按需內鏡治療在老年肝硬化上消化道出血患者中的療效評估

忻笑容 陳平 吳云林 蔡波爾 賀赟 謝玲

食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophagogastric variceal bleeding,EVB)年發生率為5%～15%。據國家統計局測算,中國老年人總數將在2025年超過3億,2033年將達到4億[1]。內鏡下靜脈曲張套扎術(endoscopic variceal ligation,EVL)和內鏡下靜脈曲張硬化劑治療(endoscopic injection sclerotherapy,EIS)是預防治EVB的重要方式[2]。本研究探討按需內鏡治療對預防再次發生出血的效果,分析可能引起再出血的相關因素。

資料與方法

一、病例資料

2013年1月至2021年1月上海交通大學醫學院附屬瑞金醫北部院區消化內科收治的老年肝硬化上消化道出血患者186例,分為內鏡治療組93例,藥物治療組93例。所有患者簽署知情同意書。

二、納入及排除標準

納入標準:①年齡≥60歲;②肝硬化并發上消化道出血診斷符合《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》中的相關標準[2];③經影像學檢查(超聲、CT、MRI)證實有門脈高壓伴有食管胃底靜脈曲張;④內鏡治療組均為輕至重度食管靜脈曲張患者,首次行EVL術,簽署知情同意書。排除標準:①既往有內鏡治療及介入治療病史;②首次內鏡治療行EIS術;③有肝臟惡性腫瘤病史。

三、方法

患者入院后均予質子泵抑制劑抑酸、生長抑素降門靜脈壓力等藥物治療。

內鏡治療組患者經藥物治療后,于24～96 h內行胃鏡檢查并行EVL術。患者術前禁食水6～8 h,治療前1～3 h使用生長抑素微泵推注。內鏡采用日本富士450型、600型電子胃鏡,皮圈結扎器為波科公司Speedband七環結扎裝置,根據曲張靜脈的嚴重度,對曲張靜脈行雙環結扎和/或單環結扎,EIS采用聚桂醇注射液。術后6 h予冷流質,3～5 d內繼續予藥物治療。術后2周內鏡下觀察胃黏膜情況,評估門脈高壓性胃病(portal hypertensive gastropathy,PHG)的嚴重程度,根據McCormack標準進行分級[3]。

所有患者定期復查相關檢驗指標及影像學檢查,并評估Child-Pugh評分。內鏡治療組患者初次治療后3～6個月,根據內鏡下食管靜脈曲張情況,序貫行EVL或EIS術。隨訪時間均大于1年。

四、統計學處理

結 果

一、一般資料

內鏡治療組93例,其中男性50例,女性43例,年齡(66±5)歲;乙型肝炎34例,隱源性肝炎23例,血吸蟲性肝炎19例,自身免疫性肝炎8例,酒精性肝炎5例,混合型3例,丙型肝炎1例。藥物治療組93例,其中男性50例,女性43例,年齡(69±7)歲;乙型肝炎19例,隱源性肝炎26例,血吸蟲性肝炎32例,自身免疫性肝炎8例,酒精性肝炎5例,混合型3例。

內鏡治療組中70例因嘔血黑便入院,占75.3%,僅有黑便者23例,占24.7%;藥物治療組中68例因嘔血黑便入院,占73.1%,僅有黑便者25例,占26.9%,差異無統計學意義(P>0.05)。

內鏡治療組中22例既往有脾臟切除術病史,占23.7%,藥物治療組中23例既往有脾臟切除術病史,占24.7%,差異無統計學意義(P>0.05)。內鏡下觀察到55例患者無PHG,31例輕度,7例中度,無重度患者。

內鏡治療組Child-Pugh評分為A、B、C級者有48、36、9例,藥物治療組為39、36、18例,兩組差異無統計學意義(χ2=4.834,P=0.089)。

三、2組再發上消化道出血情況

治療后半年內內鏡治療組再次發生上消化道出血13例,占14.0%,其中嘔血黑便7例,占53.8%,黑便6例,占46.2%,出血發生時間在治療后(6.3±5.6)周,半年內出血(1.1±0.4)次。

