原發性肺淋巴上皮癌13例臨床病理學分析

董燕 金曉燕 趙瑞芬 萬明月 胡慧娣

淋巴上皮癌(lymphoepithelioma carcinom, LEC)曾被稱為淋巴上皮瘤樣癌(lymphoepithelioma-like carcinoma, LELC)或淋巴上皮樣癌,2015版WHO肺腫瘤分類將其歸類為其它未分類的癌[1],第五版WHO分類[2]中將其更名為LEC,歸于鱗狀細胞癌大類中。LEC是一種間質多量淋巴細胞浸潤的低分化鱗狀細胞癌,還可見于唾液腺,扁桃體,胃,胸腺,肝膽,皮膚等處。肺原發淋巴上皮癌(primary pulmonary lymphoepithelioma carcinoma, PPLEC)較為罕見。Bégin等于1987年首次報道了原發性肺淋巴上皮瘤樣癌[3]。PPLEC是一種與EB病毒感染相關的惡性上皮性腫瘤。本文總結了13例原發性肺淋巴上皮癌患者的臨床病理特征并進行相關文獻復習。

資料與方法

一、臨床資料

收集南京市胸科醫院病理科2013年7月-2021年10月確診為PPLEC的病例13例?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料,影像學資料,血清腫瘤標志物,組織病理學特征,免疫組織化學標記,程序性死亡受體配體1(Programmed Death Ligand 1, PD-L1)檢測,EBER原位雜交檢測及隨訪結果。本文利用既往臨床診療中獲得的標本進行回顧性研究,并通過我院倫理委員會批準(2021-kl24-01)。

二、方法

1 常規HE

所有標本經10%中性福爾馬林固定,全自動組織處理儀(Thermo)處理,石蠟包埋,切片厚度4um,HE染色,中性樹膠封固。

2 免疫組織化學染色

使用Ventana全自動免疫組化染色儀,DAB顯色,蘇木素襯染細胞核。所用一抗有CKpan, CK5/6, CK7, TTF-1, NapsinA, P63, CD20, CD3, CD4,CD8,P40, Ki67均購自福州邁新生物技術開發有限公司。PD-L1檢測使用VENTANA BENCHMARK XT平臺,單克隆鼠抗人PD-L1購自DAKO公司,克隆號22C3。實驗設置陰性及陽性對照。操作步驟按說明書進行。

3 EBER原位雜交檢測

探針及檢測試劑盒均購自北京中杉金橋生物技術有限公司。經脫蠟,封閉,酶處理,探針或空白對照試劑,去除雜交蓋玻片,滴加HRP標記抗地高辛抗體,DAB顯色,蘇木素復染細胞核,脫水,透明,封片。實驗設陰性及陽性對照。操作步驟按說明書進行。

4 免疫組織化學

CKpan, CK5/6,CK7,CD3, CD4,CD8,CD20的陽性信號定位于細胞膜/漿,P63, P40, Ki67, TTF-1的陽性信號定位于細胞核。

5 PD-L1檢測

使用腫瘤細胞陽性評分,在任意強度下,部分或完全細胞膜染色的腫瘤細胞的百分比,采用百分數來表示[4]。

6 EBER原位雜交檢測

陽性染色定位于細胞核,胞漿和包膜著色不能視為陽性,只有當核分裂時可出現胞漿著色。

結 果

一、臨床特點

13例患者,男性5例(38.5%),女性8例(61.5%),男女比例5 ∶8,年齡45～76歲,平均年齡(57.08±8.37)歲。根據AJCC第八版TNM分期示10例(76.9%)為臨床早期(8例為Ⅰ期,2例為Ⅱ期),3例(23.1%)為臨床中晚期(2例為Ⅲ期,1例為Ⅳ期)。其中7例無明顯臨床癥狀,1例刺激性干咳,2例陣發性咳嗽咳痰,2例表現為胸痛及胸背部不適,1例咯血半月余。腫瘤位于左肺7例,右肺4例,右主支氣管1例,隆突下1例。3例有吸煙史,10例無吸煙史;1例有子宮切除史(具體病因不詳)及類風濕關節炎病史,1例有腸息肉病史,1例有附件囊腫手術史,1例有肺結核病史,1例有肺癌家族史,8例無特殊病史。其中1例來自福建省,其余12例均來自蘇皖地區。治療情況:9例(69.2%)使用鉑類和多西他賽進行化療(其中3例加放療,3例加PD-L1免疫抑制劑),2例(15.4%)使用口服化療藥物,2例(15.4%)未進行放化療。隨訪時間月7～114個月,8例(61.5%)患者病情穩定(包括1例出現多組淋巴結轉移者);1例(7.7%)4年后全身轉移死亡;1例(7.7%)術后未經放化療1年后復發,外院進行化療;3例(23.1%)失訪。詳情(見表1)。

