老年非小細胞性肺癌胸腔鏡解剖性肺切除術遠期預后及危險因素分析

陳紅星 董明都 徐玉生 馬冬春

研究表明,2020年全球肺癌的新發病率占所有新發癌癥患者病例數第2位,而肺癌新增死亡病例在所有癌癥死亡病例數中占據首位[1]。非小細胞性肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)是原發性肺癌中最為常見的類型,約占85%[2]。手術治療仍然是早期肺癌的首選治療方案[3-4],胸腔鏡解剖性肺葉切除術加系統性淋巴結清掃已成早期肺癌診治的標準術式,當前有研究表明解剖性肺段切除術對于選擇良好的早期NSCLC患者的預后與肺葉切除術相當[5]。但部分研究認為肺段切除術的局部復發率可能高出肺葉切除術近一倍[6]。本研究通過研究胸腔鏡下肺段切除術和肺葉切除術對比老年NSCLC患者的3年總體生存率和無進展生存期,旨在探討影響胸腔鏡下解剖性肺切除術預后的危險因素,為手術方式選擇提供參考。

資料與方法

一、一般資料

回顧性收集安徽省廬江縣人民醫院2015年1月至2019年6月間行胸腔鏡下解剖性肺切除手術治療的150例NSCLC患者臨床資料,其中男性72例,女性78例。年齡60～81歲,平均(68.5±7.3)歲。分期標準為國際抗癌聯盟第8版TNM分期標準[7],最終診斷結果依據2015年WHO肺癌病理分型標準[8]。納入標準:①年齡≥60歲;②首次發現、首次治療的單發肺結節;③腫瘤直徑<4cm;④手術切緣距離≥2cm;⑤無局部及遠處轉移。排除標準:①術前行放、化療等新輔助治療者;②合并有心、肝、腎等其他器官嚴重疾病患者;③多原發灶者;④臨床資料不完善者。

本研究所有病例均簽署知情同意書,本研究經院倫理委員會批準通過(20210511)。

二、手術方法

所有患者入院后均完善相關檢查,主要包括胸腹部CT平掃+增強,頭顱MRI、腹部彩超、放射性核素骨掃描等了解原發病灶情況以及是否出現肝臟、腦部、腎上腺等部位轉移。同時術前行支氣管血管CT三維重建,模擬手術路徑,明確需要切除的段支氣管及其動、靜脈等切除范圍。肺葉組和肺段組均行單孔胸腔鏡切除術。

1 肺葉切除術 患者健側臥位于手術床,行氣管插管及靜脈吸入復合全身麻醉。 切口位于患側腋中線或腋前線第4肋間隙或第5肋間隙,長約4.0 cm,逐層進胸,充分止血后放置切口保護套。根據術前定位的結節位置進行評估,對于結節位于肺葉外周并且缺乏術前病理學依據的患者,先行肺楔形切除術并行術中冰凍快速病理,病理結果提示為肺癌時則行胸腔鏡下肺葉切除術+縱隔淋巴結清掃術。術中依次游離肺動脈、肺靜脈及支氣管,并依次進行離斷。肺裂發育不佳者使用一次性切口閉合器沿著肺裂進行裁剪。患肺離體后清掃相關淋巴結。

2 肺段切除術 體位、麻醉同肺葉切除術。切口位于患側腋中線或腋前線第4肋間隙或第5肋間隙,長約3.0 cm,切口放置保護套。首先依據術前CT三維重建的解剖結構依次離斷靶區的段動脈、靜脈和支氣管。隨后使用改良“膨脹萎陷法”將段間交界顯示清晰,然后將內側交界分離清晰,最后沿著外側段間交界進行精準的裁剪與縫合[9-10]。兩種手術方式均行淋巴結清掃術。

三、隨訪與觀察

術后3個月開始門診、住院或者電話隨訪,術后2年內每3個月隨訪一次,2年后每6個月隨訪一次,隨訪的內容主要包括血液腫瘤指標和胸部CT平掃,當出現可能陽性結果時進行規范性全身檢查進行評估。生存時間定義為自患者術后開始至患者死亡或終止隨訪的時間。無進展生存時間定義為自患者術后開始至出現局部復發或者遠處轉移的時間。局部復發定義為同類型腫瘤出現在既往同一肺葉或者同側胸腔不同肺葉內。遠處轉移定義為同一類型的腫瘤出現在對側胸腔或者肺外其他器官中。腫瘤類型由病理及免疫組化確定。

四、統計學處理

結 果

一、總體生存率和無進展生存率

所有患者均順利完成手術及隨訪過程,肺段切除組隨訪時間為39.0(35.5,41.3)個月,肺葉切除組隨訪時間為38.5(36.0,42.4)個月。肺段切除組的總生存期和無進展生存期分別為(37.5±8.7)個月和(28.4±7.6)個月,而肺葉切除組總生存期和無進展生存期分別為(39.0±8.5)個月和(35.4±7.0)個月。

Kaplan-Meier曲線顯示肺段切除組患者3年生存率為93.5%(95%CI:87.3%～99.8%),肺葉切除組的3年生存率為95.5%(95%CI:91.0%～99.9%),經Log-rank檢驗顯示兩組患者3年生存率差異無統計學意義(P=0.608)(見圖1)。而兩組患者無進展生存時間的差異有統計學意義(P=0.045)(見圖2)。