藥物治療組再次發生上消化道出血47例,占50.5%,其中嘔血黑便32例,占68.1%,黑便15例,占31.9%,出血發生時間在治療后(14.6±5.2)周,半年內出血(1.3±0.7)次。

治療1年內鏡治療組再次發生上消化道出血7例,占7.5%。藥物治療組再次發生上消化道出血27例,占29.0%。

兩組半年內和治療1年再發出血比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。

四、治療后半年內再發出血的危險因素

分別對內鏡治療組和藥物治療組半年內再發出血的相關因素進行logistic回歸分析,結果顯示性別、年齡、病因、有無脾臟切除術病史、Child-Pugh評分分級對再發出血均無顯著影響(P>0.05)。見表1、2。

表1 內鏡治療組半年內再發出血的相關因素分析

表2 藥物治療組半年內再發出血的相關因素分析

討 論

本研究收集的均為老年肝硬化患者,因此以乙型肝炎肝硬化、血吸蟲性肝硬化最為常見。有研究報道,近20年在全世界范圍內,非酒精性脂肪性肝病引起的肝硬化患者在不斷地增加[4]。EVB是肝硬化合并上消化道出血的首要病因,非靜脈曲張破裂出血中以PHG最為常見,其次有肝源性潰瘍、急性胃黏膜病變等[5]。上消化道出血對于老年肝硬化患者,尤其是合并其他基礎疾病的患者是主要的死亡原因之一。

內鏡治療、非選擇性β受體阻滯劑(nonselective beta blocker,NSBB)、卡維地洛或藥物聯合內鏡治療預防再次出血的時機一般選擇在EVB控制后7 d內。首次EVL后10～14 d可行第2次EVL,EIS治療每次間隔時間為7 d,使靜脈曲張基本消失[6,7]。然而,我國的實際情況受到治療費用、耐受性、依從性等因素影響,患者往往無法堅持完成療程,老年肝硬化患者尤甚。有研究顯示,將EVL術間隔時間延長至2個月,與間隔2周的患者對比,結果顯示間隔2個月的患者靜脈曲張也可消退,復發率低[8]。本研究的老年肝硬化患者均為初次內鏡治療的GOV1型,為初次治療3～6個月后復查,根據內鏡下食管靜脈曲張情況,序貫行EVL或EIS術,后續每6個月至1年復查,若有靜脈曲張復發,再次治療。結果顯示與藥物治療組比較,既可治療、控制急性出血,又可起到預防再次出血的療效,患者的依從性及耐受性也較高。EVL術治療老年肝硬化合并EVB,也被證實安全有效[9,10]。經過內鏡序貫治療后,仍有少數患者于術后1年內再次發生上消化道出血,且多次發生出血威及患者生命。術后短期內再次出血可能的原因有飲食不當、皮圈提前脫落、PHG導致出血等。本研究顯示,再發出血與性別、年齡、病因、脾臟切除史、Child-Pugh分級均無顯著關系。可能是由于樣本量小、選擇患者的局限性所導致。國內一些相關研究示,內鏡治療后再發出血與曲張靜脈數、紅色征、血紅蛋白、白蛋白、腹水、Child-Pugh分級、糖尿病和門靜脈血栓等因素有關[11-14]。因此,術后的隨訪復查及評估,對于預防再次出血非常重要。而對于內鏡治療、藥物治療效果欠佳,仍反復出血的患者,可選擇介入治療或手術治療。

總之,內鏡治療較單純藥物治療有效且安全性佳。對于老年肝硬化合并上消化道出血患者,因根據全身情況、基礎疾病等因素,考慮內鏡治療的療程,間隔時間傾向于適當延長,進行個體化的調整,以提高患者依從性和耐受性,達到預防再發出血的目的。術后對于患者的隨訪復查評估至關重要,對高危因素及時進行干預,可以更好地預防再發出血。

利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。