表1 13例原發性肺淋巴上皮癌臨床特征及隨訪結果

二、影像學表現

13例患者入院后均接受了計算機斷層掃描CT檢查(見圖1A,B)。其中周圍型7例(53.8%),中央型6例(46.2%)(侵犯心包者1例),表現為腫塊影或軟組織影,均未見空氣支氣管征、鈣化、空洞等現象。1例伴有阻塞性炎癥;2例伴有縱隔淋巴結腫大;2例病灶呈分葉或淺分葉狀,腫塊鄰近胸膜者可見少許牽拉,增強CT見強化明顯。其中1例患者接受了PET-CT檢查可見肝臟低密度影,放射性核素18F標記的脫氧葡萄糖(fluoro deoxy glucose, FDG)不均勻增高,考慮轉移瘤可能。

三、血清學腫瘤標志物檢測

13例患者入院后均接受了血液腫瘤標志物檢查,其中5例(38.5%)患者細胞角蛋白19片段(cytokeratin 19 fragment, CYFRA21-1)升高,1例(7.7%)糖類抗原199(Carbohydrate Antigen 199, CA199)顯著升高伴發甲胎蛋白(Alpha fetoprotein, AFP)升高,1例(7.7%)癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)升高,6例(46.2%)未見明顯異常。詳情(見表1)。

四、病理學特征

1 病理組織學

所有患者均接受了外科手術治療,并送檢常規病理學檢查。所有患者均證實為PPLEC。其中1例患者術前接受纖維支氣管鏡檢查示右主支氣管管腔外壓性狹窄,活檢組織考慮低分化癌;另1例患者外院證實為PPLEC半年后發現右頸部淋巴結腫大,至我院行右頸部淋巴結活檢術證實為PPLEC頸部淋巴結轉移。肉眼觀病灶呈結節狀,灰白色,實性,質地中等,直徑1.5～8.0cm;顯微鏡下觀察腫瘤細胞巢片狀、條索狀、小梁狀及散在排列,呈推擠式或纖維包裹式生長。癌細胞呈圓形、卵圓形或梭形(1例),合體細胞樣,細胞界限不清,核大呈空泡狀,有大且嗜酸性的核仁,胞漿中等,伴有明顯的淋巴細胞浸潤。7例(53.8%)腫瘤內可見淋巴濾泡形成。8例(61.5%)腫瘤周圍可見多核巨細胞反應(3例出現在腫瘤組織內)。7例(53.8%)出現纖維組織增生(其中1例呈包裹腫瘤細胞性改變)。1例(7.7%)侵犯心包組織;1例(7.7%)脈管內見癌栓,見多組淋巴結轉移(第6、10、11、12組淋巴結轉移)(見圖1C-F)。

2 免疫組織化學

癌細胞表達CKpan,CK5/6,P40,P63,不表達CK7,TTF-1,NapsinA。淋巴細胞均表達CD20,CD3,CD8(陽性率約90.0%),低表達或不表達CD4標記物(7例陽性,6例陰性),CD4:CD8比值為1:9;CD8陽性T細胞占腫瘤及間質的百分比(CD8+T細胞總占比)超過60%者共9例,約占69.2%。僅有1例早期患者(腫瘤最大徑0.7cm)腫瘤間質淋巴細胞CD4與CD8陽性率相當。Ki67指數較高,多在30%～80%之間。13例患者均接受PD-L1檢測,使用腫瘤比例評分(tumor proportion score, TPS),PD-L1陽性8例(61.5%)。其中5例TPS>50%,3例1%

