人(6.7%)。33人(31.7%)答對了九成以上的題,沒有人答對全部問題。給藥頻率問題正確率均大于80%,單一制劑的劑量問題正確率在75%以上,但復方制劑劑量問題正確率偏低,56.7%(59/104)的人選擇了正確的異福片劑量,乙胺吡嗪利福異煙片劑量作答正確的為10.6%(11/104)。部分作答錯誤的參與者選擇了每周用藥的劑量及頻率。76.0%(79/104)的人選擇了正確的常規給藥時間。治療支持提供者推薦順序作答正確的被調研者僅為19.2%(20/104)。治療支持問題大部分正確率在90%以上,關于誤期追回、家庭訪視的正確率稍差,分別為84.6%(88/104)、74.0%(77/104)(見表2)。感染科醫生知識問卷得分高于非感染科醫生[17(14,18)vs14(9,17.75),P=0.037],差異有統計學意義。三甲醫院醫生、高年資醫生、診治更多肺結核患者的醫生沒有表現出更好的知識現狀(見表3,圖1)。

圖1 各亞組醫生知識得分比例圖

表2 知識問卷作答情況

表3 各亞組內醫生知識得分比較

三、態度部分

與單一制劑相比,48.1%(50/104)的被調研者否認復方制劑效果更好,36.5%(38/104)的人認為兩者差不多。72.1%(75/104)的人認為復方制劑不便于調整用藥。基于療效和用藥調整,認為單一制劑更好的人占69.2%(72/104)。認為門診醫生進行健康教育效果更好的人有85.6%(89/104)(見表4)。與非三級醫院的醫生相比,更多在三級醫院執業的醫生否認復方制劑效果更好(56.4%vs23.1%,P<0.001),認為復方制劑不便于調整用藥(79.5%vs50.0%,P=0.010)。基于療效和用藥調整,認為復方制劑更好的三級醫院醫生較少(11.5%vs46.2%,P=0.001)。更多的感染專業醫師否認了復方制劑效果更好(56.0%vs15.0%,P<0.001)、便于調整用藥(77.4%vs50.0%,P=0.037), 綜合療效和用藥調整,認為復方制劑更好的感染專業醫生更少(11.9%vs46.2%,P=0.001)。每月診治肺結核病例≥50例的醫生認為復方制劑效果更好的更少(3.8%vs19.2%,P=0.048)。執業年限對醫生的態度沒有顯著影響(圖2,3)。

表4 態度問卷作答情況

圖2 各亞組內醫生對復方制劑處方調整的態度

圖3 各亞組內醫生對復方制劑療效的態度

四、實踐部分

在實踐中,只有27.9%(29/104)的參與者開具處方時傾向于復方制劑,醫生選擇藥物劑型時考慮的最重要因素是療效(76.0%,79/104),其次是便于調整用藥(20.2%,21/104),沒有人選擇患者要求和價格。治療支持實際提供者大多是家庭成員(50.0%,52/104)、醫務人員(34.6%,36/104),但有9.6%(10/104)的臨床醫生并不清楚自己的患者由誰進行治療支持。健康教育主要由門診醫生(70.2%,73/104)、藥劑師(20.2%,21/104)進行(表5)。在三級醫院工作的臨床醫生開具處方時選擇復方制劑的人更少(20.5%vs50.0%,P=0.001)。相較于非感染專業,感染專業的受訪者開具處方時選擇復方制劑的人更少(25.0%vs40.0%,P=0.033),他們在選擇藥物劑型時考慮最重要的因素依次為療效(73.8%)和便于調整用藥(25.0%),而非感染專業的醫生僅考慮了療效(73.8%vs100.0%,P=0.012)(圖4,5)。