圖1 兩組患者的總體生存曲線

圖2 兩組患者的無進展生存曲線

二、影響無進展生存期的單因素分析

隨訪過程中肺段切除組18例患者出現局部復發或遠處轉移,發生率為29.03%;而肺葉切除組5例患者出現局部復發或遠處轉移,發生率為5.68%。比較相關因素在無進展患者和復發/轉移兩組患者中的差異(見表1)。

表1 兩組患者一般臨床特征比較[(n(%)]

三、影響無進展生存期的多因素分析

應用Cox比例風險回歸模型對單因素分析有意義的自變量(年齡、腫瘤大小、切除淋巴結數量、淋巴結陽性、手術方式)進行多因素分析,變量賦值方法(見表2)。 Cox回歸模型采用基于偏最大似然估計的向前法對肺癌胸腔鏡解剖性切除無進展生存期的影響因素進行多變量分析,將影響無進展生存期的單因素分析中差異有顯著意義的因素(P<0.05)納入分析,結果顯示年齡>75歲、腫瘤>2 cm、切除淋巴結數量少是影響無進展生存期的獨立危險因素,相較于肺段切除,肺葉切除可延長無進展生存期(見表3)。

表2 影響肺癌胸腔鏡切除術無進展生存期相關因素的賦值

表3 影響肺癌胸腔鏡切除的無進展生存期Cox回歸分析

討 論

隨著胸腔鏡技術地普及推廣,胸腔鏡下肺葉切除術已成為早期肺癌尤其是Ⅰ期NSCLC的標準術式,但對于一些年齡較大、肺功能儲備較差的患者而言,肺葉切除術仍存在一定的爭議[11]。肺段切除術和肺葉切除術同屬于解剖性切除,目前研究認為對于一些病灶較小的肺部腫瘤,兩者臨床治療效果基本相同[12]。本研究結果顯示肺段切除術和肺葉切除術的3年總體生存率無顯著差異(P=0.608),而無進展生存期方面,肺葉切除術明顯優于肺段切除術(P=0.045)。本研究結果與湯井雙等[13]研究報道有所區別,該研究認為對于早期肺癌而言,肺段切除術和肺葉切除術術后3年總體生存率以及無進展生存時間均無顯著差異。進一步分析原因,考慮到可能與病例選擇有關,上述文獻報道的研究病例均為腫瘤直徑≤2 cm的患者,本研究中部分患者腫瘤直徑在2～4 cm之間,較大瘤體直徑可能增加了肺段切除術中腫瘤切除與淋巴清掃的難度,從而導致患者肺段切除術后無進展生存時間短于肺葉切除術。

本研究還通過Cox比例風險回歸分析得出年齡>75歲、腫瘤直徑>2 cm以及切除淋巴結數量≤3個是影響早期NSCLC患者解剖性切除術后無進展生存時間的獨立危險因素。年齡較大的患者通常對手術的耐受性較差,尤其是肺段切除術需要的手術時間更長[12],增加手術的操作難度。Stiles等[14]通過對SEER數據庫進行大樣本的回顧性分析,發現對于年齡≥66歲的患者而言,行肺段切除術后的NSCLC患者的腫瘤特異性死亡和全因死亡率明顯高于肺葉切除術患者。腫瘤直徑同樣影響著NSCLC患者的預后,通常認為對于較小的腫瘤,肺段切除術和肺葉切除術均有著較好的無進展生存時間。Moon等[15]研究顯示,當腫瘤直徑≤2 cm時,兩種手術方式的無進展生存時間無顯著差異(P>0.05),而Ijsseldijk等[16]的一項薈萃分析同樣表明,對于T1aN0M0期NSCLC患者,兩種手術方式的無進展生存時間是無差異的。而一項基于SEER數據庫的成人NASCL患者術后資料研究分析,顯示當瘤體直徑在3～4cm時,肺葉切除術有著更好的無進展生存時間[17]。切除淋巴結數量較少同樣是影響無進展生存期的獨立危險因素,與Yendamuri等[18]研究結果相同,其原因可能是因為當區域淋巴結切除的較少,可能導致潛在的陽性淋巴結未能切除,而這些未切除的陽性淋巴結則導致肺癌的局部復發或遠處轉移,進而使得無進展生存時間縮短。

本研究尚有一定的局限性,除了作為單中心回顧性研究固有的樣本量小、選擇性偏倚等缺點外,重要的一點就是未能探討病灶位置對手術方式選擇的影響,進而影響到患者的預后。目前,美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)指南和歐洲胸外科醫師學會(ESTS)指南[19]認為病灶位于肺部較深位置時,行肺段切除術可能會涉及更多的解剖單元,很難獲得充分的切緣,選擇肺段切除術的指征之一就是病灶位于肺實質外周三分之一區域。因此,胸外科醫師應充分利用CT三維重建技術[20]甚至聯合3D模型打印技術[21]術前對肺部腫瘤進行精準定位,評估其與鄰近組織的關系,從而指導手術方式選擇。

總之,肺段切除術和肺葉切除術對早期NSCLC均有著較好的預后,但肺葉切除術的無進展生存時間明顯優于肺段切除術,而年齡、腫瘤大小以及切除的淋巴結數量均能獨立影響早期NSCLC患者解剖性切除術后的無進展生存時間。