囊性肝臟原發性神經內分泌腫瘤1例

趙順敏 徐俊霞 雷軍強

患者,女性,46歲,因持續性右肩、右上腹疼痛不適2 d入院。患者入院前2天突發右肩疼痛不適,同時伴右上腹疼痛,活動時疼痛加劇,就診于當地醫院行腹部彩超提示肝內囊性包塊,考慮肝包蟲。此次入院體格檢查:全腹軟,右上腹深壓痛,未及明顯肌緊張,未及反跳痛,肝肋下未觸及。肝功能示:AST 40.00 U/L、ALT 67.00 U/L,血常規及AFP無明顯異常。超聲示:肝實質見范圍約12.6 cm×12.5 cm的無回聲區,壁厚約0.4 cm,其內可見細密低回聲及高回聲帶狀分隔,后方伴增強效應,未見明顯血流信號,提示肝臟囊性病變;腹部增強CT示肝右葉見大小約12.1 cm×10.8 cm×9.9 cm的囊性占位(圖1),邊界清楚,其內見液平面,增強掃描其內未見強化,主病灶周圍多發小囊性灶,囊壁呈輕度強化,CT與超聲均考慮肝包蟲病可能性大。為明確診斷及治療,完善相關檢查排除手術禁忌證后在全麻下行肝臟病損切除術,術中見肝右葉囊性占位,質韌。術后病理示瘤組織有纖維包膜,瘤細胞大小形態較一致,呈梁索狀、飄帶樣、實性巢狀排列,間質富于血竇(圖2);免疫組化:Syn(2+),CgA(-),CK19(2+),Heppar(-),CK7(-),CK20(-),villin(3+),D2-40(-),ki67(10%),GPC-3(-),病理診斷:神經內分泌腫瘤(G2級)。臨床綜合診斷為肝臟原發性神經內分泌腫瘤(primary hepatic neuroendocrine neoplasm, PHNEN),術后給予相應對癥治療出院,現患者一般狀況良好,復查未見明顯復發及轉移。

圖2 病理圖(HE×100)

討論神經內分泌腫瘤主要起源于散布于全身的神經內分泌細胞,多見于胃腸道、呼吸道及胰腺,原發于肝臟者罕見[1],完全囊性者更為罕見。絕大多數PHNEN是非功能性的,腫瘤生長緩慢,臨床表現不典型,可能與神經內分泌激素分泌不足或分泌質量缺陷有關[2]。PHNEN患者與乙型肝炎和肝硬化的關系目前尚不明確[3,4],腫瘤標志物如甲胎蛋白、癌胚抗原等在PHNEN中沒有明確的診斷價值,組織病理檢查在PHNEN的診斷中起著重要作用,NSE、Syn 及CgA陽性有助于診斷。本病例無肝炎、肝硬化病史,患者因腹部疼痛、不適入院,術前經彩超、CT、MRI等檢查除外肝外原發灶,且未表現出“類癌”綜合癥狀,為非功能性PHNEN。只有極少數患者具有典型的類癌綜合征表現,非激素分泌腫瘤通常生長緩慢,無特異性癥狀,晚期才會在臨床上表現出來,疼痛是患者最常見的癥狀。

影像學是評估PHNEN的重要診斷工具,包括病灶的特征及有無鄰近臟器侵犯及轉移,周圍淋巴結有無腫大等。PET-CT雖然不能明確診斷PHNEN,但通過全身掃描能夠排除其他原發性NEN。生長抑素受體成像方式,如奧曲肽掃描,是檢測 NEN 的升級方式,具有更高的靈敏度[5]。PHNEN多表現為肝內單發或多發腫塊,單發腫塊邊界清楚,多發腫塊邊界不清,密度不均勻,較大的病灶中心可見液化壞死區。CT平掃腫塊呈低密度,MRI顯示特征性分葉狀或多發結節狀腫塊,通常T1WI低信號或信號不均勻,T2WI高信號,彌散明顯受限,增強動脈期腫瘤邊緣明顯不均勻結節狀或環狀強化,門脈期及延遲期持續強化,但強化程度下降[6]。病灶多為實性或囊實性腫塊,純囊性者罕見,本例病灶表現為主病灶伴周圍多發衛星灶,主病灶呈完全囊性并伴出血,易誤診。需要與其他肝臟占位進行鑒別:①肝包蟲病:以單發或多發囊性病變為主,囊中囊是其特征性改變,單房型通常伴有囊壁鈣化;②肝轉移瘤:有原發腫瘤病史,肝內多發且環形強化,可出現“牛眼征”;③肝臟上皮樣血管內皮瘤:多位于肝包膜下,常出現包膜皺縮及“棒棒糖征”,增強典型表現為“慢進慢出”,結節型病灶常出現“靶征”。

PHNEN治療目前沒有統一標準,手術切除[7]是最常見且有效的治療方法,術后5年生存率高達74%～78%[8],但復發率高,Ki-67增殖指數是腫瘤復發最重要的危險因素[9]。Nakatake等[10]的研究表明,PHNEN的聯合療法可以比單一療法效果更好。所有患者均建議接受以手術為中心的綜合個體化治療,對于無手術機會的患者,其他治療方法主要包括化療、經肝動脈化療栓塞術、射頻消融術、生長抑素、肝移植等。肝動脈灌注化療栓塞術在短期內能顯示出較好的治療效果,除此之外,在術前應用還可以減小腫瘤大小。高劑量的放射性標記生長抑素類似111銦-奧曲肽有望成為一種有效的治療劑[11]。對于處于無法手術狀態并表達生長抑素的腫瘤,生長抑素及其類似物不僅可以用于減少激素分泌過多,還可以用于抑制腫瘤的快速生長[12]。PHNEN的預后與腫瘤的大小、分化程度、組織學分級、Ki-67指數、轉移情況密切相關,未手術也是預后不良的潛在獨立危險因素[13],PHNEN患者在手術后可能達到更長的總生存期。組織學分級是PHNEN預后的獨立風險預測因子[14],G1級、G2級腫瘤預后較好,因此早期診斷和治療對提高生存率有較大幫助。

總之,PHNEN作為一種肝臟罕見的原發腫瘤,易誤診,多種診斷評估方法對于提供明確的診斷和分類是必要的。在臨床診療過程中,對于沒有原發腫瘤病史,血清AFP不升高,影像學檢查顯示肝臟單發或多發病灶伴囊變,增強掃描邊緣強化者應懷疑本病可能。PHNEN的治療仍然存在爭議,手術仍然是首選的治療方法,多學科會診提供個體化治療的方法能最大限度提高患者預后和生存率。

利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。