3 EBER原位雜交檢測

12例患者腫瘤細胞核內EB病毒編碼小核RNA(EBV encoded small RNA, EBER)均表達陽性。1例EBER原位雜交為陰性(見圖1J)。

討 論

原發性肺淋巴上皮癌的命名比較復雜,曾被稱為淋巴上皮瘤樣癌,淋巴上皮樣癌等。第5版WHO分類中將其稱為肺淋巴上皮癌。其病理形態學特點與鼻咽部未分化癌相似。PPLEC占所有原發性肺癌的0.92%[5],好發于東南亞地區非吸煙人群,中位發病年齡為 51 歲,較其他類型肺癌年輕10歲[6]。本組病例中位年齡57歲,與文獻相似。Yeh YC等學者認為這些 EBV相關腫瘤是一類獨特的疾病實體,通常發生在女性和非吸煙患者[7]。本組病例中有8例(8/13)為女性患者,10例(10/13)無吸煙史,與文獻相符。PPLEC臨床癥狀無特異性,可表現為刺激性咳嗽,咯血,胸痛等。本組PPLEC患者7例無明顯的臨床癥狀,1例刺激性干咳,1例陣發性咳嗽咳痰,3例表現為胸痛或胸背部不適,1例表現為咯血。PPLEC的影像學無特征性表現,大都表現為實性腫塊影或軟組織影,可累及氣道。中央型的實性腫塊可伴有肺不張和阻塞性炎癥。血清中CYFRA21-1是肺鱗狀細胞癌常用的腫瘤學標志物,對早期腫瘤的預測、晚期腫瘤的評估及治療后腫瘤細胞的監測具有重要意義[8]。本組實驗中有5例檢測出鱗癌血清腫瘤標志物(CYFRA21-1)升高,提示臨床肺鱗癌的可能,并對患者的復發及預后提供參考依據。

大量研究表明EB病毒感染與淋巴瘤及多種實體瘤的關系十分密切,如Burkitt淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、鼻咽癌等。Curcio LD,彭大云等研究認為在東南亞PPLEC患者中,絕大部分患者都合并 EB 病毒感染[9-10],可見腫瘤細胞EBV檢測陽性對診斷至關重要。本組12例患者中EBER原位雜交檢測結果陽性,提示約92.3%的患者均有EBV病毒感染。

PPLEC病理學特點:鏡下腫瘤細胞巢呈推擠性生長,并浸潤周圍肺組織。腫瘤細胞呈散在、巢片狀、條索狀、島狀等生長方式。細胞核圓形、卵圓形或胖梭形,嗜堿性,核呈空泡狀,核仁明顯,胞質少,胞界不清呈合胞體樣,核分裂像可見,可見非典型大細胞。腫瘤細胞與多量淋巴細胞混合存在,腫瘤細胞與淋巴細胞的比例在不同病例間差別較大?；旌仙L的腫瘤細胞可被多少不等的纖維化間質分隔[11]。有研究示LEC中淋巴濾泡形成是其良好預后的指標,且認為LEC中淋巴間質與纖維化間質呈現譜系性變化[12]。本組7例病例中可見淋巴濾泡及間質纖維化,淋巴濾泡浸潤的患者多為早期患者,不同程度的間質纖維化均出現在早中晚期PPLEC患者,此現象與文獻報道相符。但我們發現中晚期患者腫瘤中局部間質纖維化圍繞著腫瘤細胞巢生長,并將腫瘤分割呈小巢團狀、小梁狀、條索狀及散在分布,且與淋巴細胞分布呈反相關。目前LEC腫瘤間質纖維化程度與腫瘤發展及預后的關系少見報道,需要大樣本研究進一步證實。

PPLEC的免疫組組織化學主要表現為:腫瘤細胞均表達CKpan,CK5/6,P40,P63,不表達CK7,TTF-1,NapsinA。Ki67增殖指數約30%～80%。間質淋巴細胞為CD20,CD3,CD4,CD8多克隆表達。文獻報道PPLEC患者中CD3、CD4和CD8表達陽性率與患者預后關系密切,三種抗體的聯合檢測對PPLEC的預后判斷具有一定臨床意義,多量CD8+T淋巴細胞提示患者具有較好的預后[13]。本組病例淋巴細胞CD4與CD8比值明顯降低,提示腫瘤周圍以CD8+T淋巴細胞為主,符合文獻報道。Ki67增殖指數與鱗狀細胞癌表達相似,平均約為60%,增殖指數最低者約30%。