圖4 各亞組內醫生實踐中處方傾向

圖5 各亞組內醫生實踐中選擇藥物劑型原因

表5 實踐問卷作答情況

討 論

本研究是關于臨床醫生對一線抗結核藥物及患者治療支持知信行的首次調查研究。通過該研究證明了在重慶不同級別醫療機構、不同類型的臨床醫生對一線抗結核藥物及患者治療支持的知信行存在明顯差異及不足。問卷受訪者普遍表現出較好的知識水平,總體知識得分中位數為16(14,18)分,其中感染專業的醫生得分更高,但關于復方制劑劑量、頻率問題整體得分偏低,治療支持提供者問題的正確率不到1/5。在態度和行為上,臨床醫生表現出對單一制劑的偏好,在三級醫院執業、專業為感染的臨床醫生中更為顯著。

抗結核治療時間長、藥物多,臨床醫生對抗結核藥物的合理正確使用對治療結局起著重要影響,有效的患者管理可以提高患者的依從性及治療效果[8, 14-15]。已有隨機對照試驗和綜述表明,復方制劑在治療失敗、復發、耐藥等方面與單一制劑具有類似效果[16],生物利用度具有等效性[17],且復方制劑的患者滿意度更高,有利于提高治療依從性[16, 18]。現有研究表明正確的服藥劑量、頻率、給藥時間對抗結核治療的結果起著重要作用[19-20],本研究發現,臨床醫生對藥物常規劑量范圍、使用頻率、給藥時間正確率絕大多數高于75%,但考慮到受試者作為為患者制定治療方案并開具藥物處方的醫生,這一現狀并沒有達到我們的預期,應該鼓勵臨床醫生加強對藥物知識的獲取、更新及鞏固,臨床決策支持系統及結構化指南也可以給醫生提供更方便、可靠的內容[21]。值得注意的是,部分醫生選擇了每周三次方案的劑量及頻率,這與臨床試驗結論及WHO推薦并不一致[10, 22],由此推測這部分醫生在日常開具處方時更傾向于每周三次療法,可以看出中國醫生從文獻證據到實踐應用之間仍有一定的差距,作為承擔科研、教學任務的三級醫院醫生也并沒有表現出更好的知識。同時,該研究發現本地區臨床醫生對復方制劑的知識了解、療效認可明顯低于單一制劑,三級醫院醫生及感染專業醫生開具單一制劑處方的傾向更為顯著,這或許與他們更注重個體化治療有關。可以嘗試加強臨床藥劑師參與臨床服務[23],同時對臨床醫生不斷繼續教育[24-25],使用藥更安全合理。

本研究顯示臨床醫生選擇抗結核藥物劑型時考慮的主要因素是療效,其次是便于調整,沒有人選擇患者要求和價格。但現有研究表示患者對復方制劑滿意度更高、依從性更好[16, 18],經濟負擔是依從性的消極因素[15],臨床醫生在開具處方時應對這些因素增加重視以便做出更有利于患者的決策。

本研究中臨床醫生對治療支持內容了解情況較好,但關于治療支持提供者存在一定疑惑,對治療支持提供者推薦順序這一問題正確率僅為19.2%,該研究發現實際中患者治療支持的提供者多數為家庭成員,這與WHO推薦不同[8],考慮到中國人口眾多、醫療資源緊缺,或許可以考慮讓更多的受過培訓的社區人員參與患者治療支持[6, 26],以及采用視頻支持治療[27-28]。本研究顯示僅有一半的患者接受了較為全面的健康教育內容,有27.9%的患者接受了僅關于治療方案、用法用量等簡單說明,健康教育方式主要為面對面說明。為了減輕門診醫生的負擔,同時達到更好的健康教育效果,可以考慮增加網絡、宣傳冊、講座等方式對患者進行細致全面的知識普及,同時結合情況給予入戶督導、電話或微信指導等[29]。

結 論

本研究發現,重慶地區不同類型臨床醫生在一線抗結核藥物的知識、態度和實踐方面存在顯著差距,對治療支持知識缺乏全面了解。與WHO用藥推薦不同,本地區感染專業、就職三級醫院的醫生更認可并傾向于使用單一制劑。然而,對患者意見及治療支持的忽視可能會導致患者依從性欠佳,從而影響治療效果,因此臨床醫生需要及時更新合理用藥及治療支持知識。