隨著腫瘤免疫治療的興起,免疫檢查點的尋找尤為重要。近年來,PD-L1與PD-1 相結合可抑制腫瘤微環境中CD4+T細胞和 CD8+T細胞的增殖和殺傷功能,從而導致腫瘤免疫逃逸[14]。因此通過阻斷PD-1/PD-L1信號通路,可達到抗腫瘤發生發展的作用[15-16]。文獻報道PD-L1在大多數PPLEC中呈現出高表達(約75%),提示良好的預后[17]。本組病例中PD-L1陽性患者約為61.5%,稍低于文獻報道,可能是由于樣本量較小出現偏倚。

PPLEC主要與以下疾病鑒別診斷:(1)轉移性LEC[11]:由于PPLEC相對罕見,需要排除其他部位(非角化未分化型鼻咽癌等)轉移后明確PPLEC的診斷。實驗室、影像學等輔助檢查可提示有無原發病灶。(2)霍奇金淋巴瘤或間變型淋巴瘤[18-19]:前者具有典型的Reed-Sternberg細胞(R-S細胞),后者具有R-S樣細胞、腎型核或不規則核,兩種腫瘤細胞均可表達CD30,CD15。LEC腫瘤細胞散在分布且異型性較大時容易與之相混淆,LEC腫瘤細胞CD30和CD15均陰性可以鑒別。(3)伴淋巴細胞廣泛浸潤的實體型腺癌:在臨床工作中發現肺的低分化腺癌中可見局灶實體腺癌形成獨立腫瘤結節,間質可見大量淋巴細胞及漿細胞浸潤。腫瘤細胞學形態及生長方式與PPLEC非常相似,可通過免疫組化進行鑒別,低分化腺癌表達CK7,TTF-1,NapsinA,幾乎不表達CK5/6,P40,P63。(4)上皮樣肉芽腫性炎[20]:是一種特異性或非特異性感染引起的上皮樣細胞和多核巨細胞增生為主的炎癥,?？砂槎嗔苛馨图毎麧{細胞浸潤。LEC腫瘤周邊有時也可見多量多核巨細胞,為肉芽腫反應。此時在快速冰凍診斷中容易誤診為上皮樣肉芽腫性炎,需要仔細觀察上皮樣細胞的異型性,免疫組化易鑒別二者。

PPLEC治療與預后:PPLEC患者比其他類型NSCLC患者預后較好[21],然而局部復發及轉移患者預后較差。目前認為該病預后與鼻咽部未分化癌相似,對放化療敏感。在早期PPLEC中,手術切除和輔助化療提供了良好的治療效果[22-23]。近年來少數研究發現LEC中PD-L1高表達及CD8+T淋巴細胞浸潤提示患者可能從免疫治療中獲益[24]。本組11例患者行放化療或口服化療藥治療,僅1例在放化療4年后全身轉移死亡(該例血清CYFRA21-1升高,腫瘤細胞呈梭形,CD8+T細胞總占比較低),提示PPLEC患者在術前及術后檢測血清CYFRA21-1的重要性。1例發生多組淋巴結轉移患者伴血清CYFRA21-1明顯升高者,PD-L1約80%+,使用免疫治療后病情穩定且CYFRA21-1水平明顯下降;1例CEA升高且有肺癌家族史的患者行化療加PD-L1抑制劑免疫治療方案,該患者預后良好;本組病例總體預后較好,血清學的檢測與預后及治療有關,PD-L1免疫治療或能改善患者的預后,但由于目前研究樣本量較少,后期仍需要大量樣本研究PPLEC患者的治療方案及預后。

綜上所述,PPLEC是鱗狀細胞癌的一種少見亞型,與其他部位LEC具有相似臨床病理學特點,與EB病毒感染相關。臨床診斷需結合實驗室檢查、影像學及病理學綜合診斷。PPLEC患者預后好于常見的非小細胞肺癌。LEC患者PD-L1高表達協同CD8+T細胞浸潤可能提高PD-L1免疫治療的獲益率,但仍需進行更大規模及前瞻性研究,以進一步優化PPLEC的治療方案。